UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

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ENFERMERÍA CLÍNICA DEL ADULTO

Y ADULTO MAYOR
DOCENTE: DRA. GUARATE CORONADO YEISY CRISTINA

TEMA:

RESOLUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES:

Jami Toapanta Génesis Lisbeth

Macas Macas Jessica Pola

SEMESTRE:

Tercero ‘‘A’’

Ambato-Ecuador
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I. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

INSTITUCION O SISTEMA UNIDAD - SERVICIO HISTORIA CLINICA

Hospital IESS Ambato Cardiovascular 516123

APELLIDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO CÉDULA DE FECHA DE EDAD
PATERNO MATERNO NOMBRE NOMBRE IDENTIDAD NACIMIENTO
Andrade Cesar Alfonso 1702154855 26/05/1942 80 años
LUGAR DE NACIONALIDAD GRUPO RELIGIÓN TIPO DE ESTADO CIVIL GENERO INSTRUCCIÓN
NACIMIENTO CULTURAL SANGRE
S C V D UL M F
Primaria
Carchi Ecuatoriano Mestizo Católica Desconoce
x X Incompleta

TIPO DE OCUPACION TIPO DE SEGURO EN CASO DE PARENTESCOO N° DE TELEFONO

DISCAPACIDA SER AFINIDAD
NECESARIO
AVISAR A:
Visual Chofer IESS Paulo Andrade Hijo 0983022831
DIRECCION BARRIO PARROQUIA CANTON PROVINCIA ZONA N° DE TELEFONO
R U
Pelileo Cristo del García Baños Tungurahua X 0991945080
consuelo Moreno
FECHA DE INGRESO FUENTE DE INFORMACION
05/01/2023 Nieta

II. MOTIVOS DE CONSULTA

Disnea/Edema de miembros inferiores
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 80 años al momento sin familiares, no muy colaborador al
interrogatorio refiere como fecha real 5 años de disnea de medianos esfuerzos misma que
se intensifica desde hace 5 días llegando a pequeños esfuerzos y al cuadro se acompaña
de edema de miembros inferiores, al cuadro se acompaña de distención abdominal con
leve dolor tipo cólico localizado en hipogastrio y mesogastrio, refiere que no realiza la
deposición desde hace 3 días. Por lo que se decide su ingreso el día de hoy.
IV. DIAGNÓSTICOS MEDICOS
➢ Policitemia

CUADRO
FISIOPATOLÓGICO
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1. La eritrocitosis, comúnmente denominada policitemia o poliglobulia, es la

producción y presencia de un número mayor de lo normal de eritrocitos. El
DEFINICIÓN aumento de los eritrocitos puede ser tan grande que la circulación
sanguínea se vea alterada debido al aumento de la viscosidad
(hiperviscosidad) y el volumen (hipervolemia) de la sangre. (1)

Primaria Policitemia
CLASIFICACIÓN (EPO o N) vera

Policitemia
(aumento absoluto de
Altitud elevada
la masa eritrocitaria)
(1).
Debida a Enfermedad
hipoxia cardiopulmonar

Secundaria Transporte de
O2 deficiente
(EPO )

Tumores extrarrenales
Independencia
de hipoxia
Quistes o tumores
renales

Los síntomas más comunes son:

1. Cefalea, mareos, cansancio, fatiga, prurito, parestesias y visión borrosa.
SIGNOS Y
SÍNTOMAS 2. Cianosis
3. Hemorragias habituales
4. Tinnitus
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5. Angina, claudicación, disnea y tromboflebitis.

El diagnóstico se basa en la evidencia de un aumento del total de glóbulos rojos con

niveles de EPO entre normales y altos. Las causas secundarias de eritrocitosis deben
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS diagnosticarse individualmente y requieren de los antecedentes familiares
completos. (1)
 Cuando la policitemia secundaria es leve, el tratamiento no es necesario;
cuando el tratamiento es necesario, éste comprende tratar los padecimientos
TRATAMIENTO primarios. Si no es posible corregir la causa (p. ej., tratar el carcinoma de
células renales o mejorar la función pulmonar al dejar de fumar), será
necesaria la flebotomía terapéutica en los pacientes sintomáticos para reducir
la viscosidad y el volumen de la sangre, así como cuando el hematocrito está
demasiado elevado. (1)

