CASO CLINICO

1. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre y apellido: M M S
Fecha de nacimiento: 05/01/2022
Edad: 6 meses
Fecha de ingreso a EMG: 02/07/22

2. RELATO CRONOLÓGICO:

TE: 6 semanas Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Refiere que desde hace 6 semanas inicia con síntomas respiratorios alto, 4 semanas antes se
agrega fiebre por lo que acude a puesto de salud, le brindan tratamiento con amoxicilina para
FAPA, 2 semanas antes cuadro se hace más frecuente con persistencia de fiebre, 10 días
antes del ingreso tos se hace más constante por lo que vuelve acudir a centro de salud, DX:
FAPA, tratamiento: Amoxicilina + paracetamol, 4 días antes, cede fiebre pero continuaba con
tos exigente, madre acude por emergencia de nuestra institución por evidenciar fiebre y mayor
distrés respiratorio.

3. ANTECEDENTES:
Prenatales:
EM: 24 años G5 P4004 CPN:0 Serológicos: No reactivos
ITU (-) VV (-)
Natales:
EG: 36 ss Tipo de parto: Eutócico (Hospital de Villavicencio – Colombia)
PN: 2.275 Kg. TN: 43 cm PC: 32 cm APGAR: 8 - 9
Hospitalizaciones: EMH (1 dosis de SFP) + neumonía tratada (requirió oxigeno por 10 días),
presentó HTP leve + foramen oval permeable, radiografía de tórax a su salida sin
alteraciones.
Postnatales:
Inmunizaciones: BCG (+) Hepatitis B (+)
Hospitalizaciones: Niega
Quirúrgicos: Niega
LM: Hasta el ingreso

4. EVOLUCIÓN:

Funciones vitales: T°: 38.5 °C, FR= 62 rpm, FC= 160 lpm, SatO2= 88%
Hemodinámicamente: inestable, con signos de hipoperfusión, cursa con hipotensión por
lo que ya recibió 2 bolos de solución salina al 0.9%, se palpa pulsos débiles, piel
marmolea, llenado capilar en 5”.
 Hidroelectrolítico: Se le nota con signos de deshidratación, piel poco turgente, ojos
hundidos, mucosas secas, madre refiere que durante el día solo ha orinado 2 veces y en
poca cantidad.
Respiratorio: Ingresa al servicio por mayor distrés respiratorio con diagnóstico de
neumonía lobar derecha en requiriendo apoyo con CPAP, pero aun continua con mal
patrón respiratorio, resultado de la gasometría en acidosis respiratoria, se ausculta
campos pulmonares con roncantes difusos que denotan presencia de secreciones en la
vía aérea.
Gastrointestinal: paciente con pobre tolerancia enteral, madre refiere que ha disminuido
su apetito en estos últimos días que incluso el día del ingreso ha llegado a vomitar lo
poco que ha lactado que estuvo acompañado de la tos exigente.
Hematológica: se hace recuento de hemoglobina resultando en 9 mg/dl.
Infeccioso: cursando febril a los resultados de laboratorio cursa con leucocitosis en 18500
mm3 y una PCR EN 56g/dl, pendiente de cultivos efectivizados.

5. DIAGNÓSTICOS ACTUALES:
1. Insuficiencia respiratoria aguda
2. Neumonía por influenza B
3. Anemia moderada

Patrón 1: paciente M.M. S con Fecha de nacimiento: 05/01/2022 de 6 meses madre

“refiere que su estado de salud no es normal, Refiere que desde hace 6 semanas inicia
con síntomas respiratorios alto, 4 semanas antes se agrega fiebre por lo que acude a puesto de
salud, le brindan tratamiento con amoxicilina para FAPA, 2 semanas antes cuadro se hace más
frecuente con persistencia de fiebre, 10 días antes del ingreso tos se hace más constante por lo
que vuelve acudir a centro de salud, DX: FAPA, tratamiento: Amoxicilina + paracetamol, 4 días
antes, cede fiebre pero continuaba con tos exigente

