PLANILLA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Apellido: Nombres: Sexo: M F
Sector de trabajo: Puesto de trabajo : Antigüedad en el puesto :
Turno Habitual Rotativo Si No Horario Habitual De Hasta
Realizaba horas extras al momento del accidente?: SI NO
Tareas habituales:
Tareas que realizaba al momento del accidente:
Sabía como hacerlo bien?: Podría hacerlo bien?:

DATOS DEL LUGAR DONDE HA OCURRIDO EL ACCIDENTE:

Lugar del Accidente (Calle, Nº, Piso, Dpto.): Ciudad: Provincia:
Razón Social:
Tipo: Lugar de trabajo Tránsito In itínere
Otros datos del lugar y centro de trabajo donde ha ocurrido el accidente:

DATOS DEL ACCIDENTE:

Fecha: Hora:
Testigos del accidente
Apellido: Nombres:
DNI/ CUIL: Cargo: Fecha de la entrevista:
Apellido: Nombres:
DNI/ CUIL: Cargo: Fecha de la entrevista:
Descripción del accidente (Cómo ocurrió, que se estaba haciendo, elementos intervinientes -pesos,
herramientas, equipos- personas involucradas):

Cómo se realiza habitualmente el trabajo (Si correspondiera):

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RESUMEN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

Nº de MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR FECHA

CAUSA DE EJECUCION DE VERIFICACION

SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

MEDIDA CORRECTIVA FECHA
Primera Verificación Cumplimiento Incumplimiento

POSIBILIDAD DE REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Frecuente Ocasional Raro

CODIFICACION DE LOS DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Ver anexo 1)

Forma de Agente Causante Naturaleza de la Zona del Cuerpo
Accidente Lesión Afectada

OBSERVACIONES / OTROS DATOS DEL INFORME

RESPONSABLES DE LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE INFORME (Fecha, firma y aclaración)

Supervisor /Responsable del sector:
Responsable Seguridad e Higiene:

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