FACULTAD DE MEDICINA

Convenio universidad de los andes / Fundación Santa fe de Bogotá

Modelo para La Elaboración de la Historia Clínica General

1. IDENTIFICACIÓN: FECHA:

NOMBRE SEXO: M F
FECHA DE NACIMIENTO EDAD PROCEDENTE
LUGAR DE NACIMIENTO (CIUDAD, PAIS)
IDENTIFICACIÓN (RC, TI, CC, CE, PA)
DIRECCION (Barrio, localidad) TELEFONO
CON QUIEN VIVE:
PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE:
NOMBRE PADRES
RELIGIÓN:
ESCOLARIDAD: OCUPACION:
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: EPS ARS ARP SOAT PARTICULAR NINGUNO
NOMBRE DE LA EMPRESA DE SALUD A LA PERTENECE
¿Quién lo remite a la consulta?

2. DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL PACIENTE POR LOS CUALES CONSULTA:

MOTIVO DE
CONSULTA
ENFERMEDAD
ACTUAL

3. A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos

Quirúrgicos

Hospitalarios

Traumáticos

Farmacológicos /
Uso de terapias
alternativas

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Transfusionales

Alérgicos

Exposición Ambiental

Inmunizaciones

Ginecológicos y Obstétricos

3B. HÁBITOS:
Consumo de sustancias

Alimentación

Sexualidad

Ejercicio

Sueño

Higiene oral

3C. ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES:

Enfermedades con factor
hereditario en la familia
Antecedentes sociales

4. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Sistema Nervioso

Órganos de los sentidos

(ojos, oídos nariz y
garganta)
Cardiovascular

Respiratorio

Gastrointestinal

Genitourinario

Endocrinológico

Hematológico

Osteomusculoarticular

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Piel y faneras

Esfera mental

Otros síntomas

Examen Físico:
(Ver instructivo para elaboración de la Historia Clínica)

1. INSPECCION GENERAL:
Estado General
Apariencia de estar
Aguda o crónicamente
enfermo
Cambios en la
coloración de la piel
Estado nutricional
Hidratación:
Nivel de Conciencia
Presencia de signos
de dificultad
respiratoria
2. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso
Talla
Índice de Masa Corporal
Perímetro Abdominal
3. SIGNOS VITALES
Tensión Arterial ______________ PAM: __________ PRESION DE PULSO________
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia
respiratoria
SpO2
Temperatura
Presencia o no de
dolor
4. DESCRIPCIÓN DEL EXAMEN FISICO:
PIEL Y ANEXOS

CABEZA:
(Cráneo y Cara)
Ojos:
Fondo de Ojo:
Oídos:
Otoscopia
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Nariz

Boca y faringe

CUELLO:

GANGLIOS
LINFATICOS

TORAX

CORAZON

PULMONES

ABDOMEN

TACTO RECTAL:

ORGANOS GENITALES

EXTREMIDADES:
(OSTEOMUSCULAR)
EXAMEN
NEUROLOGICO

PARACLINICOS:

Hematología

Química Sanguínea

Pruebas especiales

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Otras imágenes

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DIAGNOSTICOS
1. Sindromáticos:

2. Clínico:

3. Etiológico

4. Anatómico:

ANALISIS:

PLAN DE TRATAMIENTO:
planes diagnósticos

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planes terapéuticos

planes educativos

plan de seguimiento

Nombre del Medico (o estudiante)

Firma: código:

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