El Sr.

JTF de 32 años de edad ingresa al servicio de medicina, en compañía de su

esposa, refiere dolor muy intenso en el hemi abdomen superior derecho y se irradia en
faja al dorso, con náuseas y vómitos, niega ingesta de alcohol, refiere que este dolor lo
tiene hace 24 horas, se ubica en la cama en posición fetal, manifiesta que el dolor de
espalda se atenúa. Tiene como Dx. Pancreatitis Aguda. Se le administro Escopolamina x
10mg 2 amp.ev en volutrol, diluidas en 100cc de CLNa al 9°/00, como el dolor es muy
intenso y no cede le indican Tramal x 100mg 2amp, Metamizol x 1 gr 2 amp,
Diminhidrinato x 50 mg 2 amp. diluidas en 100cc de Cl Na a 9°/°°.

Al CFV: T°38°C, P=102x’, R=24x’, PA=130/80. El paciente continua con dolor, es

evaluado por el médico tratante y le indica:

1.-NPO
2-CFV.
3.-Cloruro de Sodio X 1 LT al 90/00 60 GTSX
4.-Petidina x 25mg 1 amp. diluida en 10cc de ClNa al 9º/oo 1/3 amp.IV.
5.-Gravol x 10mg 1 amp. ev cond a vómitos.
6.-Ceftriaxona 1 fco x 1 gr EV c/12 hs.
7.-SNG.
8.- BHE ESTRICTO,
9.-Pruebas Diagnósticas: Hm, Htto, G.S y F.R.H.
10. Glucosa- urea y creatinina, amilasa y lipasa pancreática. Perfil hepático. Ex.
Orina Completa Gram S/C, Urocultivo.

CLASIFICACIÓN DE DATOS EN SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Sr. JTF de 32 años de edad  Niega ingesta de alcohol

 Dolor muy intenso en el hemi  Refiere que este dolor lo tiene

abdomen superior derecho hace 24 horas

 Náuseas y vómitos  Manifiesta que el dolor de

espalda se atenúa
 Se ubica en la cama en posición
 fetal

 Tiene como Dx. Pancreatitis

Aguda

 AL CFV: T°38°C, P=102X’,

R=24X’, PA=130/80 mmHg

I. VALORACIÓN

ORGANIZACIÓN DE DATOS: SEGÚN DOMINIOS

A) DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA: 03/06/2022

Nombre: JTF
Edad: 32 años Sexo: femenino () masculino (X)
B) DOMINIOS:
1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases:
C2: Gestión de la salud
Niega ingesta de alcohol
2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clases:
C2: Digestión
Náuseas
C5: Hidratación
Vómitos
4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD REPOSO
Clases
C4: Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
AL CFV: P=102X’, R=24X’, PA=130/80mmHg.
5. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clases
C3: Sensación / percepción
Refiere dolor muy intenso en el hemi abdomen superior derecho
7. DOMINIO : ROL/RELACIONES
Clases
C1: Roles de cuidador
Esposa
C2: Relaciones familiares
Asistió al servicio de medicina en compañía de su esposa.
8. DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clases
C1: Identidad sexual
Masculino
11. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Clases
C6: Termorregulación
T°38°C
12. DOMINIO 12: CONFORT
Clases
C1: Confort físico
Refiere que este dolor lo tiene hace 24 horas
Manifiesta que el dolor de espalda se atenúa

PRESENTACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE
CONFRONTACIÓN CON LA
DATOS RELEVANTES ENFERMERÍA
LITERATURA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD El síntoma principal de la pancreatitis es 000132 Dolor agudo R