Patrón 2: nutricional/metabólico Paciente el día del ingreso ha llegado a vomitar lo

poco que había lactado que estuvo acompañado de la tos exigente. Se evidencia
pobre tolerancia enteral, madre refiere que ha disminuido su apetito en estos últimos
días
Patrón 3: de eliminación: Se le nota con signos de deshidratación, piel poco turgente,
ojos hundidos, mucosas secas, madre refiere que durante el día solo ha orinado 2
veces y en poca cantidad.
Patrón 4: actividad/ejercicio Ingresa al servicio por mayor distres respiratorio con
diagnóstico de neumonía lobar derecha en requiriendo apoyo con CPAP, pero aun
continua con mal patrón respiratorio, resultado de la gasometría en acidosis
 respiratoria, se ausculta campos pulmonares con Roncantes difusos que denotan
presencia de secreciones en la vía aérea.

DATOS DOMINIO Y CLASES

SIGNIFICATIVOS

TOS CON DOMINIO: ACTIVIDAD /REPOSO

EXPECTORACIÓN
CLASE= 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONARES
ESCASA, DISNEA
DX =00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DIFICULTAD
RESPIRATORIA EP. TOS CON EXPECTORACIÓN ESCASA SPO2 88%.
Apoyo con CPAP con mal patrón respiratorio, resultado de la
gasometría en acidosis respiratoria, se ausculta campos pulmonares
con Roncantes difusos que denotan presencia de secreciones en la vía
aérea.

PAG 250

FIEBRE 38°C DOMINIO = 11 SEGURIDAD Y PROTECCION

CLASE= 6 TERMORREGULACIÓN
DX=00007 Hipertermia R/C proceso infeccioso evidenciado por aumento
de temperatura corporaL 38°C, FC =110 leucocitos de 15,800
PAG458

SPO2 88% DOMINIO= 4 ACTIVIDAD /REPOSO

CLASE=4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONARES
DX=00033DETERIORO DE LA VENTILACIÓN ESPONTANEA R/C FATIGA
DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS EP CANSANCIO AL CAMINAR
EP CANSANCIO AL CAMINAR, SPO2 88%.
PAG (258)

FATIGA, DOMINIO= 1 PROMOCION DE LA SALUD

DEBILIDAD,
CLASE=2 GESTIÓN DE LA SALUD.
DISNEA,TOS
DX00043 PROTECCIÓN INEFICAZ R/C NUTRICION INADECUADA EP
FATIGA, DEBILIDAD, DISNEA, TOS.
PAG (160)
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE EVALUACIÓN – ESCALA DE LIKER (DIANA)
ENFERMERÍA NANDA ESPERADOS ENFERMERÍA

00032 Patrón respiratorio NOC=0415 NIC=2860 AYUDA A LA

ineficaz r/c fatiga de los ESTADO VENTILACION
músculos respiratorios RESPIRATORIO
e/p disnea, taquipnea, PAG 92
tiraje intercostal, SO2: PAG 402
88%. acidosis
respiratoria, Roncantes
presencia de secreciones
en la vía aérea.

INDICADORES LIKERT INDICADOR LIKERT

 mantener una vía aérea

permeable
 DISNEA DE 1 DISNEA DE 3
 colocar al paciente
REPOSO REPOSO
1 deforma que se alivie la 3
 DISNEA DE disnea  DISNEA DE
1 3
PEQUEÑOS  oxigenoterapia PEQUEÑOS
ESFUERZOS 1  manejo de las vías aéreas ESFUERZOS 3
ACUMULACI GRAVE  clocar al paciente de forma ACUMULACION de DIANA
ON DE que se minimicen los secreciones DESVIACIO
secreciones esfuerzos respiratorios N
 monitorizar los efectos del TOS
MODERAD
TOS cambio de posición O DEL
en la oxigenación, RANGO
gasometría arterial, sao2 NORMAL
 fomentar una respiración
lenta y profunda cambios
posturales y tos.
 Tratamiento de la fiebre
 Cuidados del paciente en
cama.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO: RESULTADOS
ENFERMERIA ESPERADOS (NOC) ESPERADOS (NOC)
(NANDA
NOC. Estado NIC: 1805 ayuda a la ventilación NOC: Estado
00033 Deterioro de respiratorio respiratorio
la ventilación 0415 0415
espontánea R/C
fatiga de los
músculos de la
respiración E/P
saturación 88,
resultado de la
gasometría en
acidosis
respiratoria
Indicadores Likert ACTIVIDADES FUNDAMENTACION CIENTIFICA Indicadores Likert
Frecuencia 1 Frecuencia 3
1. La posición fowler, favorece la
respiratoria respiratoria
1. Colocar al relajación de la musculatura del
paciente en abdomen, ayudando a respirar
Profundidad 1 mejor. al encontrarse Profundidad 3
posición sem
inspiración prácticamente sentado, ayuda a inspiración
fowler
la expansión máxima del tórax.
Ruidos 2. Colocar al Ruidos
1 2. Cambiar de posición a un
respiratorios paciente de respiratorios
forma que se paciente en la cama cada 2 3
facilite la horas ayuda a mantener la sangre
auscultados auscultados
1 concordancia circulando.
Capacidad vital Capacidad vital
ventilación. 3. Los ejercicios respiratorios tienen 3
3. Ayudar a los como objetivo disminuir el trabajo
frecuentes respiratorio, mejorar la
cambios de oxigenación y aumentar la
posición. función respiratoria. Moderadamente
Desviación grave del comprometido
4. Colocar al 4. si la mecánica pulmonar y de la
rango comprometido
paciente de caja torácica son normales,
DIANA
forma que se una disminución de la
Aumentar el cuidado
minimice los capacidad pulmonar total y
esfuerzos capacidad vital, con aumento
DIANA respiratorios. del volumen residual son
Aumentar el cuidado indicativos de debilidad muscular
5. Monitorizar los respiratoria.
efectos del
cambio de
posición en la
oxigenación.
6. Observar, si
hay fatiga
muscular
respiratoria.
7. Controlar
periódicamente
el estado
respiratorio y
de oxigenación.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

DIAGNOSTIC RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) LOGRO:

O DE ESPERADOS (NOC) RESULTADOS
ENFERMERI ESPERADOS (NOC)
A (NANDA
2.RIESGO DE NOC. 0600 Equilibrio NIC: Manejo de líquidos y electrolitos. NOC: Equilibrio
DESEQUILIB electrolítico y ácido- electrolítico y
RIO DE básico. ácido-básico.
VOLUMEN
DE Indicadores L ACTIVID FUNDAMENTACION CIENTIFICA Indicadores Lik
LÍQUIDOS i ADES ert
k
e
r
t
Frecuencia 1 Frecuencia 3
1.- 1.-Una infusión intravenosa
respiratoria respiratoria
Administr continua es la infusión de un
ación de medicamento parenteral
060001Frecuencia 1 terapia durante varias horas (goteo 060001Frecue 3
cardíaca apical endoven continuo) a días. Implica ncia cardíaca
osa agregar medicación a una apical
NA060005Sodio según solución IV estéril (bolsa de
1
sérico prescripci 100 a 1.000 ml) y luego colgar NA060005Sod
io sérico 3
ón la solución IV como una
060006 Potasio médica. infusión primaria.
sérico 060006
2.- La evaluación del estado de 3
060012 Creatinina Potasio sérico
hidratación es muy compleja a 3
sérica 1 060012
nivel metodológico y se
060033Deterioro Creatinina
considera de especial
cognitivo. sérica 3
importancia la selección
060033Deterio
1 correcta de cohortes, la
060035Debilidad ro cognitivo.
elección del método de
muscular evaluación del estado de 3
060036 Calambres hidratación y la elección del 060035Debilid
musculare 1 2.- ad muscular
método de recogida de ingesta 3
Vigilar de líquidos, así como las 060036
1 Estado fuentes dietéticas de los Calambres
De mismos. musculare
Hidrataci Moderadamente
Desviación grave del on. comprometido
rango comprometido 3.- es el resultado de comparar
el volumen, tanto de los DIANA
líquidos recibidos como de los Aumentar el cuidado
perdidos en un determinado
DIANA paciente, dentro de un periodo
Aumentar el cuidado de tiempo establecido,
habitualmente 24 horas El
agua es el principal
componente del organismo
humano y su proporción varía
inversamente a la edad y la
 grasa corpora

3.-
Control
del
balance
hidrico