HISTORIA CLÍNICA

TERAMED SAS-IPS

VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE Y APELLIDOS: CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA TIPO IDENTIFICACIÓN: CC IDENTIFICACION:20671710

FECHA: 8/11/2023 EDAD: 74 GENERO: FEMENINO RH: FECHA NACIMIENTO: 20/12/1948

NACIONALIDAD: NO DECLARA DIRECCIÓN: CL 189 B IS 3 A 19 MUNICIPIO: BOGOTA D.C.

OCUPACION: ESTADO CIVIL: NO DECLARA EPS: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S REGIMEN: SUBSIDIADO

TELÉFONO: 3127713128 NOMBRE ACOMPAÑANTE:

TELÉFONO ACOMPAÑANTE: PARENTESCO:

MOTIVO DE CONSULTA
VISITA MEDICA DOMICILIARIA

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 74 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE: 1. SECUELAS DE ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR 2.
ENFERMEDAD DE PARKINSON 3. HIPERTENSION ARTERIAL 4. HIPERCOLESTEROLEMIA 5. CA DE
COLON MANEJADO CON
QUIMIOTERAPIA. SE VALORA PACIENTE QUIEN SE ENCUNTRA AL MOMENTO ACOMPAÑADA DE
ESPOSO, EN ACEPTABLES
CONDICIONES GENERALES, CON ESTABILIDAD CLINICA, AFEBRIL,
TOLERANDO VIA ORAL
SIN ATORAMIENTOS, NO NAUSEAS NO VOMITOS, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS SIN
CAMBIOS MACROSCOPICOS,
NIEGAN ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO, TRANQUILA, BUEN PATRON DEL SUEÑO.

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE PARKINSON

ANTECEDENTES MEDICOS: 1. SECUELAS DE ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR 2. ENFERMEDAD DE
PARKINSON 3. HIPERTENSION ARTERIAL 4.
HIPERCOLESTEROLEMIA 5. CA DE COLON
MANEJADO CON QUIMIOTERAPIA

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: CESAREA

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: LEVODOPA CARBIDOPA, PRAMIPEXOL,

ATORVASTATINA, ASA, LOSARTAN

ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS: NO REFIERE

ANTECEDENTES OCUPACIONALES: COCINO CON LEÑA 15 AÑOS

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS: G5C3A2

ANTECEDENTES PEDIÁTRICOS: NO REFIERE

OTROS ANTECEDENTES: NO REFIERE

HÁBITOS TÓXICOS
TABACO: NO ALCOHOL: NO SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: NO

PATOLOGÍAS
DIABETES: NO HIPERTENSION ARTERIAL: SI TUBERCULOSIS: NO ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR: SI

GEMELAR: NO PREDIABETES: NO ENFERMEDAD RENAL: NO FLEBITIS: NO

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION 20671710 FECHA ATENCION- 8/11/2023 +

 HISTORIA CLÍNICA
TERAMED SAS-IPS

VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

NOMBRE Y APELLIDOS: CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA TIPO IDENTIFICACIÓN: CC IDENTIFICACION:20671710

FECHA: 8/11/2023 EDAD: 74 GENERO: FEMENINO RH: FECHA NACIMIENTO: 20/12/1948

NACIONALIDAD: NO DECLARA DIRECCIÓN: CL 189 B IS 3 A 19 MUNICIPIO: BOGOTA D.C.

OCUPACION: ESTADO CIVIL: NO DECLARA EPS: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S REGIMEN: SUBSIDIADO

REVISIÓN POR SISTEMA

ORGANO DE LOS SENTIDOS: NIEGA

SISTEMA CARDIOPULMONAR: NIEGA

SISTEMA DIGESTIVO: NIEGA

SISTEMA DERMATOLÓGICO: NIEGA

SISTEMA OSTEOARTICULAR: NIEGA

SISTEMA NEUROLOGICO: NIEGA

SISTEMA PSIQUIÁTRICO: NIEGA

SISTEMA GENITOURINARIO: NIEGA

SISTEMA GINECOLOGICO: NIEGA

SISTEMA OBSTÉTRICO: NIEGA

SIGNOS VITALES
FRECUENCIA FRECUENCIA TENSION TEMPERATURA: 36,00 SATURACION: 90,00 % DESCRIPCION:
CARDIACA: 73 RESPIRATORIA: 16 ARTERIAL: 116/70

TALLA: 0 PESO: 0,00 IMC: 0,00 CLASIFICACIÓN GRADO DE OBESIDAD: NO APLICA

SEGÚN IMC: BAJO
PESO

DIAGNÓSTICOS
1. CÓDIGO CIE 10: I694 Secuelas de accidente vascular 2. CÓDIGO CIE 10: I10X Hipertension esencial (primaria)
encefalico, no especificado como hemorragico o isquemico

3. CÓDIGO CIE 10: E780 Hipercolesterolemia pura 4. CÓDIGO CIE 10: Z850 Historia personal de tumor maligno de
organos digestivos

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION - 20671710 - FECHA ATENCION - 8/11/2023

 HISTORIA CLÍNICA
TERAMED SAS-IPS

VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

EXAMEN FÍSICO
CABEZA /CUELLO NORMOCEFALO, ISOCORIA NORMOREACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE NO CONGESTIVA,
CUELLO MOVIL, NO DOLOROSO A LA MOVILIZACION, SIN
MASAS NI ADENOPATIAS PALPABLES

CARDIOPULMONAR TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIADOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS

ABDOMEN TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIADOS RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS

GENITOURINARIOS NO EXPLORADO

EXTREMIDADES SIMETRICAS, RIGIDEZ A LA MOVILIAZACION, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES CONSERVADOS, LLENADO

CAPILAR ADECUADO

NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADA, FUERZA DISMINUIDA EN MIEMBROS, TEMBLOR EN MIEMBRO SUPERIOR IZQ,
SECUELAS DE HEMIPARESIA DERECHA

PIEL SIN LESIONES

EXÁMENES NO NUEVOS QUE REPORTAR

COMPLEMENTARIOS

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS NO NUEVOS QUE REPORTAR

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION - 20671710 - FECHA ATENCION - 8/11/2023

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TERAMED SAS-IPS

VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

NOMBRE Y APELLIDOS: CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA TIPO IDENTIFICACIÓN: CC IDENTIFICACION:20671710

FECHA: 8/11/2023 EDAD: 74 GENERO: FEMENINO RH: FECHA NACIMIENTO: 20/12/1948

NACIONALIDAD: NO DECLARA DIRECCIÓN: CL 189 B IS 3 A 19 MUNICIPIO: BOGOTA D.C.

OCUPACION: ESTADO CIVIL: NO DECLARA EPS: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S REGIMEN: SUBSIDIADO

PLAN TERAPEUTICO
1.VISISTA MEDICA DOMICILIARIA MENSUAL. 2.TERAPIA FISICA 10 POR MES: MANTENER ARCOS DE
MOVIMIENTO Y
DISMINUIR RIGIDEZ EN MIEMBROS, PACIENTE CON HEMIPARESIA DERECHA COMO SECUELA DE
ACV

ANÁLISIS
SE VALORA PACIENTE FEMENINA DE 74 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE: 1. SECUELAS DE
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR 2. ENFERMEDAD DE PARKINSON 3. HIPERTENSION ARTERIAL 4.
HIPERCOLESTEROLEMIA 5. CA DE COLON
MANEJADO CON QUIMIOTERAPIA. BARTHEL DE 30 100 AL MOMENTO ACOMPAÑADA DE ESPOSO,
PACIENTE EN EL MOMENTO EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES,
DESPIERTA, ALERTA,
HIDRATADA, AFEBRIL, TEMBLOR EN MIEMBRO SUPERIOR IZQ, SECUELAS DE HEMIPARESIA
DERECHA, DOLOR EN MIEMBROS EN ESPECIAL EN RODILLAS
YA CON MANEJO INSTAURADO.. PACIENTE CON ESTABILIDAD CLINICA POR LO
QUE SE BENEFICIA DE
CONTIUAR CON MANEJO INSTAURADO. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA
ACUDIR AL SERVICIO DE
URGENCIAS COMO SON DIFICULTAD PARA RESPIRAR, CIANOSIS PERIBUCAL,SANGRADO POR
CUALQUIER PARTE DEL CUERPO,
PERDIDA DE CONCIENCIA

ESCALAS
ESCALA CAÍDA TEST GLASGOW ESCALA BARTHEL ESCALA KARNOFSKY
RIESGO ALTO 15\15 GRAVE 30/100 50

ESCALA BRADEN ESCALA NORTON ESCALA ZARIT

BAJO MINIMO O NO RIESGO

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION 20671710 - FECHA ATENCION - 8/11/2023

 FÓRMULAS MÉDICAS
TERAMED SAS-IPS

VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

NOMBRE Y APELLIDOS: CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA TIPO IDENTIFICACIÓN: CC IDENTIFICACION:20671710

FECHA: 8/11/2023 EDAD: 74 GENERO: FEMENINO RH: FECHA NACIMIENTO: 20/12/1948

NACIONALIDAD: NO DECLARA DIRECCIÓN: CL 189 B IS 3 A 19 MUNICIPIO: BOGOTA D.C.

