HISTORIA CLÍNICA 1

 Hospital de Apoyo II Sullana

 Servicio : Emergencia
 Condición : Asegurado por SIS

I. ANAMNESIS

 Tipo : Indirecta
 Fecha de entrevista : 12/06/2019
 Hora : 9:30 am

1. DATOS DE FILIACION

A. DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE:

 Nombres y apellidos : Daniel Alexander Pacherrez Changarate

 Edad : 3 meses
 Sexo : Masculino
 DNI :
 Lugar de nacimiento : Sullana
 Fecha de nacimiento : 23/02/ 2019
Dirección : Cieneguillo la limonera. Carretera Sullana-
Tambogrande
 Fecha y hora de ingreso : 10/06/2019 - 7.00 am
 Forma de ingreso : Emergencia
 Fecha y hora de ingreso a hospitalización: 11/06/2019 -2 pm

B. DATOS DE FILIACIÓN DEL INFORMANTE:

 Nombre : Maria Nancy Changarate Yovera

 Edad : 29 años
 Sexo : femenino
 Parentesco : madre
 Estado civil : casada
 Grado de Instrucción : Secundaria incompleta
 Ocupación : ama de casa
 Religión : católica.
 Calidad de información : Confiable
2. ENFERMEDAD ACTUAL

 Síntomas principales : Retracción subcostal, roncantes, taquipnea,

 Tiempo de enfermedad : 4 días
 Forma de inicio : insidioso
 Curso : progresivo
 Relato cronológico de la enfermedad :

Paciente presente hace 4 días atrás, presentó tos seca que inicia en la madrugada y
se mantiene todo el día con un intervalo de 5 minutos y una duración de 10 segundos
aproximadamente acompañados de rinorrea transparente que aparece en horas de la
tarde no asociado a disnea. Recibe tratamiento en centro de salud privado
Hace 3 días presenta sensación de alza térmica no cuantificada, pecho roncante y tos
aumenta de frecuencia mostrándose irritable permanentemente.
Hace 2 días síntomas empeoran, refiere dificultad para tomar leche; es vista por
medico recomendando ser internado.
Hace 1 día presenta tos más intensa acompañada de vómitos en dos oportunidades
de escasa cantidad evidenciándose restos de leche, al igual que roncantes en tórax.
Hace 6 horas antes de su ingreso niño tiene disnea y es incapaz de lactar, escucha
movilización de secreciones en el pecho y hundimiento de piel en unión
toracoabdominal, por lo que es traído de inmediato a este nosocomio ingresando el día
martes 10 de junio a las 7 am por el servicio de emergencia.

 Funciones biológicas
Patrón de alimentación: Patrón de alimentación con disminución marcada al
inicio de la enfermedad.
Sueño: el día que empezó la enfermedad actual estuvo irritable durante la
noche. Normalmente duerme 16 a 18 horas por día.
Orina: No alterado
Deposiciones: No presente alteraciones durante el periodo de enfermedad,
hace 1 semana presenta heces color verdosas, consistencia liquida
acompañada de moco sin sangre.
Actividad: irritable
Variación ponderal: perdida de 100 mg durante periodo de enfermedad

 Fármacos Utilizados
Paracetamol gotas VO.
MUTOS PLUS Syrup 0.04% + 0.15% (Salbutamol).
APACIL nasal drops, solución 0,9% (Suero salino, gotas nasales).
3. ANTECEDENTES:

A. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

ANTECEDENTES PERINATALES
 Pre – natales:
o Relación cronológica de todos los embarazos: el paciente es
producto de la cuarta gestación de la madre.
o Historia del embarazo:
 Estado de salud de la madre: Buena
 Alimentación materna : Variada
 Fármacos recibidos : Niega
 Preparados hormonales : Niega
 Anticonceptivos : Niega
 Drogas : Niega
 Suplementos : Fierro y calcio.
 Maniobras abortivas : Niega
 Exposición a rayos X : Niega

o Control Pre-natal
 Lugar : Clínica particular- Sullana
 Número de controles : 2 controles el segundo y tercer
mes de gestación.
 Traumatismos : Niega
 Vacunación antitetánica : Una dosis.

 Natales:
o Lugar de nacimiento : Clínica Particular- Sullana
o Personal asistencial : Medico-Obstetriz
o Tipo de parto : Eutócico.
o Duración del parto :
o Edad gestacional : 9 meses
o Coloración al nacer : Rosada, niega palidez
o Tiempo que demoró en llorar: Inmediato
o Peso al nacer : 2100 gr
o Talla al nacer : No refiere
o Maniobras de reanimación y resucitación : No refiere
o Enfermedades o Malformaciones congénitas: Niega
o Problemas asociados al parto: Niega

 Post Natales:
o Lactancia materna exclusiva:
Madre no puede dar de lactar

o Lactancia artificial:
  Desde que nació toma enfamil 2 onzas cada 2 horas

 Crecimiento y Desarrollo:
o Control en el programa CRED:
 Lugar :
o Desarrollo psicomotor:
 Motor:
 Sostiene la cabeza :
 Adaptativa:
 Sigue un objeto en movimiento :
 Coge un Objeto con cada mano:
 Lenguaje:
 Emite sonidos cuando se le habla:
 Personal social:
 Sonrió :
 Miro a los ojos :

 Inmunizaciones:

o Tuberculosis (BCG) =
o Antihepatitis (HvB) =

B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Enfermedades infectocontagiosas : Ninguna

 Enfermedades alérgicas : Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas : Ninguna
 Problemas neurológicos con diagnóstico: Ninguna.
 Hospitalizaciones previas :Ninguna
 Traumatismos : Ninguno
 Intoxicaciones : Ninguna
 Convulsiones : Ninguna.
 Exposiciones : Ninguna
 Malformaciones : Ninguna

C. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Historia Familiar
o Madre, de 29 años de edad, ama de casa, aparentemente sana,
G4P4004
 o Padre, de 39 años de edad, obrero, aparentemente sano, sin
antecedentes de importancia.
o Enfermedades neurológicas, retraso en el crecimiento desarrollo:
Niega
o Hermanos:
3 hermanos de 10, 9 y 7 años, su hermana de 9 años
presenta hace una semana tos y expectoración, actualmente
recibe tratamiento.
No presentan otro antecedente de importancia

o Toxicomanías: Niega
o Niega enfermedades metabólicas y respiratorias ( asma , neumonía,
bronquitis)

 Datos Socioeconómicos y Ambientales:

o Composición y dinámica de la familia: núcleo familia bien
constituido. Ambos padres viven en casa. Paciente vive con sus
padres y sus hermanos
o Ingresos económicos: de 20 a 25 nuevos soles diarios, dicho dinero
proviene del trabajo del padre como obrero.
o Escolaridad de los miembros de la familia: mamá del paciente
(secundaria incompleta), padre del paciente (secundaria completa).
o Gastos en la canasta básica familiar: Aproximadamente 20 soles
diarios.
o Servicios básicos: solo cuentan con luz, no tienen agua ni desague.
o Crianza de animales: Niega
o Vivienda: Paredes de palmas y sin piso
o Ocupación de los padres:
 Madre del paciente, ama de casa.
 Padre del paciente, obrero
 Antecedentes Epidemiológicos:
o Hermana mayor (7 años) previamente enferma (resfriado común),
estuvo en contacto con el niño sin protección alguna.
o Viven con la abuela que cocina con leña.
4. EXAMEN FÍSICO
FECHA: 12/06/2019 HORA: 09:30 a.m.

SIGNOS VITALES
 Temperatura axilar
 Frecuencia Cardiaca
 Pulso
 Frecuencia Respiratoria
 Saturación de O2
oximetría).
: 36.8 °C
: 135 latidos/min.
: 135 Pulsaciones/min.
: 50 respiraciones/min.
: 96% (en hospitalización: después de recibir

SOMATOMETRIA:
 Peso actual : 5 500 gr.
 Talla actual : --- cm
 PC actual : --- cm

ECTOSCOPIA
Lactante, de sexo masculino, despierto, en aparente regular estado general, regular
estado de nutrición y buen estado de hidratación. Taquipneico y con ortopnea. Se le
encuentra en posición de decúbito lateral activo.
Estado de conciencia: paciente despierto.

PIEL Y ANEXOS
 Piel : elasticidad conservada, turgencia conservada, de color trigueño.
 Cabello : corto, lacio, de color negro, en cantidad regular y de buena
implantación.
 Uñas :
 Manos : convexas, limpias, tiempo de llenado capilar menor de 2
seg.
 Pies : convexas, limpias, tiempo de llenado capilar menor de 2
seg.
 Tejido celular subcutáneo: en regular cantidad y distribuido
adecuadamente.

GANGLIOS LINFÁTICOS:
CABEZA
 Cráneo: Normocéfalo.
o Fotanela anterior: 2 x 3 cm
o Contanela posterior: 0.5 x 1 cm
  Cara:
 Cara : simétrica, cejas simétricas de color marron.
 Boca : simétrica, movimientos conservados.
 Labios : de color rosado.
 Lengua : movilidad conservada, coloración rosada.
 Paladar : normal.
 Orofaringe :
 Párpados : simétricos, abertura palpebral conservada.

 Globos Oculares:
 Conjuntivas : palpebral, de color rosado y bulbar
transparente.
 Pupila : isocóricas, reactivas, reflejo oculares
normales.
 Córnea : transparente.
 Iris : color negro

 Nariz: Simétrica, tabique nasal presente y central. Presenta aleteo

nasal y no presenta de secreciones.

 Oídos: pabellones auriculares simétricos. Sin presencia de lesiones.

CUELLO

 Inspección : simétrico, normal.