 Aplicar quimioterapia para suprimir la función de la médula ósea (puede

aumentar el riesgo de leucemia). (1)
 La complicación grave más frecuente es el ACV de origen trombótico.
 Hipertensión Arterial Sistémica (HAS).
COMPLICACIONES
 Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).
 Los fenómenos hemorrágicos son causados por una rotura vascular
secundaria a la sobredistención o por una disfunción plaquetaria. La
hemorragia puede ser aguda y de consecuencias muy graves. (1)
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 Evaluar los factores de riesgo para presentar complicaciones trombóticas y

capacitar al paciente sobre las formas de reconocer los signos y síntomas de
CUIDADOS DE trombosis.
ENFERMERÍA
 Desalentar los estilos de vida sedentarios, el cruzamiento de piernas y el uso
de ropa apretada (sobre todo las medias); esto ayuda a prevenir una posible
trombosis venosa profunda.
 Recomendar al paciente evitar el ácido acetilsalicílico y los medicamentos
que lo contengan (si tiene antecedentes de sangrado).
 Sugerir al paciente minimizar el consumo de alcohol.
 Aconsejar evitar los complementos de hierro, incluidos los multivitamínicos.
 Recomendar el uso de un baño fresco o tibio para aliviar el prurito, junto con
el uso de lociones a base de cacao para reducir el rascado. (1)

V. ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias Ninguna
Clínicos  Hipertensión arterial desde hace 5 años aproximadamente,
en tratamiento con Losartan de 100 mg vía oral cada día.
 Insuficiencia cardiaca hace 4 años aproximadamente en
tratamiento con Aldactone
 5 años de disnea de mediados esfuerzos.
Ginecológicos Ninguno
Traumatológicos Ninguna
Quirúrgicos  Colelap hace 12 años aproximadamente
 Prostatectomía hace 10 años aproximadamente
 Hemorroidectomia hace 8 años aproximadamente

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre y Madre fallecidos, desconoce la causa de muerte.
VII. FASE DE VALORACIÓN: DATOS SUBJETIVOS (DOMINIOS)
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DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

El aspecto general del paciente es adecuado, acude al médico una vez al mes para llevar
un control apropiado de su tratamiento para la hipertensión arterial por lo que ingiere
Losartan de 100 mg, el cual expresa que cumple con su tratamiento. Realiza poca
actividad física, fumador negativo hasta los 70, su inmunización en la infancia se
encuentra incompleta, en su adolescencia se administró la vacuna antitetánica y en la
adultez se le ha aplicado 3 dosis contra sarcov 2, ultima dosis no recuerda si fue
administrada. En cuanto a su estilo de vida, refiere que su vivienda cuenta con todos
los servicios básicos, la misma que se encuentra en buenas condiciones de higiene, vive
con su hijo y nietas y se dedicaba al transporte de pasajeros.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Paciente comenta tener un buen orden alimenticio, consume las tres comidas al día,
desayuna a las 7 am: Huevo, leche, pan y agua, el almuerzo lo lleva a cabo a la 13:30
pm la cual consiste en sopa, arroz, carne o pollo al vapor y jugo, la merienda la consume
a las 8 pm y consta de café con poca cantidad de azúcar y pan. Niega tener dificultad
para masticar o deglutir la comida. En la forma de cocción de los alimentos, procura
que sean al vapor o cocidas, consume 2 litros de agua al día. Sus uñas y cabello de
apariencia adecuada.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Paciente refiere tener diarrea de poca cantidad , de 3 a 4 evacuaciones, no refiere
presentar problemas en la eliminación urinaria y que su número de micciones son de 3
veces al día, en cantidades normales.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente refiere dormir a las 9 de la noche. No padece de insomnios, ni utiliza
medicación para conciliar el sueño, tiene pocos estadios de relajación al día por su
problema ocular. Expresa no realizar ejercicio físico y que en sus tiempos libres pasea
con su familia. Refiere no tener problemas al realizar actividades como alimentarse,
vestirse o arreglarse ya que le gusta sentirse independiente, sin embargo, necesita de
un familiar o sostenerse de la barandilla de la bañera para evitar caerse ya que su piso
es resbaloso.
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Paciente manifiesta una alteración visual que le dificulta observar por la ausencia del
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globo ocular izquierdo y además refiere que la visión del ojo derecho ha ido
disminuyendo, no presenta alteraciones auditivas, reconoce con precisión el espacio,
fecha y lugar en el que se encuentra. Menciona no tener pensamientos delirantes y que
en ocasiones se olvida de las cosas.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Paciente refiere un estado de ánimo tranquilo, se describe como una persona alegre,
colaborativo, le gusta realizar actividades como caminatas cortas y compartir con sus
vecinos e hijos. Comenta tener temor por lo evolución de su enfermedad, pero lo asume
con mucha tranquilidad y que está preparado para cualquier situación que pueda
suceder.
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Paciente manifiesta que vivía con su esposa, pero falleció hace unos 10 años, por lo
que después empezó a vivir con su hijo y nietas, con los que mantiene una convivencia
buena. Refiere que vive en una casa de dos pisos que cuenta con 5 dormitorios, un
baño, una cocina y acceso a todos los servicios básicos. Por el momento sus ingresos
personales son bajos ya que su trabajo era de chofer y debida a su enfermedad no ha
podido desempeñarlo.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Paciente refiere que su pubertad empezó a los 14 años con un adecuado engrosamiento
de la voz, aparición de vello púbico, corporal y facial, aumento de talla, presento acné
moderado a los 17 años. Su primera practica sexual fue a los 20 años. Comenta que se
realizó hace 10 años aproximadamente una prostatectomía con un buen cuadro
evolutivo. Refiere que actualmente tiene una vida sexual inactiva. Manifiesta que tiene
4 hijos, dos varones y dos mujeres.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
Paciente manifiesta que a nivel de haber ingresado al hospital ha incrementado su
estrés. Refiere que el fallecimiento de su esposa hace cinco años con Insuficiencia
Renal le ha causado mucho dolor y tristeza. Comenta a su vez que está preparado para
cualquier situación y que todo lo deja en manos de dios.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente refiere que pertenece a la religión católica desde pequeño, acude de vez en
cuando a misa los fines de semana con su familia. Su religión no influye en la atención
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y prácticas médicas. Manifiesta que lo más importantes es su familia.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
Paciente refiere sentirse seguro al estar acompaño del personal médico y enfermero,
por lo que su estadía en el hospital es óptima, presenta mediano riego de desarrollar
úlceras por presión y de caídas.
DOMINIO 12: CONFORT
Paciente refiere sentir dolor en epigastrio y flanco derecho, lo que describe como un
dolor tipo cólico. Además, presenta un dolor en miembros inferiores por presencia de
edema. Manifiesta que ha tenido problemas de estreñimiento y que 3 días antes de su
hospitalización no puede realizar las deposiciones sin embargo durante su estadía en el
hospital ha presentado episodios poco frecuentes de diarrea. Expresa que el confort y
ambiente hospitalario son adecuados.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/ DESARROLLO
Paciente manifiesta que su crecimiento fue satisfactorio y normal, tenía una talla y peso
adecuado. En la etapa que se encuentra de su adultez, tiene sobrepeso, el cual genera
algunas complicaciones para su enfermedad.

VIII. FASE DE VALORACIÓN: DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FÍSICO
Paciente masculino consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hidratado,
afebril, facies pálidas, marcha: con deambulación asistida por presencia de dolor en
flanco derecho.
GENERAL
Presión Arterial 172/110 mmHg Frecuencia Cardiaca 78 lpm
Temperatura 36.4 °C Frecuencia 20 rpm
Respiratoria
Saturación 92% (con ayuda de
2 Litros de oxígeno)

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso 76 kg Talla 1.69 cm IMC 26,6 kg/m2
(sobrepeso)

SEGMENTARIO
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CEFALO - CAUDAL
CABEZA
Normo cefálica
CARA
Ojos Pupila isocórica, normorreactiva a la luz y acomodación, ausencia
de globo ocular izquierdo.
Oídos Pabellón auricular de implantación normal, conductos auditivos
con leve presencia de cerumen.
Nariz Pirámide nasal de implantación normal, fosas nasales permeables.
Boca Mucosas orales semihúmedas.
Cuello Ingurgitación yugular derecha.
APARATO RESPIRATORIO
Tórax Expansibilidad conservada.
Pulmones Murmullo vesicular conservado, se auscultan crepitantes en base
pulmonar derecha.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Corazón Rítmico, normofoneticos, no soplos
SISTEMA DIGESTIVO
Abdomen Presencia de panículo adiposo, distendido, suave, depresible,
doloroso a la palpación profunda en epigastrio y flanco derecho,
presencia de cicatriz a nivel de epigastrio 3 cm y a nivel de flanco
derecho de 3 cm por colelap, RHA aumentados.
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO
Columna Curvaturas verticales normales.
GENETALES
Normales, sin secreciones.
EXTREMIDADES
Simétricas, edemas ++/++++
SISTEMA ENDOCRINO - METABOLICO
Consciente, orientado en tiempo, persona y espacio.
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IX. FASE DE VALORACION: EXAMENES DE LABORATORIO

BIOMETRIA HEMÁTICA
EXAMEN RESULTADO VALOR
REFERENCIAL
Hematocrito (HCT) 55.2 % H: 38,3 y 48,6 %
M: 35,5 y 44,9 %
Hemoglobina (HGB) 17 g/dL H: 13,2 a 16,6 g/ dL
M: 11,6 a 15 g/dL
Metahemoglobina 0.40 g/dl 0,14-0,175 g/dl
(SpMet)
Eritrocitos 6.2 𝒎𝒎𝟑 4.7-6.1 𝒎𝒎𝟑
Neutrófilos 68.7% 43 – 65 %
Linfocitos 21.1% 20 – 45 %
Monocitos 7.30% 3–8%
Eosinófilos 0.1 % 0–4%
Basófilos 2.14% 0–1%
Plaquetas 135.000 mcl 150,000 a 400,000 mcl.

