INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

1.- Antecedentes de la Empresa

Razón Social : Fundación Educacional Colegio Hispano Villa Alemana
RUT : 65.155.709-7
Representante : José Valdivieso Rebolledo Cargo:
Legal
Teléfono :

2.- Antecedentes del Trabajador

Nombre :

RUT :
Fecha de Nacimiento :
Cargo : Experiencia: años
Turno de trabajo :
Declaración : Si No

3- Lugar de Trabajo
Interno Externo
Área : Equipo:

4.- Datos del Incidente

Tipo de Incidente CTP STP Emergencia Casi accidente
Fecha : Hora:
Atención inmediata entregada:
Requiere derivación a Mutualidad Si No
Tipo de Contacto:
Parte del cuerpo afectada

5.-Descripción del Incidente

Declaración de Testigos: Si No
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Registro Fotográfico del Incidente

5.- Investigación de Causas

Negligencia inexcusable SI: NO:

6.- Plan de Acción

Acción Responsable Plazo

7.- Eficacia Plan de Acción

Seguimiento de Acciones Responsable Plazo Estado
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7.1.- Cierre
Fecha Cierre : Responsable
y Firma

Evidencia de Cierre u observación

Informe Cerrado Eficazmente Si No

Nota 1: Se debe entregar una copia de la investigación al Asesor en Prevención de Riesgos, para su
almacenamiento y mantenimiento.

Nota 2: Recuerde realizar la comunicación de los resultados de la investigación de incidente a

través de lo descrito en el Diagrama de Comunicación.
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Anexo 1. Declaración del Trabajador

Nombre del Trabajador :

RUT :
Cargo :
Experiencia :

Declaración del trabajador

Firma del Trabajador

Anexo 2. Declaración de testigos

Nombre testigo :
RUT :
Cargo :
Experiencia :

Declaración testigo

Firma Testigo