 Palpación : tráquea central, pulso carotideo de adecuada intensidad.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección : tórax simétrico, respiración de 50 resp/min. con
presencia de tiraje sub-costal, ortopnea.
 Palpación : vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares (al evaluar el llanto)
 Percusión : timpanismo en ambos campos pulmonares.
 Auscultación : sibilantes en expiración y subcrepitantes en
ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección : No se observó choque de punta.
 Palpación : No se palpó choque de punta. Pulso radial e inguinal de
intensidad adecuada.
 Percusión : Submatidez cardiaca en región precordial.
 Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, de
intensidad moderada (Frecuencia cardiaca: 135 lat. /min).
ABDOMEN
 Inspección : Abdomen ligeramente distendido. Ombligo sin
presencia de eritema ni secreciones.
 Auscultación : Presencia de ruidos hidroaéreos de intensidad y
frecuencia conservada.
 Palpación : abdomen resistente a la palpación, poco depresible. Se
palpa borde inferior hepático, de consistencia blanda y superficie lisa,
a cm aprox. del reborde costal derecho.
 Percusión : Matidez hepática, con altura hepática aproximadamente
de cm.

GENITO-URINARIO
 Puño percusión lumbar : no se realizó examen.
 Puntos reno-ureterales : se realizó examen.
 Genitales externos : con características de acuerdo al
sexo femenino. sin lesiones, secreciones ni tumoraciones.

SISTEMA LOCOMOTOR

Extremidades:
 Inspección : MMII y MMSS normales
 Palpación : tono muscular conservado
 Fuerza Muscular : conservada

Columna vertebral
 Inspección : central, sin alteraciones.
 Palpación : apófisis espinosas centrales.


SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia
 Nivel de Conciencia : estado de vigilia.
 Contenido : no evaluado.

Función Motora
 Reflejos arcaicos:
 Moro: presente.
 Presión palmar (Grasping): presente en ambos miembros
 Reflejo de sección: presente (al observar lactancia materna).
 Signo de Babinski: presente.
 Sensibilidad
 Sensibilidad superficial : conservada (al observar la reacción al
examinador durante el examen físico)
 Sensibilidad profunda : conservada (al observar la reacción
al examinador durante el examen físico).

EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES:

 I Par, Olfatorio : no evaluado.
 II Par, Óptico : no evaluado.
 III, IV y VI Par:
o Párpados : posición simétrica.
o Reflejo fotomotor : presente.
o Reflejo consensual : presente.
o Acomodación : no evaluado.
 VII Par:
o Gestos y muecas : presentes
 VIII Par:
o Equilibrio : no evaluado.
 IX y X Par:
o Deglución : conservada.
 XI Par:
o Movimientos de cabeza presentes.
 XII Par:
o Lengua: central, de tamaño conservado, movilidad conservada.

DATOS BÁSICOS:
 Datos generales:
o Lactante de 3 meses.
o Sexo: masculino.
o Procedencia: Sullana.
o Tiempo de enfermedad: 4 días.
o Síntomas principales: disnea, retracción subcostal y roncantes.

 Síntomas:
1. Disnea.
2. Retracciones subcostales.
3. Pecho roncante.
4. Tos seca predominio nocturno (que después se generaliza).
5. Vómitos después de tos.
6. Rinorrea transparente.
7. Sensación de alza térmica no cuantificada.
8. Dificultad para lactar.
9. Movilización de secreciones.
 10. Heces: verdosas, líquidas con moco.

 Signos:
a. Taquípnea (FR: 50 X´).
b. Ortopnea
c. Tiraje subcostal.
d. Sibilantes en expiración
e. Subcrepitantes en ambos campos pulmonares.
f. Frecuencia Cardíaca: 135x´.

 Antecedentes:
o Hermana previamente enferma (resfriado común).
o Abuela que cocina con leña.

LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD:

 Síndrome Obstructivo Bronquial Agudo (1, 2, 3, 4, a, b, c, d).
 Síndrome de dificultad respiratoria (1, 2, 4, 5, 9, a, b, c, f).
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
BRONQUIOLITIS: Sustentamos que es Bronquiolitis, puesto que empezó como un
cuadro catarral (tos y rinorrea), el antecedente de exposición de alguna persona con
resfriado común y posteriormente se han añadido signos de dificultad respiratoria, que
nos llevan a pensar en la segunda fase del cuadro. Además, el niño cumple con factores
de riesgo como bajo peso al nacer, sexo masculino, menor de 6 meses, destete
prematuro, bajo nivel de instrucción de padres, ambiente alergénico, exposición al
humo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
a. Asma Bronquial.
b. Bronquitis.
c. Cuerpo extraño.
d. Displasia broncopulmonar.
e. Fibrosis Quística (síntomas pulmonares).
PLAN DIAGNÓSTICO:
a. Radiografía de Tórax.
b. Hemograma.
c. Proteína C Reactiva.
PLAN TERAPÉUTICO.
1. Se hospitalización.
2. Lactancia Materna Artificial.
3. Control de Funciones Vitales.
4. Monitorización con Score de Bierman y Pierson-Tal ó Wood-Downes, cada 4
horas.
5. Oximetría de pulso cada 4 horas
6. Nebulización con Salbutamol y suero fisiológico.
7. Antibiótico: macrólido (con efecto inmunomodulador).
8. Solicitar Radiografía de Tórax.
HOJA DE MEDICAMENTOS:
1) Nebulización con 0,12 ml Salbutamol (3 gotas) + 3, 88 ml Suero Fisiológico,
cada 6 horas.
2) Azitromicina 50 mg/24 horas.