CASO 4

CASO PROBLEMA: “Puedo perder mi embarazo”

ESCENARIO. Usted se encuentra atendiendo en el Hospital Delfina Pérez de Concha, en Esmeraldas.

PRIMERA SESIÓN

Luciana, paciente de 32 años, en unión libre por 4 años con Juan, de igual edad. Esmeraldeños, afroecuatorianos, viven en Isla Piedad, un barrio
de Esmeraldas. Ambos son maestros de escuela.

Luciana, con embarazo de 28 semanas, presenta desde hace 8 horas sangrado vaginal que inició a la media noche, mientras dormía.
Aparentemente no sangra mientras está en reposo, pero hace 2 horas, al levantarse al baño, presenta nuevo sangrado, sin coágulos, rojo rutilante,
no mal olor. Desde hace 1 hora presenta dolor pélvico irradiado a la región lumbar, de intensidad 4/10, y nota al mismo tiempo que su abdomen
“se pone duro”, no se ha auto-medicado. Paciente recuerda que sufrió una caída 24 horas antes del sangrado, caída desde su propia altura (se
cayó hacia postura de rodillas, tras sufrir un resbalón en el aula de su clase). En un Eco de las 20 semanas le dijeron que tenía Placenta baja.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA PRIMERA SESIÓN.

RAS.- Sin importancia.

ANTECEDENTES

● Antecedentes Personales Patológicos: ninguna alergia.

● Quirúrgicos: apendicitis hace 17 años
● Clínico: ninguno

Resumen BGPV :)
Antecedentes no patológicos:

● Hábitos perniciosos: fuma 1 vez por semana

● Hábitos alimenticios: 4 comidas diarias.
● Hábitos en ejercicio: los aprendidos en curso de psicoprofilaxis.
● Hábitos miccionales: 4 veces en el día y 2 en la noche.
● Hábitos defecatorios: normalmente defeca una vez al día.
● Hábitos de sueño: Normalmente duerme 8 horas

Antecedentes familiares: Una hermana tiene Lupus eritematoso sistémico.

Antecedentes Gíneco – obstétricos:

● Menarquía: 14 años
● Características ciclos menstruales: regulares, 28 x 4 acompañado de cólicos
● Fecha de la última menstruación: hace 28 semanas.
● Inicio de vida sexual: 15 años.
● Número de parejas sexuales: 3
● Método de planificación familiar: oral y DIU
● ETS: no refiere
● Papanicolaou: el último se realizó hace 1 año con resultados normales
● Gestas: 3 Partos: 2 Abortos: 0 Cesáreas:0 Hijos vivos: 2

Controles prenatales: 8 ocasiones. Tuvo IVU en semana 10 de embarazo.

Eco: a las 20 semanas, el eco: Feto transverso, FCF 144 LPM. Inserción baja de placenta. Edad gestacional 20 sem.

Resumen BGPV :)
SEGUNDA SESIÓN

Examen Físico

PA: 110/70 FR: 20 x min FC: 88 x min SatO2: 94%

Paciente hemodinámicamente estable, consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona. Hidratada y afebril. Cabeza normal. Cuello:
tiroides OB. Tórax simétrico, a la auscultación ruidos cardiacos normales y rítmicos, murmullo vesicular conservado. Abdomen con ruidos hidro
aéreos presentes. Fondo uterino a 26 cm, feto transverso, FCF en 148 LPM, contracciones uterinas 1 en 10 minutos, de leve intensidad, de 20
segundos de duración. Blumberg negativo. Puntos ureterales negativos. Extremidades sin presencia de edema, hematomas o lesiones.

Tacto vaginal: no se realiza el tacto.

Revisión por aparatos y sistemas:

● No presenta estreñimiento ni sangrado a la defecación

● No presenta sangrado al orinar

Antecedentes:

● Personales
○ No tiene enfermedades autoinmunes
○ No tiene enfermedades relacionadas con la coagulación
○ No tiene antecedente quirúrgico ni alérgico
○ No tiene pólipos, miomas antes diagnosticados
● Familiares
○ No antecedentes de enfermedades
● Socioeconómicos
○ Agua de tanquero
○ Comparte baño con 2 familias

Resumen BGPV :)
 A.P DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA FISIOPATOLOGÍA MANEJO ECO
F. DE RIESGO