ANALISIS:
De acuerdo con los resultados de los exámenes de laboratorio en la biometría hemática,
el paciente presenta algunos valores alterados tales como:
2. Hematocrito: Presenta una elevación fuera del rango normal, lo que se
denomina Policitemia, esto se debe a que existe un recuento alto de glóbulos
rojos y hemoglobina. (3)
3. Hemoglobina: Presenta una elevación fuera del rango normal, lo que puede
indicar enfermedades del corazón, enfermedad pulmonar o una policitemia. (2)
4. Metahemoglobina: Presenta una elevación fuera del valor normal lo que se
denomina metahemoglobinemia, indica una afección lo cual es incapaz de
transportar suficiente oxígeno a los tejidos del cuerpo. (2)
5. Eritrocitos: Presenta una elevación fuera del valor normal lo que se denomina
eritrocitosis, puede deberse a una deshidratación, o alguna otra enfermedad a
nivel del corazón. (2)
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6. Neutrófilos: Presenta una elevación fuera del valor normal a la que se

denomina neutrofilia, esto puede deberse a la presencia de infecciones ya sea
bacteriana, víricas y parasitarias. (2)
7. Plaquetas: Presenta una disminución del valor normal lo que se denomina
trombocitopenia, lo cual indica que tiene un mayor riesgo de sangrado excesivo.
(2)

QUIMICA SANGUINEA
EXAMEN RESULTADO VALOR
REFERENCIAL
Glucosa 114.56 mg/dL 70/110mg/dL
Urea en suero 23.71 mg/dL 16.6-48.5 mg/dL
Creatinina 0.85 mg/dL 0.7- 1.2 mg/dL
Albumina 4.2 g/dL 3.5-5.2 g/dL
Proteínas totales 6.92 g/dL 6.6-8.7 g/dL
Hemoglobina Glicosilada 6.29% >5.7%
(HbA1c) Prediabetes

ANALISIS:
De acuerdo con los resultados de los exámenes de laboratorio en la química sanguínea, el
paciente presenta algunos valores alterados tales como:
1. Glucosa: Presenta una elevación lo que puede indicar una prediabetes de acuerdo
con el valor normal lo cual es probable de presentar una diabetes tipo 2 o
enfermedades cardiacas. (4)

ENZIMAS CARDIACAS
EXAMEN RESULTADO VALOR
REFERENCIAL
Creatina-fosfocinasa (CPK) 30.9 u/l 0-190 u/l
(CK-MB) 11.3 u/l 7-25 u/l
ELECTROLITOS
Cloro 101.2 mol/l 94-111 mol/l
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NA 144 mol/l 135-150 mol/l

K 3.96 mol/l 3.5-5.1 mol/l
GASOMETRÍA HEMATICA
PCO2 44.0 mmHg 35-45 mmHg
HCO3 26.2 mEq/L 22-26 mEq/L

ANALISIS:
De acuerdo con los resultados de los exámenes de laboratorio en la química sanguínea, el
paciente presenta algunos valores alterados tales como:
1. HCO3: Un nivel alto de bicarbonato en la sangre puede deberse a la alcalosis
metabólica, una afección que provoca el aumento del pH en los tejidos. La
alcalosis metabólica puede suceder por la pérdida de ácido del cuerpo, por
ejemplo, por vómitos y deshidratación. (5)
X. FASE DE DIAGNÓSTICOS

DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO

Dominio 3: Eliminación e Clase 4: Función respiratoria Deterioro del intercambio de gases

intercambio r/c desequilibrio entre aporte y
demanda de oxígeno m/p SpO2
74%, disnea, cianosis.
Dominio 3: Eliminación e Clase 2: Función Diarrea r/c estilo de vida
intercambio gastrointestinal sedentario m/p 4-5 evacuaciones al
día.
Dominio 11: Clase 2: Lesión física Deterioro de la integridad cutánea
Seguridad/protección r/c disminución de la actividad
física m/p edema de miembros
inferiores de grado 2.
Dominio 4: Actividad/reposo Clase 4: Respuestas Riesgo de trombosis r/c deterioro
cardiovasculares/pulmonares de la movilidad.

Diagnóstico Prioritario:
Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio entre aporte y demanda de
oxígeno m/p SpO2 74%, disnea, cianosis.