“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA

ASIGNATURA:

Enfermería en Emergencia y Desastres - C1T1

TEMA:

Plan de Cuidados - 8

ESTUDIANTES:
Becerra Velasquez Iris Del Pilar
Cárdenas Mejía, Annie Isabel
Lopez Bernuy María del Carmen
Lozano Sánchez Kary Juliet
Silva Rosales Tiffany Brissette

DOCENTE:

Mg. Tamayo Castro Jimy Alberto

TRUJILLO- PERÚ
2024 - I
 CASO CLÍNICO SESIÓN 08

Paciente de sexo femenino de 23 años. Ingresa a emergencia por sufrir un accidente de tránsito por
choque con su vehículo. Al examen con ECG: 15 puntos, pálida, muy quejumbrosa e irritable.
Impresiona dolor intenso a nivel de cintura pélvica, con limitación funcional de las funciones
pélvicas.
Se encuentra diaforética, taquicárdica e hipotensa. Refiere sensación de mareos y falta de aire.
Pulso filiforme
Funciones vitales:
PA: 80/60 mmhg
FC: 120
FR: 35
T°: 35.5 ° C
Sato2: 91 %
Realiza plan de cuidados de enfermería.
 NOTA DE ENFERMERÍA

Apellidos y nombres del paciente: Joven

HC: Edad: 23 años. Sexo: Femenino. Fecha: 14/03/24
Diagnóstico Médico:

Paciente de sexo femenino de 23 años. Ingresa a emergencia por sufrir un accidente de tránsito
S por choque con su vehículo. Refiere sensación de mareos y falta de aire.

Paciente de sexo femenino de 23 años. Al examen con ECG: 15 puntos, pálida, muy quejumbrosa
e irritable. Impresiona dolor intenso a nivel de cintura pélvica, con limitación funcional de las
funciones pélvicas. Se encuentra diaforética, taquicárdica e hipotensa. Pulso filiforme.
O
CFV: P/A: 80/60 mmHg, FC: 120’, FR: 35’, T°: 35.5 ° C, SPO2: 91%.

00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p dolor intenso a nivel de cintura pélvica con
limitación funcional de las funciones pélvicas.

00006 Hipotermia r/c traumatismo e/p T°: 35.5 ° C, SPO2: 91%. diaforética, taquicardia.

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c desequilibrio ventilación-perfusión e/p taquicardia, FR: 35’
y SPO2: 91%.

00029 Disminución del gasto cardíaco r/c alteración de la precarga y poscarga cardíaca e/p
A taquicardia, diaforética, pulso filiforme, hipotensa.

00204 Perfusión tisular periférica ineficaz r/c traumatismo e/p hipotensión, pulso filiforme y
taquicardia.

00205 Riesgo de shock r/c T°: 35.5 ° C, hipotensa, SPO2: 91% y taquicardia.

00206 Riesgo de sangrado s/c traumatismo r/c lesión pélvica.

00035 Riesgo de lesión r/c irritabilidad y el dolor intenso.

 1605 Nivel del dolor.
210201 Dolor referido.
210223 Irritabilidad.
210226 Diaforesis.
210210 Frecuencia respiratoria.
210212 Presión arterial.

0800 Termorregulación.
080013 Frecuencia respiratoria.
080020 Hipotermia.
080005 Irritabilidad.

0415 Estado respiratorio.

041501 Frecuencia respiratoria.
041508 Saturación de Oxígeno.
041516 Inquietud
P 041518 Diaforesis.

0405 Perfusión tisular: cardíaca.

040515 Frecuencia cardíaca.
040516 Frecuencia del pulso.
040517 Presión sanguínea sistólica.
040518 Presión sanguínea diastólica.
040521 Taquicardia.

0407 Perfusión tisular:periférica

040740 Presión arterial media
040727 Presión arterial sistólica
040728 Presión arterial diastólica

0416 Perfusión tisular

041601 Presión arterial sistólica
041602 Presión arterial diastólica
041604 Saturación de oxígeno.
041609 Llenado capilar.
041610 Temperatura corporal

1902 Control del riesgo

190219 Busca información actual sobre el riesgo para la salud.
190204 Desarrolla estrategias de control efectivas.
1902011 Participa en la detección sistemática de problemas de salud.

1605 Control del dolor

160502 Evaluar el nivel de dolor e irritabilidad del paciente.
160518 Establecer objetivos para el alivio del dolor.
160507 Reconocer cambios en el estado general de salud.
160503 Utilizar medidas preventivas para el control del dolor.
 1410 Manejo del dolor agudo.
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluye localización, aparición,
duración, frecuencia, intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada
a la edad y a la capacidad de comunicación.
- Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24-48 horas
después del trauma o lesión.
- Monitorizar el estado respiratorio antes de administrar opiáceos y a intervalos
regulares cuando se administran opiáceos.
I
3800 Tratamiento de la hipotermia.
- Monitorizar la temperatura del paciente usando el dispositivo de medición y las vías
más apropiadas.
- Apartar al paciente del ambiente frío.
- Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
- Identificar factores médicos, ambientales, y otros que puedan precipitar la hipotermia
(lesión traumática, estado de shock).

3350 Monitorización Respiratoria

- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Determinar la necesidad de aspiración mediante la auscultación.
- Monitorizar el estado de oxigenación del paciente.
- Administrar broncodilatadores, según corresponda.
- Colocar la posición adecuada.

4044 Cuidados cardíacos: agudos.

- Instruir al paciente sobre la relevancia de notificar de inmediato cualquier molestia
torácica.
- Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento.
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
- Monitorización de la eficacia de la medicación.

4040 Cuidados cardiacos

- Monitorización de Signos Vitales.
- Administración de Fluidos Intravenosos.
- Mantenimiento de la Temperatura Corporal.
- Posición de la Paciente

4250 Manejo del shock

- Monitorizar los signos vitales
- Administración de oxigenoterapia.
- Posición de la paciente adecuadamente.
- Control del dolor y la ansiedad

6680 Monitorización de signos vitales

- Control de los signos vitales.
- Control de la Hemorragia.
- Elevación de las Extremidades Inferiores.
- Preparación para Intervenciones Quirúrgicas.

6650 Vigilancia: seguridad

- Evaluación del Riesgo de Lesión.
- Control del Dolor.
- Prevención de Caídas.
- Monitorizar constantemente al paciente.
 A
E

Maria del Carmen

Firma y sello
 DIAGNÓSTICO
DOMINIO 12: Confort.
CLASE 1: Confort físico.
00132 Dolor agudo r/c agentes
lesivos e/p dolor intenso a nivel de
cintura pélvica con limitación
funcional de las funciones pélvicas.
RESULTADOS DE ENFERMERÍA
(NOC)
DOMINIO V: Salud percibida.
CLASE V: Sintomatología.
Resultado:
2102 Nivel del dolor.
Indicadores:
1605 Nivel del dolor
210201 Dolor referido
210223 Irritabilidad
210226 Diaforesis
210210 Frecuencia respiratoria
210212 Presión arterial
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
DOMINIO I: Fisiológico: Básico.
CLASE E: Fomento de la comodidad
física.
INTERVENCIÓN: 1410 Manejo del
dolor agudo.
Actividad:
- Realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluye localización,
aparición, duración, frecuencia,
intensidad, así como los factores
que lo alivian y agudizan.
- Monitorizar el dolor utilizando una
herramienta de medición válida y
fiable apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.
- Administrar analgésicos las 24
horas del día durante las primeras
24-48 horas después del trauma o
lesión.
- Monitorizar el estado respiratorio
antes de administrar opiáceos y a
intervalos regulares cuando se
administran opiáceos.
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
- La valoración del dolor se basa en principios
científicos que reconocen la complejidad y
subjetividad de la experiencia del dolor. Considera
aspectos como la localización para identificar
posibles causas físicas, la intensidad para evaluar
su gravedad y la duración para entender su curso
temporal. Además, la evaluación de factores que
lo alivian o lo agravan proporciona información
crucial para un manejo eficaz del dolor,
permitiendo un enfoque terapéutico más preciso y
personalizado.
- Las herramientas de medición del dolor deben ser
confiables y validadas en su capacidad para medir
el dolor de manera precisa. Seleccionar
herramientas de medición del dolor que sean
apropiadas para la edad y su capacidad de
comunicación asegura que el paciente pueda
comprender y responder adecuadamente a las
preguntas sobre el dolor, lo que aumenta la
precisión de la evaluación.
- El dolor agudo después de un trauma o lesión
puede ser intenso y tener un impacto significativo
en la calidad de vida del paciente. La
administración temprana y regular de analgésicos
ayuda a controlar el dolor, lo que puede facilitar la
movilización, la participación en la terapia física y
otras actividades necesarias para la recuperación.
- Los opiáceos son conocidos por su capacidad
para provocar depresión respiratoria,
especialmente en dosis altas o en personas con
sensibilidad aumentada a estos medicamentos. La
depresión respiratoria puede llevar a una

DOMINIO 11:
Seguridad/protección.
CLASE 6: Termorregulación.
00006 Hipotermia r/c traumatismo
e/p T°: 35.5 ° C, SPO2: 91%,
diaforética, taquicardia.
DOMINIO II: Salud fisiológica.
CLASE I: Regulación metabólica.
Resultado:
0800 Termorregulación.
Indicadores:
080013 Frecuencia respiratoria.
080020 Hipotermia.
080005 Irritabilidad.
disminución en la frecuencia respiratoria lo que
puede resultar en hipoxia (niveles bajos de
oxígeno en sangre) e hipercapnia (niveles altos de
dióxido de carbono en sangre). La Escala de
Ramsay o RASS, para evaluar el nivel de
sedación y depresión respiratoria en pacientes que
reciben opiáceos. Estas escalas proporcionan una
forma estandarizada de evaluar y documentar el
estado del paciente y pueden ayudar a guiar la
administración segura de opiáceos.
DOMINIO II: Fisiológico complejo. - La temperatura corporal es un indicador clave de
CLASE M: Termorregulación. la salud y puede proporcionar información
INTERVENCIÓN: 3800 Tratamiento importante sobre el estado del paciente. La
de la hipotermia. monitorización de la temperatura corporal ayuda a
Actividad: evaluar la capacidad del cuerpo para mantener
- Monitorizar la temperatura del esta homeostasis térmica y detectar cualquier
paciente usando el dispositivo de desviación que pueda indicar enfermedad o
medición y las vías más disfunción.
apropiadas.
- La exposición prolongada al frío puede interferir
- Apartar al paciente del ambiente con este proceso de regulación térmica y llevar a
frío. una disminución de la temperatura corporal.
Dificulta la recuperación del paciente al aumentar
la demanda metabólica del cuerpo para mantener
la temperatura corporal y reducir la eficacia de los
procesos de cicatrización de heridas y
recuperación de tejidos.
- Monitorizar el color y la - El color de la piel está influenciado por la cantidad
temperatura de la piel. de sangre oxigenada que fluye a través de los
vasos sanguíneos en la piel. Una buena
circulación sanguínea generalmente se asocia con
un color rosado o rojizo de la piel, mientras que
una mala circulación puede causar palidez o
cianosis (coloración azulada) debido a la falta de
oxígeno. La piel fría y pálida puede ser indicativa
de shock o hipoperfusión, mientras que la piel
caliente y enrojecida puede indicar fiebre o
 vasodilatación.
- Las lesiones traumáticas pueden desencadenar la
- Identificar factores médicos, hipotermia debido a la pérdida de calor a través de
ambientales, y otros que puedan la piel lesionada, la exposición al ambiente frío
precipitar la hipotermia (lesión durante la atención médica de emergencia, la
traumática, estado de shock). reducción del metabolismo debido al shock o la
pérdida de sangre, y la disfunción de la regulación
térmica debido al daño al sistema nervioso central.

DOMINIO 4: Actividad/reposo DOMINIO II: Salud fisiológica. DOMINIO II: Fisiológico complejo.
CLASE 4: Respuestas CLASE E: Cardiopulmonar. CLASE L: Control de piel/heridas.
cardiovasculares/pulmonares. Resultado: INTERVENCIÓN: 3350
0415 Estado respiratorio. Monitorización Respiratoria - Las manifestaciones clínicas: cambios en la
00032 Patrón respiratorio ineficaz Indicadores: Actividad: frecuencia y el ritmo respiratorio, retracciones
r/c desequilibrio ventilación- 041501 Frecuencia respiratoria. - Vigilar la frecuencia, ritmo, costales, quejido La taquipnea, con frecuencia
perfusión e/p taquicardia, FR: 35’ y profundidad y esfuerzo respiratoria superior a 60 y en ocasiones a 90-100
041508 Saturación de Oxígeno.
SPO2: 91%. de las respiraciones. respiraciones/min, es característica de dificultad
041516 Inquietud respiratoria ,cuando se acompaña de retracciones
041518 Diaforesis subcostales y/o intercostales intensas que indican
un trabajo respiratorio aumentado y de pequeñas
pausas intercaladas para “descansar “ una
herramienta que ayuda a su valoración es el test
de Silverman permite de un modo sencillo
cuantificar la intensidad del trabajo respiratorio e ir
valorando la evolución clínica del paciente pero de
muy poca ayuda cuando está sometido a presión
de distensión continua o ventilación mecánica, ya
que en estas situaciones el aleteo nasal y el
quejido espiratorio no pueden ser valorados.

- Los ruidos respiratorios anormales indican

obstrucción de la vía aérea y aumento del
- Determinar la necesidad de esfuerzo respiratorio.
aspiración mediante la
auscultación. - Monitorización los niveles de saturación de
oxígeno mediante pulsioxímetro u oxímetro
- Monitorizar el estado de permitirá identificar la cantidad de oxígeno
oxigenación del paciente. administrada de tal manera que la presión parcial
en el alvéolo sea el suficiente para saturar

DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares.
00029 Disminución del gasto
cardíaco r/c alteración de la
precarga y poscarga cardíaca e/p
taquicardia, diaforética, pulso
filiforme, hipotensa.
DOMINIO II: Salud fisiológica.
CLASE E: Cardiopulmonar.
Resultado:
0405 Perfusión tisular: cardíaca.
Indicadores:
040515 Frecuencia cardíaca.
040516 Frecuencia del pulso.
040517 Presión sanguínea sistólica.
040518 Presión sanguínea diastólica.
040521 Taquicardia.
- Administrar broncodilatadores,
según corresponda.
- Colocar la posición adecuada.
DOMINIO II: Fisiológico complejo.
CLASE N: Control de la perfusión
tisular.
INTERVENCIÓN: 4044 Cuidados
cardíacos: agudos.
Actividad:
- Instruir al paciente sobre la
relevancia de notificar
inmediato cualquier molestia
torácica.
- Monitorizar el ECG para detectar
cambios del segmento.
- Monitorizar el ritmo y la frecuencia
cardíaca.
completamente la hemoglobina, de no ser así
hacer los ajustes necesarios.
- Los broncodilatadores actúan relajando la
musculatura del bronquio, lo que les produce
dilatación. Realizan su efecto interaccionando con
el receptor beta-adrenérgico abundante en el
músculo bronquial.
- Colocaremos al paciente en decúbito dorsal con
almohada por debajo de los hombros para
producir hiperextensión del cuello esta favorece la
ventilación pulmonar.
- Es crucial debido al riesgo de que dichas
molestias sean un síntoma de un evento
cardiovascular agudo, como un infarto de
de miocardio.
- Práctica estándar en la evaluación de la función
cardíaca y la detección de trastornos cardiacos. El
ECG registra la actividad eléctrica del corazón y
proporciona información detallada sobre la
despolarización y repolarización de las células
cardíacas durante el ciclo cardíaco. Esto incluye la
forma de onda característica del complejo QRS, el
intervalo PR, el intervalo QT y los segmentos ST y
T.
- Evalúa la función cardíaca y la detección de
posibles trastornos del ritmo cardíaco. La
monitorización del ritmo cardíaco permite evaluar
la regularidad y la secuencia de estos impulsos
eléctricos para detectar posibles anormalidades.
La monitorización de la frecuencia cardíaca
permite detectar cambios en la frecuencia que

DOMINIO 4: Actividad/reposo DOMINIO II: Salud fisiológica.
CLASE 4: Respuestas CLASE: E - Cardiopulmonar.
cardiovasculares/pulmonares. Resultado:
00204 Perfusión tisular periférica 0407 Perfusión tisular:periférica
ineficaz r/c traumatismo e/p Indicadores:
hipotensión, pulso filiforme y
040740 Presión arterial media
taquicardia
040727 Presión arterial sistólica
040728 Presión arterial diastólica
DOMINIO 11: Seguridad/protección DOMINIO II: Salud fisiológica.
CLASE 2: Lesión física CLASE: E - Cardiopulmonar.
00205 Riesgo de shock r/c T°: 35.5 ° Resultado:
C, hipotensa, SPO2: 91% y 0416 Perfusión tisular
taquicardia. Indicadores:
041601 Presión arterial sistólica
041602 Presión arterial diastólica
041604 Saturación de oxígeno.
041609 Llenado capilar.
041610 Temperatura corporal
pueden indicar taquicardia (ritmo cardíaco rápido)
o bradicardia (ritmo cardíaco lento).
- Monitorización de la eficacia de la
- Evalúa la respuesta del paciente al tratamiento,
medicación.
ajusta la terapia según sea necesario y optimiza
los resultados clínicos.
DOMINIO II: Fisiológico: Complejo - Monitorizar continuamente la presión arterial, la
CLASE: N. Control de la perfusión frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno para
INTERVENCIÓN: 4040 Cuidados evaluar la perfusión tisular periférica y la respuesta a
cardiacos las intervenciones.
Actividad:
- Monitorización de Signos
Vitales. - Administrar fluidos intravenosos según las órdenes
médicas para mejorar la perfusión tisular periférica y
- Administración de Fluidos corregir la hipotensión.
Intravenosos.
- Mantener al paciente con una temperatura corporal
- Mantenimiento de la adecuada mediante el uso de mantas térmicas o
Temperatura Corporal. dispositivos de calentamiento para prevenir la
vasoconstricción periférica y mejorar la perfusión.
- Posición de la Paciente - Elevar las extremidades afectadas por el
traumatismo para mejorar el retorno venoso y
promover la perfusión tisular periférica.
DOMINIO II: Fisiológico: Complejo - Monitorizar continuamente los signos vitales,
CLASE: N. Control de la perfusión incluyendo la temperatura corporal, la presión
tisular arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de
INTERVENCIÓN: 4250 Manejo del oxígeno, para detectar cambios que indiquen un
shock empeoramiento del riesgo de shock.
Actividad:
- Monitorizar los signos vitales - Administrar oxígeno suplementario según sea
necesario para mejorar la saturación de oxígeno y
- Administración de prevenir la hipoxemia, lo cual puede agravar el riesgo
oxigenoterapia. de shock.
- Posición de la paciente - Colocar al paciente en posición de Trendelenburg o
adecuadamente. elevar las extremidades inferiores para mejorar el
retorno venoso y la perfusión tisular.
 - Control del dolor y la ansiedad - Administrar analgésicos y/o ansiolíticos según sea
necesario para reducir el dolor y la ansiedad del
paciente, lo cual puede ayudar a disminuir el estrés
fisiológico y prevenir el riesgo de shock.
DOMINIO 11: DOMINIO IV: Conocimiento y DOMINIO IV: Seguridad - Monitorizar constantemente los signos vitales del
Seguridad/protección conducta de salud. CLASE: V. Control de riesgos paciente, incluyendo la frecuencia cardíaca, la
CLASE 2: Lesión física CLASE: T - Control del riesgo. INTERVENCIÓN: 6680 Monitorización presión arterial, la frecuencia respiratoria y la
00206 Riesgo de Resultado: de signos vitales saturación de oxígeno, para detectar cualquier signo
sangrado r/c 1902 Control del riesgo Actividad: de sangrado activo o empeoramiento del estado del
Indicadores: - Control de los signos paciente.
traumatismo (lesión
pélvica). 190219 Busca información actual sobre el vitales.
- Aplicar vendajes compresivos o dispositivos de
riesgo para la salud. compresión como torniquetes si es necesario,
190204 Desarrolla estrategias de control - Control de la Hemorragia.
siguiendo las normas y procedimientos establecidos.
efectivas.
1902011 Participa en la detección - Elevar las extremidades inferiores del paciente para
- Elevación de las Extremidades
sistemática de problemas de salud. reducir la presión en la región pélvica y disminuir el
Inferiores.
riesgo de sangrado excesivo.
- Preparación para
- Preparar al paciente para intervenciones
Intervenciones Quirúrgicas.
quirúrgicas, como reparación de lesiones pélvicas.
DOMINIO 11: DOMINIO IV: Conocimiento y DOMINIO IV: Seguridad - Realizar una evaluación continua del paciente para
Seguridad/protección conducta de salud CLASE: V. Control de riesgos identificar factores de riesgo adicionales de lesión,
CLASE 2: Lesión física CLASE: Q - Conducta de salud INTERVENCIÓN: 6650 Vigilancia: como debilidad muscular, falta de coordinación
00035 Riesgo de lesión r/c Resultado: 1605 Control del dolor seguridad motora o alteraciones sensoriales.
irritabilidad y el dolor intenso. Indicadores: Actividad:
- Evaluación del Riesgo de - Administrar analgésicos según las órdenes médicas
160502 Evaluar el nivel de dolor e
Lesión. para aliviar el dolor intenso y reducir la irritabilidad
irritabilidad del paciente. - Control del Dolor. del paciente.
160518 Establecer objetivos para el
alivio del dolor. - Prevención de Caídas. - Colocar barandas en la cama y en el baño, y utilizar
160507 Reconocer cambios en el dispositivos de sujeción o dispositivos de alarma si
estado general de salud. es necesario para prevenir las caídas.
160503 Utilizar medidas preventivas
para el control del dolor. - Monitorizar constantemente al - Proporcionar una supervisión constante al paciente,
paciente. especialmente cuando esté experimentando
episodios de irritabilidad o dolor intenso, para
prevenir lesiones autoinfligidas o accidentales.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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