Placenta Es la implantación UTERINAS = Materna: El Segmento Inferior es Asintomática: diagnóstico transvaginal

previa total o parcial en el alteraciones inadecuado para la oportuno en eco 18-20
segmento inferior del endometriales y/o hemorragia genital inserción placentaria sem. Determinar
útero antecediendo a miometriales monosintomática roja debido a que hay menos: distancia entre
la presentación fetal. rutilante (sin dolor - Seguimiento 32s. → borde inferior
Tumores silente) o sangrado ● Fibras placenta- OCI
Es la causa más Antecedente de cicatriz postcoital. musculares MSP
frecuente de uterina ● Irrigación evaluación inicial con para determinar
hemorragia en la 2da sangrado doloroso → sanguínea espéculo paciente con la vía de
mitad Legrado uterino contracciones o ● Decidua parietal sangrado genital, finalización de
separación placenta (es menos (descartar sangrado embarazo
Inserción baja: Multiparidad cervical)
gruesa)
placenta se sitúa a Suele ser recidivante
más de 2 cm del OCI Edad >35 años (vuelve a aparecer) ECO para confirmar
o se logra palpar Aparición súbita Endometrio: ↓ grosor - diagnóstico y/o descartar
durante el tacto Miomas uterinos (Inmotivado) irrigación → placenta vasa previa.
vaginal (36%). más extendida, aplanada
Malformaciones Fetal: e irregular, pocos Hospitalizar a la paciente
marginal: borde de uterinas tabiques.
implantación más Afectación fetal: en no realizar tacto vaginal
bajo está a una Intervalo intergenésico hemorragias graves. Musculatura: ↓ fibras y hasta no realizar eco por
distancia cercana al corto ↑ colágeno → no colapsa la alta posibilidad de
OCI, menos de 2cm, Bradicardias o vasos sangrado. (con tacto se
pero no lo rebasa. PLACENTARIAS = desaceleraciones podría romper placenta)
aumento de masa graves Membranas: en el borde sintomática: expectante
oclusiva parcial: placentaria o su placentario son más
borde de superficie de gruesas → menos Estabilización
implantación más implantación o elásticas y más riesgo de hemodinámica.
bajo a nivel del OCI y afectación de vasos RPM

Resumen BGPV :)
 lo ocluye, pero la Embarazo gemelar Maduración pulmonar.
mayor parte de la Tabaquismo - cocaína betametasona 12 mg IM
placenta no está en Placenta previa en un c/24, 2 dosis
relación con el OCI. embarazo anterior dexametasona 6 mg IM
33% de placentas 6/12, 4 dosis
previas. Cesárea
Raza negra Tocolisis en caso de ser
oclusiva total: Abortos necesario. nifedipina
totalidad de la Anemia
placenta ocluye el Valoración del bienestar
OCI. 31% de (Todos estos dan un fetal
placentas previas. daño endometrial,
disminuyendo así la Se recomienda finalizar
superficie de la gestación de forma
implantación y electiva a 37s
provocando así
implantaciones más asintomática:
bajas (principal factor oclusiva total: cesárea.
etiológico)

A.P DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA FISIOPATOLOGÍA MANEJO ECO

F. RIESGO

DPPNI Desprendimiento parcial
o total de la placenta de
su inserción decidual en
el fondo uterino previo
al nacimiento
Edad materna >35 Dolor abdominal de Inicio: sangrado en la Cesárea 15-25%
años inicio súbito (50%) decidua basal causado por -Hematoma
ruptura de vasos. A medida Feto viable retroplacentario
Multiparidad Hipertonía uterina (50%) que aumenta produce progresivo
mayor separación de la Desprendimiento
Tabaquismo - coca Metrorragia / líquido progresivo - grave Anecoico

Resumen BGPV :)
 Grados: (vasoconstricción / amniótico hemático capa.
sintomatológica, hipoxia) Dilatación > 4 cm Sin flujo
compromiso materno y Alteración FCF Hematoma sanguíneo
perinatal Sobre distensión retroplacentario a tensión Hemodinamicamen
uterina completa: variable: infiltra las fibras te inestable
Grado 1: Hematoma Más grave musculares uterinas
retroplacentario Enfermedad Sangrado vaginal estimulando actividad Feto muerto
pequeño. NO hipertensiva masivo uterina exagerada
compromiso Se desprende (Irritabilidad uterina,
materno/perinatal. Corioamnionitis totalmente hipertonía) parto normal
(produce citoquinas, Feto muerto
Grado 2: Hemorragia quimiotaxis de marginal: La acumulación de hemodinamicament
variable, alteración de neutrófilos → síntesis Sangrado visible sangre en el hematoma: e estable
contractibilidad uterina de PG Dolor +++ produce un rápido
y/o tono uterino. Feto Sangrado más oscuro consumo de factores de
vivo o con signos de Polihidramnios coagulación y
sufrimiento fetal. central: desencadena una diátesis
Tamaño coágulo 150 a Antecedente de Se separa el centro {predisposición orgánica a
500ml. DPPNI No hay sangrado vagina padecer una enfermedad}
hemorrágica secundaria.
Grado 3: Muerte fetal, RPM oscura con coágulos
coágulo retroplacentario Colagenopatías
>500ml con Traumatismos
desprendimiento más
de 50%.