REPOSO un dolor abdominal grave que lleva al agentes lesivos físicos M
Clases paciente a buscar atención médica. El dolor dolor muy intenso en
C4: Respuestas abdominal, a la palpación y en la espalda hemi abdomen super
Cardiovasculares / respiratorias se deben a la irritación y edema del derecho y se irradia en f
 AL CFV: páncreas inflamado. El aumento de la al dorso, el dolor de espa
PA=130/80mmHg. tensión en la cápsula pancreática y la se atenúa y PA: 130
obstrucción de sus conductos también mmHg.
DOMINIO 5: contribuyen al dolor. De forma típica, el
PERCEPCIÓN/COGNICIÓ dolor se produce en el epigastrio medio.
N Con frecuencia aparece de forma aguda,
Clases después de 24-48 h de consumir alimentos
C3: Sensación / percepción o de haber ingerido alcohol, y puede ser
•Refiere dolor muy intenso en difuso o localizado. Por lo general es más
el hemi abdomen superior grave después de los alimentos y no se
derecho. alivia con antiácidos. (Brunner, p. 3108,
2018)
DOMINIO 12: CONFORT
Clases
C1: Confort físico
•Refiere que este dolor lo tiene
hace 24 horas.
•Manifiesta que el dolor de
espalda se atenúa.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN Los desequilibrios hidroelectrolíticos son 00195 Riesgo
Clases: complicaciones frecuentes debido a las desequilibrio electrolít
C2: Digestión náuseas, vómitos, movimiento de líquido R/C Náuseas y vómitos
 Náuseas del compartimento vascular a la cavidad
C5: Hidratación peritoneal, diaforesis, fiebre y empleo de
Vómitos aspiración gástrica. El personal de
enfermería valora el estado
hidroelectrolítico del paciente al observar
la turgencia de la piel y humedad de las
membranas mucosas. El paciente se pesa y
todos los días se registran los ingresos y
egresos de líquidos, como volumen de
orina, secreciones nasogástricas y diarrea.
(Brunner, p. 3114, 2018)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Al principio, la temperatura corporal puede 00008 Termorregulaci
REPOSO ser normal, pero puede aumentar en unas Ineficaz R/C proce
Clases horas hasta 37,7° C a 38,3° C. La presión inflamatorio (Pancreatit
C4: Respuestas arterial suele ser baja y tiende a disminuir Ep. T°38°C, P=102
Cardiovasculares / respiratorias cuando la persona se pone de pie, R=24X’, PA=130/80mmH
 AL CFV: P=102X’,
 R=24X’, provocando mareo. (Bartel., M, 2020)
PA=130/80mmHg. Asimismo, la dificultad respiratoria e
hipoxia son frecuentes y el paciente puede
DOMINIO 11: SEGURIDAD presentar infiltrados pulmonares difusos,
Y PROTECCIÓN disnea, taquipnea. La dificultad respiratoria
Clases e hipoxia son frecuentes y el paciente
C6: Termorregulación puede presentar infiltrados pulmonares
T°38°C difusos, disnea, taquipnea y valores
anómalos de gases sanguíneos. (Brunner,
p. 3109, 2018)

III. PLAN DE CUIDADO

 OBJETIVO INTERVENCIÓN DE
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA FUNDAMENTOS DE EVALUACIÓ
ENFERMERÍA NOC
LA INTERVENCIÓN N
NANDA NIC

000132 DOLOR Control del dolor (1605) Manejo del dolor (1400) El paciente no
AGUDO R/C expresa dolor
AGENTES LESIVOS OBJETIVO GENERAL Realizar una valoración agudo.
FÍSICOS MP. exhaustiva del dolor que
El paciente disminuirá el dolor con apoyo incluya la localización,
DOLOR MUY del equipo de enfermería luego de características, aparición,
INTENSO EN EL Las escalas de valoración
cumplir el tratamiento. duración, frecuencia,
HEMI ABDOMEN del dolor son métodos
SUPERIOR OBJETIVO ESPECÍFICO calidad, intensidad o clásicos de medición de la
DERECHO Y SE severidad del dolor y intensidad del dolor, y con
IRRADIA EN FAJA El paciente no expresará dolor, con factores desencadenantes. su empleo podemos llegar
AL DORSO, EL apoyo del equipo de enfermería luego de a cuantificar la percepción
DOLOR DE cumplir el tratamiento. subjetiva del dolor por
ESPALDA SE Escala numérica del 0 al parte del paciente, y
ATENÚA Y PA: 10 de la intensidad del ajustar de una forma más
130/80 MMHG. dolor. exacta el uso de los
analgésicos. (Primaria,
0 = ausencia de dolor
2012)
5= Dolor moderado
10= Dolor insoportable
  Informar sobre la
importancia del
Reposo

“El reposo es necesario

Administración de
para descansar bien para
analgésicos (2210)
nuestra salud y bienestar.
 Lavado de manos Ayuda a reducir la
inflamación, recupera la
energía y aliviar el dolor”
(Grupo ACG,2018,
parr.5).
Lavarse las manos
previene enfermedades y
 Aplicar los 10 la propagación de
correctos infecciones a otras
personas. Lavarse las
manos con jabón elimina
los microbios de las
manos. Esto ayuda a
prevenir infecciones por
los siguientes motivos:
 Educar al paciente Con frecuencia, las
sobre el personas se tocan los ojos,
medicamento. la nariz y la boca sin darse
cuenta. (CDC, 2020)
La aplicación de los 10
 correctos son estándares,
reglas y protocolos de las
instituciones de salud, para
una adecuada
administración. (García.,
A, y Zambrano, D., 2019)
 Observar posibles
efectos adversos

Informar al paciente sobre

los medicamentos es un
elemento básico que debe
considerarse como un
eslabón más dentro del
 Petidina x 25mg 1 proceso fármaco
amp. diluida en terapéutico del paciente,
10cc de ClNa al en el que quedan
9º/oo 1/3 amp.IV. englobados aquellos
aspectos necesarios para
con- seguir el éxito de la
terapia farmacológica.
Administración de
(Codina, C., s.f)
medicación (2300)
 Ceftriaxona 1 fco El objetivo principal es la
x 1 gr EV c/12 hs. detección precoz de las
señales de problemas
relacionados con la
seguridad de los
 medicamentos, para no
Enseñanza poner en peligro la vida de
procedimiento/ las personas. (Borja, J., y
Tratamiento (5618) Souto, M., 2006)

Educar Sobre los

La petidina es un
Exámenes de
analgésico narcótico
Laboratorio
utilizado para el
tratamiento del dolor
 Glucosa- urea moderado a intenso. Se
 creatinina, amilasa y utiliza principalmente para
lipasa pancreática aliviar el dolor
 Perfil hepático: postoperatorio y el dolor
 Ex. Orina Completa durante el parto. (IQB,
Gram S/C, 2014)
Urocultivo.

La inyección de
ceftriaxona se usa para
tratar algunas ITS,
enfermedad pélvica
inflamatoria, meningitis
(infección de las
membranas que rodean el
cerebro y la columna
vertebral), e infecciones de
los pulmones, oídos, piel,
 tracto urinario, sangre,
huesos, articulaciones, y
abdomen. (Medline Plus,
2016)
Preparar y educar al
paciente siempre será
fundamental para su
mejoría.

Dentro de los análisis de

laboratorio para ayudar a
diagnosticar la pancreatitis
y las causas están: las altas
concentraciones de
amilasa y lipasa, de
glucosa en la sangre,
también llamada azúcar en
la sangre, de grasas en la
sangre y signos de
infección. (NIDDK, 2017)
00195 RIESGO DE NOC NIC Un buen manejo de
DESEQUILIBRIO líquidos, mantiene el
ELECTROLÍTICO Equilibrio hídrico (0601) Manejo De Líquidos equilibrio y previene las Se le aplica
R/C NÁUSEAS Y OBJETIVO GENERAL (4120) complicaciones derivadas todas las
VÓMITOS  Ingesta nutricional de los niveles de líquidos medidas de
Se le aplicarán todas las medidas de anormales. (Collado, C., intervención
y de líquidos
intervención al paciente para disminuir s.f) para no
los riesgos de desequilibrio electrolítico, adecuada Es importante observar las presentar
con apoyo del equipo de enfermería  Vigilar el estado de mucosas y piel porque este desequilibrio
luego de cumplir el tratamiento. hidratación, según es un indicador que se está electrolítico.
sea el caso. deshidratando y se necesita
OBJETIVO GENERAL
administrarle líquidos
El paciente no expresará síntomas de (Vidal, 2009).
náuseas y vómitos, después de cumplir
con el tratamiento con apoyo del equipo Se utiliza como aporte de
 Cloruro de Sodio X electrolitos en los casos en
de enfermería.
1 LT al 90/00 60 los que exista
GTSX deshidratación con
pérdidas de sales. (CIMA,
(4130) Monitorización de 2019)
líquidos
El control de diuresis nos
ayudara a determinar la
 Control de diuresis cantidad de orina
producida en un tiempo
determinado. Asimismo, el
control del BHE es
importante porque ayuda
 BHE, estricto
equilibrar la cantidad de
Registro preciso de agua en el cuerpo, y para
ingresos: líquidos controlarlo se debe
infundidos. conocer: el peso del
Registro preciso de paciente y la cantidad de
egresos: diuresis, horas por las que se
calculará el balance. El
aspirado
resultado de la resta entre
nasogástrico,
 vómitos, etc. el volumen total de los
ingresos versus el total de
Administración de los egresos, puede ser:
Positivo o negativo
medicación (2300)
(Mendoza, 2020).

 Gravol x 10mg 1
amp. ev cond a
vómitos.

Sondaje nasogástrico
(1080) El dimenhidrinato se
utiliza sobre todo como
 Colocación de antiemético para prevenir
SNG y tratar las náuseas y
(NPO) vómitos. (IQB, 2009)

Los pacientes con

pancreatitis aguda y/o
grave necesitan apoyo
nutricional, para que la
alimentación por sonda sea
efectiva, lo ideal es que se
inicie dentro de las
(6680) Monitorizar
primeras 48 horas.
signos vitales
Las sondas nasogástricas
 CFV (control de son técnicamente más
 funciones vitales) fáciles de insertar que las
sondas nasoyeyunales, y
su uso puede evitar
retrasos en el inicio de la
alimentación. (Dutta, A., et
al. 2020)
En una persona con
pérdida de líquidos es
fundamental el control de
funciones vitales para
determinar el buen
funcionamiento del cuerpo
ya que el agua en nuestro
organismo cumple
funciones como tal es el
caso de controlar los
signos vitales (Sanitas,
2012).
00008 Termorregulación (800) Bolsas de hielo en cuello, El paciente
TERMORREGULAC axilas e ingles y mantas mantiene los
IÓN INEFICAZ R/C OBJETIVO GENERAL Regulación de la niveles normales
refrescantes (Conducción);
PROCESO temperatura (3900) de sus funciones
técnica de la esponja con
INFLAMATORIO El paciente mantendrá dentro del rango vitales.
 Uso de medio agua o alcohol y paños
(PANCREATITIS) normal su temperatura, con apoyo del
físicos fríos (Evaporación);
EP. T°38°C, P=102X’, equipo de enfermería luego de cumplir el ventiladores (Convección).
R=24X’, tratamiento. (Preevid, 2009)
PA=130/80MMHG.
OBJETIVO ESPECÍFICO  Comprobar la
El paciente disminuirá a las cifras temperatura en los
normales de sus funciones vitales, con intervalos de
La termorregulación es la
apoyo del equipo de enfermería luego de tiempo indicados.
capacidad del cuerpo para
cumplir el tratamiento.  Controlar la
establecer y mantener su
temperatura cada
temperatura, regulando
30 minutos.
producción y pérdida de
calor para optimizar la
eficiencia de los procesos
 Educar sobre cómo
metabólicos. (Alejandro, et
tomarse la
al, 2020)
temperatura en
casa y el rango de
una temperatura
normal. Temperatura axilar:
 Monitorear los coloque el termómetro en
signos vitales, si la axila. Presione el brazo
procede. contra el cuerpo. Espere 5
 Si vemos alteración minutos antes de leerlo,
en el Pulso, coger el termómetro de la
Oxígeno y marca indicada. T° C
Respiración, normal de 36.5–37.5 °C.
Colocamos al El personal de enfermería
paciente en mantiene al paciente en
posición semi- posición de semi-Fowler
fowler. para reducir la presión en
el diafragma debido a la
distensión abdominal y
para aumentar la
expansión respiratoria.
(Bruner, 2001)
IV. EJECUCIÓN

4.1. PREPARACIÓN

En la ejecución del paciente Sr. JTF de 32 años de edad se realizó la valoración

registrando los datos más relevantes a través de la entrevista y aplicación del examen
físico empleando la técnica de observación, palpación, inspección, percusión y
olfacción.

4.2. INTERVENCIÓN

 Se realizó una valoración exhaustiva del dolor incluyendo la localización,

características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
 Realizamos el lavado de manos
 Se educó al paciente sobre su tratamiento y posibles efectos adversos.
 Aplicamos los 10 correctos para la administración de los medicamentos:
- Petidina x 25mg 1 amp. diluida en 10cc de ClNa al 9º/oo 1/3 amp.IV.
- Ceftriaxona 1 fco x 1 gr EV c/12 hs
 Se educó sobre los exámenes de laboratorio.
 Se vigiló el estado de hidratación.
 Se controló la diuresis
 Se realizó el balance hidroelectrolítico.
 Se administró Gravol x 10mg 1 amp. ev cond a vómitos.
 Se colocó la SNG,
 Se monitorizó las funciones vitales.
 Se uso medio físico y se le controló cada 30 minutos.

4.3. DOCUMENTACIÓN O REGISTRO DE ACTIVIDADES

Se registra en la hoja de medicación: Fármacos administrados, vía de administración,

fecha y hora.

 Cloruro de Sodio X 1 LT al 90/00 60 GTSX

 Petidina x 25mg 1 amp. diluida en 10cc de ClNa al 9º/oo 1/3 amp.IV.
 Gravol x 10mg 1 amp. ev cond a vómitos.
 Ceftriaxona 1 fco x 1 gr EV c/12 hs.
V. QUINTA ETAPA: EVALUACIÓN

Evaluación de la estructura  
En la atención del paciente Sr. JTF de 32 años de edad de edad intervino las enfermeras
y el médico especialista. Asimismo, se realizó la valoración al paciente para la
recolección de datos relevantes.

Evaluación del proceso 

Hicimos nuestra presentación cordial hacia el paciente y le explicamos los objetivos que
iban a tener los procedimientos que realizaríamos.  
Se realizaron las cinco etapas del proceso de enfermería en el cuidado del paciente Sr.
JTF de 32 años de edad: valoración, diagnóstico, planificación de cuidados, ejecución y
evaluación. Se recogieron los datos del paciente, mediante la valoración y se evaluó de
acuerdo a cada dominio, luego se planifico los cuidados, proponiéndonos objetivos para
cada problema específico para el bienestar de la paciente, por último, se ejecutó y
evaluó la evolución del paciente y de igual manera el proceso de atención de
enfermería.

Evaluación de los resultados 

Al final del cuidado brindado al paciente JTF:

 No expresa dolor agudo.

 Se le aplica todas las medidas de intervención para no presentar desequilibrio
electrolítico.
 Mantiene los niveles normales de sus funciones vitales.
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