OCUPACION: ESTADO CIVIL: NO DECLARA EPS: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S REGIMEN: SUBSIDIADO

FÓRMULAS MÉDICAS
TIPO DESCRIPCIÓN: CANTIDAD:

TERAPIA FISICA: SI MANTENER ARCOS DE 10

MOVIMIENTO Y
DISMINUIR RIGIDEZ EN MIEMBROS, PACIENTE CON
HEMIPARESIA DERECHA COMO SECUELA DE
ACV

TERAPIA OCUPACIONAL: NO

TERAPIA DE LENGUAJE: NO

TERAPIA RESPIRATORIA: NO

TERAPIA RESPIRATORIA CON SUCCIÓN: NO

ENFERMERIA: NO

CUIDADOR: NO

CURACIONES: NO

PROCEDIMIENTOS:NO

CONSULTA MEDICA: SI VALORACION MEDICO GENERAL 1

CONSULTA NUTRICION:NO

MEDICO GENERAL: JOSE JOAQUIN DE LA CRUZ DE LA CRUZ

CEDULA: 1.081.831.885
REGISTRO: 1081831885
_________________________________________________

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION 20671710 - FECHA ATENCION - 8/11/2023

 FÓRMULAS MÉDICAS
TERAMED SAS-IPS

VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

NOMBRE Y APELLIDOS: CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA TIPO IDENTIFICACIÓN: CC IDENTIFICACION:20671710

FECHA: 8/11/2023 EDAD: 74 GENERO: FEMENINO RH: FECHA NACIMIENTO: 20/12/1948

NACIONALIDAD: NO DECLARA DIRECCIÓN: CL 189 B IS 3 A 19 MUNICIPIO: BOGOTA D.C.

OCUPACION: ESTADO CIVIL: NO DECLARA EPS: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S REGIMEN: SUBSIDIADO

FÓRMULA DE MEDICAMENTOS
TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES
MEDICAMENTO LOSARTAN TABLETA 50 MG 31 60 1 TAB CADA 12H

TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES

MEDICAMENTO PRAMIPEXOL MONOHIDRATO EQ. A 31 30 1 10 AM
PRAMIPEXOL BASE LIBRE 0,26MG
TABLETA DE LIBERACION SOSTENIDA
0.375 MG
TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES
MEDICAMENTO ATORVASTATINA TABLETA 40 MG 31 30 1 TAB CADA 24 H

TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES

MEDICAMENTO ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG 31 30 1 TAB CADA 24 H
TABLETA

TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES

MEDICAMENTO LEVODOPA + CARBIDOPA 100 MG + 25 31 120 8 AM, 11 AM, 3 PM, 7 PM
MG TABLETA

TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES

MEDICAMENTO FUROSEMIDA 40 MG TABLETA 31 15 1 TAB INTERDIARIA

TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES

MEDICAMENTO AMLODIPINO TABLETA CON O SIN 31 30 1 TAB CADA 24H
RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA
LIBERACION DEL FARMACO 5 MG
TIPO DESCRIPCIÓN DÍAS TRATAMIENTO CANTIDAD INDICACIONES
MEDICAMENTO HIDROCODONA 31 60 1 TAB CADA 12 H
BITARTRATO/ACETAMINOFEN TABLETA
5+325 MG

MEDICO GENERAL:JOSE JOAQUIN DE LA CRUZ DE LA CRUZ

CEDULA: 1.081.831.885
REGISTRO: 1081831885
_________________________________________________

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION 20671710 - FECHA ATENCION - 8/11/2023

 FÓRMULAS MÉDICAS
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VERSIÓN V1.0 VALIDEZ: 2023

CÓDIGO: 3740402 HOSPICASA

NOMBRE Y APELLIDOS: CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA TIPO IDENTIFICACIÓN: CC IDENTIFICACION:20671710

FECHA: 8/11/2023 EDAD: 74 GENERO: FEMENINO RH: FECHA NACIMIENTO: 20/12/1948

NACIONALIDAD: NO DECLARA DIRECCIÓN: CL 189 B IS 3 A 19 MUNICIPIO: BOGOTA D.C.

OCUPACION: ESTADO CIVIL: NO DECLARA EPS: CAPITAL SALUD EPS-S S.A.S REGIMEN: SUBSIDIADO
FÓRMULA DE INSUMOS

MEDICO GENERAL: JOSE JOAQUIN DE LA CRUZ DE LA CRUZ

CEDULA: 1.081.831.885
REGISTRO: 1081831885
_________________________________________________

CENAIDA ISABEL RODRIGUEZ URREA - IDENTIFICACION 20671710 - FECHA ATENCION - 8/11/2023