I.

- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre del accidentado: Rut

Cargo: Horario de trabajo:

Antigüedad en el cargo Sección:

Cantidad de temporadas: Área:
Nombre supervisor: Nombre Jefatura:

II.- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Fecha de ocurrencia: Hora del evento:

Fecha de aviso a jefatura: Hora de aviso:
Fecha de ingreso a mutual: Medio de
Traslado:
Lugar preciso del accidente: Referencia:
Tipo de accidente:
Agente (provoca la lesión)
Parte lesionada:
Lesión:

III.- CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL EVENTO o ACCIDENTE

(Descripción de los Hechos)
Actividad realizada justo antes del accidente (Fuente).

Descripción de los hechos.

Fuentes de información (Indicar las que aportaron a la recolección de información)

Declaración de puño Declaració Nombre
y letra del n de testigo:
trabajador testigos Rut: Cargo
(adjuntar) (adjuntar) :

IV.- ANÁLISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS: Son las causas que a primera vista originaron el accidente.
Corresponden a los actos inseguros (acto subestándar) o condiciones inseguras (condición
subestándar).
Señalar la causa Acción insegura. Condición insegura.
inmediata
determinada
según el
Estándar de
Investigación

CAUSAS BASICAS: son la raíz que da origen a las causas inmediatas como los actos o las
condiciones inseguras, dando origen de los accidentes. Generalmente se atribuyen a factores
personales o factores organizacionales del trabajo.
Señalar la causa Factor personal Factor del trabajo
Básica
determinada
según el
Estándar de
Investigación

MÉTODO DE LOS 5 ¿POR QUÉ?

1

V.- ANALISIS CAUSAL DETERMINADO POR MIEMBROS DEL CPHS.

Investigado
RUT:
por:
Cargo en la
Firma:
empresa:

Representación en el Comité Paritario: Presidente

CAUSAS INMEDIATAS: Son las causas que a primera vista originaron el accidente.
Corresponden a los actos inseguros (acto subestándar) o condiciones inseguras (condición
subestándar).
Señalar la causa Acción insegura. Condición insegura.
inmediata determinada
según el Estándar de
Investigación

CAUSAS BASICAS: son la raíz que da origen a las causas inmediatas como los actos o las
condiciones inseguras, dando origen de los accidentes. Generalmente se atribuyen a factores
personales o factores organizacionales del trabajo.
Señalar la causa Factor personal Factor del trabajo
Básica determinada
según el Estándar de
Investigación

V.- MEDIDAS CORRECTIVAS

Acciones para evitar repetir eventos similares:
Responsable acciones
correctivas:
Fecha inicio de implementación:
Fecha control de las medidas:
Encargado de Seguimiento:

VI.- ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha realización de investigación

Investigado por: RUT
Cargo en la empresa:
Firma del Revisado por:
investigador: