ESTUDIO DE CASO CLINICO

1. DESCRIPCIÓN DEL CASO

CASO CLINICO Nº5

Teniendo un paciente con deficiencia auditiva temporal por presentar un cuerpo extraño
en el canal del conducto auditivo externo, a la valoración paciente presenta disminución
de la agudeza auditiva, del lado izquierdo, se observa en pared de conducto auditivo
inflamado y presentando otalgia. Que cuidados brindaras para darle seguridad y
protección. Cuál será la valoración enfermero. Seguir pasos de resolución de caso clínico.

2. RESOLUCION DEL CASO CLINICO

a) DESCRICPCION DE LA ENFERMEDAD
 Definición.
Dolor en la parte interna o externa del oído que puede interferir en la
habilidad para escuchar.
 Etiología o causa .
Enfermedad infecciosa aguda del oído.
 Signos y síntomas .
La otalgia se puede acompañar de sensación de oído tapado, baja auditiva,
picazón y eventualmente otorrea.
 Fisiopatología .
Causa inflamación dolorosa de la membrana timpánica, y dolor debido al
aumento de presión en el oído medio.
 Medios de diagnósticos .
La manera de realizar el diagnóstico de la otalgia es mediante una historia
detallada y un examen físico completo
 Tratamiento .
Dolor se trata con analgésicos orales; en general, es adecuado un
medicamento antiinflamatorio no esteroideo o paracetamol.
 Complicaciones .
La otalgia se puede acompañar de sensación de oído tapado, baja auditiva,
picazón y eventualmente otorrea
 Cuidados De Enfermería (NANDA-NIS-NOC)
3. ANALISIS de los problemas identificados
a) Análisis de cada problema

Nº PROBLEMA ANALISIS
1 Agudeza auditiva del lado Deficiencia auditiva , a causa por un cuerpo
izquierdo extraño en el canal del conducto audio externo.
2 Inflamación A causa por una infección bacteriana o por hongos
que produce inflamación en el conducto auditivo
externo izquierdo.
3 Otalgia Dolor de oído a causa de la infección en el
conducto externo izquierdo.
4

4. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
 a) Subjetiva (DESCRIBE TODO LO QUE REFIERE EL PACIENTE)

Paciente presenta deficiencia auditiva (sordera)

Paciente presenta Otalgia (dolor de oído)

b) Objetiva (EXAMEN FISICO EN RELACION AL PROBLEMA IDENTIFICADO)

•Valoración del oído externo

Paciente se observa en pared de conducto auditivo inflamado en el lado izquierdo
•Valoración la agudeza auditiva
paciente presenta disminución de la agudeza auditiva

Nº PROBLEMA NECESIDAD
1 Agudeza auditiva Necesidad de comunicarse con los
demás
2 Otalgia Necesidad de dormir y descansar
3
4
5
6

5. PROBLEMA IDENTIFICADO Y PRIORIZAR

a). IDENTIFICACION POR DOMINIOS

Nº DOMINIO Y CODIGO ETIQUETA DIAGNOSTICA DEFINICION

1 Dominio 12 clase 1 código 000132 Dolor agudo Experiencia son sensorial
00132 Dolor agudo r/c y emocional desagradable
lesiones por agentes físicos ble articular renal o
m/p verbaliza acerca de la potencia o descrita en
intensidad utilizando escalas términos de dicho daño
estandarizadas de dolor. repentino quiere
intensidad del leve agrave
con final anticipado o de
un sensor de 3 meses.

6. ELABORACION DE PLANES CUIDADOS APLICANDO NANDA -NOC-NIC

Dominio 12 RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION

MEDICION DIANA
Clase 1
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ETIQUETA NOC 160516 Describe Frecuentemente 4a5
ETIQUETA 1605 el dolor demostrado
000132 dolor agudo
Dominio: 160505 Utiliza A veces 3a5
FACTORES RELACIONADOS R/C Conocimiento y analgésicos como demostrado
conducta de salud (IV) se recomienda
Lesiones por agentes físicos Clase:
CARACTERISTICAS ASOCIADA M/P Conducta de salud (Q)
Me evidencia del dolor mediante 160503 utiliza A veces 3a5
pruebas estándar y salud para medidas demostrado
aquellos que no pueden OBJETIVOS: preventivas para
comunicarse verbalmente el control del
dolor
INTERVENCION (NIC) INTERVENCION (NIC)
ETIQUETA: (1400) MANEJO DEL DOLOR AGUDO ETIQUETA :(1800) ayuda con el auto cuidado
Actividades: Actividades:
 Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de  Considerar la edad del paciente al promover las
medición válida y fiable apropiada a la edad y a la actividades de autocuidado.
capacidad de comunicación.  Observa la necesidad por parte del paciente de
 Observar si hay indicios no verbales de inmunidad dispositivos adaptados para la higiene personal, el
especialmente aquellos que no pueden comunicarse arreglo personal, el aseo y alimentación.
eficazmente.  Animal al paciente a realizar las actividades
 Unidad y tratarlo apropiadamente intentando normales de la vida diaria ajustadas al nivel de la
mantenerlo en nivel igual o inferior. capacidad
 Seguir los protocolos del centro en la selección de  Establecer una rutina de actividad de autocuidado
analgésicos y dosis.
 Proporcionar información precisa la familia sobre el
dolor del paciente.

7-8. EJECUCION Y EVALUACION

a) Ejecución: Es poner en práctica el plan de cuidados (conto con materiales, recursos)
 Preparar el entorno.
 Tomar decisiones.
 Realiza la intervención y luego volver a valorar
 Registro de incidencias y respuestas
 Reporte enfermero (registrar)

FECHA HORA DESCRIPCION PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES FIRMA Y SELLO

1-08-2022 18:30 Control de signos vitales Al control de S.V paciente
presenta PA 140/80 mmHg. UNIV. Luz COLQUE
UAC-CP 5to Sem.
FC 80 lpm, FR 25 rpm, Tº
39º C. paciente con
hipertensión arterial y
presenta fiebre.
Dolor Paciente se observa
tranquilo en conversación
con sus familiares UNIV. Luz COLQUE
UAC-CP 5to Sem
Reposo y sueño Paciente se observa
 tranquilo en su unidad
conciliando el sueño

b) Evaluación: Como tú te evalúas una vez realizado la intervención y como evalúas al

paciente, si los resultados u objetivos planteados fueron positivos o negativos.
Hacerse las siguientes preguntas:

 ¿Se cumplió el objetivo establecido en el plan de cuidados?

R. Si se cumplió el objetivo establecido en el plan de cuidado
 ¿Si la respuesta es no ¿Eran adecuados los objetivos?

R.

 ¿Se resolvió el diagnóstico enfermero?

R. Si se resolvió

 Si la respuesta es no ¿Eran exactas las respuestas humanas y los factores

relacionados?
R.

BIBLIOGRAFIAS

https://meet.google.com/wec-fedm-ivk?hs=122&authuser=0&ijlm=1659394880434 clase 1 -
08-2022