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FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA GENERAL

HORA DE ELABORACIÓN:
FECHA DE ELABORACIÓN:

DATOS PERSONALES

No. IDENTIFICACIÓN: Tipo de

CC TI X RC CE
Documento

1er Apellido 2º Apellido Nombres

Sexo M X F

ESTADO X
FECHA DE NACIMIENTO EDAD
CIVIL
DIA MES AÑO A M D S V C UL

DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:

CIUDAD DIRECCIÓN BARRIO TELÉFONO

NOMBRE DE LA
TIPO DE VINCULACIÓN OCUPACIÓN DEL PACIENTE
ASEGURADORA

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE TELÉFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

PARENTESCO DEL RESPONSABLE TELEFONO DEL RESPONSABLE

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS (RECUERDE QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU

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DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES

PERSONALES:

FAMILIARES:

QUIRÚRGICOS:

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PATOLÓGICOS:

FARMACOLÓGICOS:

GINECOLÓGICOS:

BIOPSICOSOCIALES:

REVISIÓN POR SISTEMAS:

CARDIOPULMONAR:

TEGUMENTARIO:

OSTEOMUSCULAR:

NEUROÓGICO:

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EXAMEN FISICO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
RETRASO EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR

IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE

ORIGEN HALLAZGO
(Marque con X)
● PACIENTE SANO
● ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN
● ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
● ACCIDENTE DE TRABAJO
● ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Nota:
Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el protocolo
que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera más apropiada.
CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

FIRMA Y REGISTRO MÉDICO

PRONÓSTICO:

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HOJA DE EVOLUCIÓN
DOCUMENTO NÚMERO:

1er Apellido 2º Apellido Nombres

FECHA HORA ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO NOMBRE Y NOMBRE Y FIRMA

FIRMA DEL DEL PACIENTE
PROFESIONAL

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