HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA DATOS

DE FILIACIÓN:
Fecha: 4/067/2022

• Nombre: Steven Alejandro Ramírez Cornejo

• Edad: 6 años y 8 meses Sexo: Masculino
• Fecha de nacimiento: 7/11/2016
• Lugar de nacimiento: Guayaquil
• Dirección domiciliaria: Ciudadela Valle alto vía a la costa
• Informante: Madre
• Edad: 40 años
• Religión: católica

PADECIMIENTO ACTUAL
- Control de paciente sano

Diagnósticos previos: ninguno

Estudios previos: ninguno

Terapéutica previa: ninguno

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre: Ruth Rebeca Cornejo Peñafiel

¿Vive?: Si Edad: 40 años Escolaridad: Bachiller
Ocupación: ama de casa
Gesta: 4 Partos: 4 Abortos: 0
Cesáreas: ninguno Toxicomanías: no Especifique: --
Transfusiones: si ( ) no ( x ) Tatuajes: si ( ) no ( x ) Acupuntura: si ( ) no ( x )
Especifique estado de salud: buen estado de salud

Padre: Carlos Alberto Ramírez Bustamante

¿Vive?: Si Edad: 50 años Escolaridad: Universitaria
Ocupación: Ingeniero eléctrico
Especifique estado de salud: buen estado de salud

Hermanos: 3 Vivos: 3 Muertos: 0

Edades: 50 y 56 años Sanos: 2 Enfermos: ninguno
Especifique: ---
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo número: 4 Normal: si

Gestación: 39 Semanas
Incremento ponderal materno en el embarazo: 5 kg
Parto eutócico: si
Anestesia: no
Ruptura prematura de membranas: no
Peso: 3400 gr talla: 49 cm P.C.: 34 cm APGAR: 1¨ 8/ 5¨ 9 semanas de
gestación: 39 apnea neonatal: no ictericia: no hemorragia: no
convulsiones: no

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Menarca: 12 años Fum: 12/06/18 Ciclo: 3 días Dismenorrea: no

Método de control: ninguno G: 5 P: 4 A: 0 C: 0

ALIMENTACIÓN:

Pecho materno: si Duración: 24 Meses

Ablactación: 6 meses Destete: 24 Meses
Alimentación actual: Carne: si Leche: si Frutas: si Cereales: si Legumbres: si
Escolaridad: primero de básica

INMUNIZACIONES:
MENOR DE 1 AÑO

BCG 1 día / 1ª/ 17/03/19

HEPATITIS B 1 día / 1ª/ 17/03/19

ROTAVIRUS 2 meses / 1ª/ 17/05/19

4 meses / 2ª/ 18/07/19

DTP-HB-Hib 2 meses / 1ª/ 17/05/19

 4 meses / 2ª/ 18/07/19
6 meses / 3ª/ 18/09/19

OPV 2 meses / 1ª/ 17/05/19

4 meses / 2ª/ 18/07/19
6 meses / 3ª/ 18/09/19

NEUMOCOCO 2 meses / 1ª/ 18/06/19

CONJUGADA 4 meses / 2ª/ 18/07/19
6 meses / 3ª/ 18/09/19

NIÑOS DE 12 A 23 MESES

SRP 12 meses / 1ª/ 29/05/20

VARICELA 15 meses / 1ª/ 29/06/20

FIEBRE AMARILLA 15 meses / 1ª/ 29/05/20

OPV 18 meses / 4ª/ 22/09/20

DTP 18 meses / 4ª/ 22/09/20

OTRAS VACUNAS

INFLUENZA 9 meses / 1ª/ 17/12/19

10 meses / 2ª/ 17/01/20
SRP 1 a 8 m / 2ª/ 30/11/20

CAMPAÑAS DE VACUNACIÓN

INFLUENZA 12 a 23 meses / 1ª/ 03/03/21

DESARROLLO PSICOMOTOR

Siguió objetos: 6 meses Sostuvo la cabeza: 4 meses y medio

Se sentó solo: 5 meses Primeras palabras: mamá y papá
Primeras frases: 1 año y medio Escolaridad actual: primero de básica
Caminó: 1 año 6 meses
Control de esfínter: vesical 1 año y medio anal 1 año y medio
Alteraciones de lenguaje: no
Datos anormales en el desarrollo: ninguno
 HABITACIÓN E HIGIENE

Agua intradomiciliaria: si Baño familiar: si Comunal: no

Convivencia con animales: no
Núm. de cuartos en la casa: 3
Núm. de personas que duermen en la casa: 4 personas
El cuidado del niño está a cargo de: madre: ( x ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( ) Cemento: ( x ) Tierra: ( )
Refrigerador: si Teléfono: si Automóvil: no
Exposición a sustancias tóxicas: no

PATOLÓGICOS

INFECCIONES: NO ALÉRGICOS: NO
TRAUMATICOS: NO TRANSFUCIONES: NO
QUIRÚRGICOS: NO HOSPITALIZACIÓN: NO
ACUPUNTURA O TATUAJE: NO

EXAMEN FISICO

PESO: 19,6 kg TALLA: 110 CM P. CEFALICO: 50 CM INDICE DE MASA

CORPORAL: 16.1 KG/M2 TENSION ARTERIAL: 100/60 mmHg
CARDIACA: 115 LPM F. RESPIRATORIA: 34 rpm TEMPERATURA: 36°C

INSPECCION GENERAL

PIEL Y FANERAS: paciente no presenta erupciones o hemangiomas en su

piel, color de piel normal.
CABEZA: paciente presenta cabello de color negro, cráneo normocéfalico,
sin lesiones ni defectos de cuero cabelludo.
OJOS: bien implantados, conjuntivas sin presencia de ictericia o cuerpos
extraños.
OIDOS: simétricos, indoloros a la palpación.
NARIZ: no se observa desviación del tabique, indoloro a la palpación,
permeables ambas narinas.
BOCA: labios simétricos, sin presencia de lesiones.
CUELLO: no se palpan adenopatías, no presenta lesiones.
TORAX: simétrico, sin lesiones o cicatrices, a la palpación muestra una
expansión respiratoria normal.
ABDOMEN: no presenta dolor a la palpación.
 GENITALES: normal
EXTREMIDADES: simétricas, masa muscular en estado normal.

APARATO RESPIRATORIO
No presenta alteración de la frecuencia respiratoria.
No presenta taquipnea
No presenta polipnea
No presenta bradipnea
No presenta manifestaciones de mayor trabajo respiratorio.
No presenta roncus ni sibilantes
No presenta disfonía, estridor, tiraje supraesternal y supraclavicular
No presenta alteración del ritmo de la respiración.
No presenta respiración de Cheyne Stokes.
No presenta respiración de Kussmaul.
No presenta respiración de biot.

Imagen de evidencia
Bibliografía

1. Seguir, M. (s/f). Historia clinica 2017 v3.0. Slideshare.net. Recuperado el 12 de

junio de 2022, de https://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/historia-
clinicahttps://es.slideshare.net/MAHINOJOSA45/historia-clinica-2017-
v302017-v30