Caso clínico en inmunizaciones

I. Datos de filiación:
● Nombre y apellidos de niño: Esteban José De Abreu Chávez

● Fecha de nacimiento: 20 de noviembre del 2020

● Edad: 2 años 10 meses

II. Datos de los padres:

● Nombre de la madre: Karla Chávez Isuiza

● Nombre del padre: Randy De Abreu Chávez

● Nivel de instrucción de la madre: Superior técnico

● Nivel de instrucción del padre: Superior técnico

● Edad de la madre: 36 años

● Edad del padre: 35 años

● Número de hijos: 02

III. Antecedentes:

Antecedentes perinatales:

Embarazo: Normal

● Patología durante la gestación: ITU

● Control Prenatal: Si

● Número de controles: 6
 ● N° de embarazo: 1

Parto

● Tipo de parto: Parto por cesaría

● Complicaciones del parto: Ninguno

● Lugar de nacimiento: Clínica San Bartolomé

● Corte tardío del cordón umbilical: <2min

● Contacto piel a piel: Si

● Lactancia precoz: 60 min

Nacimiento

● Edad gestacional: 33 ss.

● Peso al nacer: 3400g

● Talla al nacer: 33 cm

● PC: 34 cm

● Sufrimiento fetal: No

● APGAR: 1´: 9 5´: 9

● Administración de vitamina K: Si

● Hospitalización: No

● Patologías después del nacimiento: Ninguna

Antecedentes patológicos:

● Ninguno.
Antecedentes familiares:

● Ninguno

IV. Factores de riesgo social:

● Cuidador del niño: La madre

● Apoyo de familiares: Si

V. Valoración actual:

Siendo las 08:30 am del día 06/09/2023 acude al consultorio de CRED de la

clínica San Bartolomé, el niño Esteban José de Abreu Chávez de 2 años 10
meses de edad, con fecha de nacimiento 20 /11/2020, en compañía de su
madre.

Examen físico se le observa despierto, activo, cabello bien implantado, ojos

y fosas simétricos, pabellón auricular simétricos y limpios, cuello simétrico,
murmullo vesicular normal, campos pulmonares normal en ambos pulmones,
miembros superiores e inferiores simétricos, uñas de manos y pies limpios,
una leve alergia controlada
control de signos vitales:
FC= 100X’ FR= 35X’ T°= 36,5°C Peso= 13.1 kg Talla = 120 cm PC=
48cm Hb. 10. g/dl
P/E: Normal P/T: Normal T/E: Normal

En evaluación del desarrollo psicomotor según TEPSI, tiene como Dx

Normal.
No existe dificultad para caminar o mantener el equilibrio, no hay presencia
de pie plano.