UNIVERSIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ

CARRERA DE ENFERMERIA

EVALUACION
NOMBRE: GABRIEL MAMANI CANAVIRI FECHA: 06-06-23
1. CONTROL DE SIGNOS VITALES
PA: 140/90 FC: 120 FR:30 T: 37.5ºC SAO2: 70%
2. VALORACION DE ENFERMERIA POR DOMINIOS
DOMINIO I PROMOCION DE LA SALUD
➢ Sin alteraciones
DOMINIO II NUTRICION.
➢ Sin alteraciones
DOMINIO III ELIMINACION
Clase 2 Sistema gastrointestinal:
➢ Paciente a la evolución con abdomen blando depresible a la palpación no presenta
signos de alteración
Clase 4: sistema pulmonar:
➢ Paciente presenta dificultad respiratoria con saturación de 70% coa aporte de 02 por
puntas nasales
DOMINIO IV ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1 Reposo y sueño
➢ Paciente presenta amplexión y amplexación que altera el patrón de sueño normal
Clase 2 Actividad y ejercicio
➢ Presenta mialgias al leve movimiento
Clase 4 Respuesta cardiovasculares /respiratorias
➢ Presenta taquipnea de 30 respiraciones por minuto
➢ Presenta hipertensión arterial 140/90 mmhg.
➢ Presenta taquicardia de más de 120 pulsaciones por min.
DOMINIO V PERCEPCION Y COGNICION
Clase 1 Atención
➢ Paciente con Glasgow de 15/15
Clase 2: Orientación
➢ Paciente orientado en las tres esferas mentales y consciente
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CARRERA DE ENFERMERIA

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

4 ESPONTANEA 5 ORIENTADO 6 OBEDECE ORDENES

3 A LA VOZ 4 CONFUSO 5 LOCALIZA EL DOLOR
2 AL DOLOR 3 PALABRAS INAPROPIADAS 4 SE RETIRA
1 NO RESPONDE 2 SONIDOS INCOMPRENSIBLES 3 FLEXION ANORMAL
1 NO RESPONDE 2 EXTENSION ANORMAL
1 NO RESPONDE
PUNTAJE TOTAL: 15/15 escala de glasgow
DOMINIO VI AUTOPERCEPCION
➢ Sin alteraciones
DOMINIO VII ROL DE RELACIONES
➢ Sin alteraciones
DOMINIO VIII SEXUALIDAD
➢ Sin alteraciones
DOMINIO IX AFRONTAMIENTO
Clase 1
➢ Paciente comunicativo, orientado sin signos de alteración
DOMINIO X PRINCIPIOS VITALES
➢ Sin alteraciones
DOMINIO XI SEGURIDAD Y PROTECCION
Clase 2
➢ Paciente presenta abrasiones a nivel ocular
➢ Presencia de equimosis en facies localizada
➢ Presencia de crepitaciones a nivel torácico con dolor a la palpación profunda
➢ Función muscular disminuida a nivel torácico
➢ Riesgo de alteración de la mucosa nasal por el aporte de O2
Clase 6
➢ Presencia de febrícula de 37.5ºC.
DOMINIO XII CONFORT
Clase 1: Confort físico
➢ Presencia de dolor crónico a nivel torácico
➢ Dolor agudo con abrasiones en miembros inferiores
DOMINIO XIII CRECIMIENTO/DESARROLLO
➢ Sin alteraciones
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CARRERA DE ENFERMERIA

3. LISTADO DE PROBLEMAS

PROBLEMAS REALES Y PRIORIZACION DE PROBLEMAS

POTENCIALES
➢ Taquipnea ➢ Taquipnea
➢ Taquicardia ➢ Saturación de O2 baja
➢ Hipertensión ➢ Deterioro de la movilidad física
➢ Saturación de O2 baja
➢ Deterioro de la movilidad física
➢ Dolor crónico
 NOMBRE: GABRIEL MAMANI CANAVIRI FECHA: 06-06-23
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO NANDA

➢ (00132) Dolor agudo relacionado con fracturas costales y manifestado por expresiones verbales manifestadas por el paciente.

RESULTADOS - NOC INTERVENCIONES - NIC EVALUACION

NOC: 1605 CONTROL DEL DOLOR NIC: 1400 Manejo Del Dolor
Capacidad para moverse con resolución en el entorno Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel ID PUNTUACION
independientemente con o sin mecanismo de ayuda. de tolerancia que sea aceptable para el paciente DIANA
ID CODIGO INDICADORRES PUNTUACION A 4
DIANA ACTIVIDADES: B 4
A 160502 Reconoce el comienzo del dolor 3 ✓ Utilizar medidas de control del dolor C 3
B 160505 Utiliza los analgésicos de forma 2 antes de que el dolor sea severo. D
apropiada ✓ Fomentar periodos de descanso/sueños E
C 160507 Refiere síntomas incontrolables 2 adecuados que faciliten el alivio del
al profesional sanitario dolor.
D
✓ Proporcionar a la persona un alivio del
E
dolor óptimo mediante analgésicos
prescritos.
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DIAGNOSTICO NANDA

➢ 00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON EXPANSIÓN PULMONAR MANIFESTADO POR TAQUIPNEA

RESULTADOS - NOC INTERVENCIONES - NIC EVALUACION

NOC: 0403VENTILACIÓN NIC: 3390 AYUDA A LA VENTILACIÓN
Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. Estimulación de un esquema respiratorio ID PUNTUACION
espontáneo óptimo que maximice el intercambio DIANA
ID CODIGO INDICADORRES PUNTUACION de oxígeno y dióxido de carbono en los A 4
DIANA pulmones. B 4
A 040301 Frecuencia respiratoria 2 ACTIVIDADES: C 4
B 040302 Ritmo respiratorio 2 ✓ Observar si hay fatiga muscular D
C 040303 Profundidad de la respiración 2 respiratoria. E
D ✓ Colocar al paciente de forma que se
E minimicen los esfuerzos respiratorios
(elevar la cabecera de la cama y colocar
una mesa encima de la cama en la que
pueda apoyarse el paciente).
✓ Iniciar y mantener el oxígeno
suplementario, según prescripción.
✓ controlar periódicamente el estado
respiratorio y de oxigenación.
✓ Fomentar una respiración lenta y
profunda, cambios posturales y tos.
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DIAGNOSTICO NANDA

00126 ANSIEDAD relacionada con el cambio en el estado de salud y cambio en el entorno, manifestado por nerviosismo y preocupación.

RESULTADOS - NOC INTERVENCIONES - NIC EVALUACION

NOC: 0403 Autocontrol de la ansiedad. NIC: 5820 Disminución de la ansiedad
Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de Minimizar la aprensión, temor, presagios o ID PUNTUACION
aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada. inquietud relacionados con una fuente no DIANA
identificada de peligro A 4
ID CODIGO INDICADORRES PUNTUACION
previsto. B 4
DIANA
ACTIVIDADES: C 4
A 140204 Busca información para reducir 3
✓ Explicar todos los procedimientos D
la ansiedad
B 040302 Refiere ausencia de distorsiones 2 incluyendo las sensaciones que se E
de la percepción sensitiva pueden experimentar durante el proceso.
C 140213 Utiliza técnicas de relajación 3 ✓ Administrar medicamentos que reduzcan
para reducir la ansiedad la ansiedad, si están prescritos.
D ✓ Crear un ambiente que facilite la
E confianza.
✓ Identificar los cambios en el nivel de
ansiedad.