A.P DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA FISIOPATOLOGÍA MANEJO ECO

F. RIESGO

Ruptura -Pausa repentina de

uterina Desgarro espontáneo del útero cesárea previa contracciones después de Distensión uterina Se trata de una Feto único, en
la ruptura emergencia que situación

Resumen BGPV :)
 Puede ocasionar que el feto miomectomía -FCF anormal (bradicardia Se produce requiere tratamiento longitudinal y
quede flotando en el abdomen. más) generalmente en la inmediato presentación
Es muy raro que ocurra. macrosomía fetal -Dolor abdominal intenso fase de trabajo de cefálica, con
-Sangrado vaginal parto activo por la Laparotomía y latido cardíaco y
El útero puede romperse antes sobredosis oxi -Inestabilidad gran fuerza de cesárea de movimientos
o durante el parto hedominámica contracción uterina emergencia fetales positivos.
mala presentación -Cambio en forma uterina La placenta
Emergencia obstétrica, fetal -Hematuria HISTERECTOMÍA: estaba inserta en
presencia de desgarro o Taquicardia materna, la cara posterior y
pérdida de continuidad del obesidad hipotensión útero severamente llamó la atención
útero grávido, con o sin Puede haber sangrado dañado y no se la presencia de
expulsión de partes fetales madre añosa externo pero es más puede reparar, el oligoamnios.
común hemoperitoneo y un sangrado no cesa
Completa separación del multipara sangrado en el ligamento
miometrio ancho produciendo un
Maniobra de hematoma
Más frecuente en el segmento Kriesteller
inferior Signo de Frommel:
Palpación de los
Completas: La rotura se ligamentos redondos por el
extiende hasta la cavidad hematoma.
abdominal
Incompletas: La rotura está Signo de Pinard: Edema
cubierta por el peritoneo vulvar y cervical con
visceral pérdida de sangre escasa
y negruzca

Resumen BGPV :)
Resumen BGPV :)
 A.P DEFINICIÓN ETIOLOGÍA CLÍNICA FISIOPATOLOGÍA MANEJO ECO
F. RIESGO

Vasa Condición de alto riesgo Placenta de En ausencia de sangrado, Esta conexión cesárea + madurez • inserción del
previa obstétrico en la cual los vasos inserción baja ningún examen clínico anormal se produce pulmonar cordón en el
sanguíneos -placenta previa diagnóstica vasa previa. cuando los vasos segmento uterino
aberrantes procedentes de la del cordón pasan INGRESO: inferior
placenta o del cordón umbilical, Embarazos Durante el trabajo de parto, por parte de la • inserción del
cruzan la entrada del múltiples sin de sangrado membrana Acortamiento cordón
canal del parto por delante de transvaginal, diagnóstico amniótica en lugar cervical (<15 mm) velamentosa
la presentación fetal. Placentas con dilatación cervical: la de dirigirse hacia la
bilobuladas o palpación de vasos placenta (inserción Presencia de El diagnóstico
CLASIFICACIÓN: subcenturiada: sanguíneos fetales en las velamentosa o en dinámica uterina de vasa previa
Tipo 1 → los vasos forman Placenta con el membranas paraguas) es alto cuando
parte de una inserción cordón normal y corioamnióticas Requiere se realiza

Resumen BGPV :)
 velamentosa del cordón una placenta Las fuerzas maduración fetal ultrasonografía
umbilical. accesoria unida a Ante la sospecha de vasa mecánicas del transvaginal y
las membranas previa: amnioscopia para trabajo de parto Las gestantes con ecografía
● Inserción velamentosa ovulares que visualizar directamente la pueden estirar un diagnóstico doppler
(62%) contienen vasos presencia de vasos estos pequeños antenatal de vasa
● En placentas de sanguíneos sanguíneos vasos sanguíneos y previa que Este
inserción baja umbilicales, esta causar ratura presenten sangrado generalmente se
variante está rojo rutilante, de inicio vaginal, ruptura realiza entre las
Tipo 2 → los vasos se asociada a la brusco y abundante sin prematura de 18-26 semanas
extienden entre partes de una fertilización dolor membranas, labor de gestación y es
placenta bilobulada o asistida de parto y/o útil valorar la
succenturiada Cuando comienza la compromiso del inserción del
hemorragia: bienestar fetal o cordón en el
● Cordón normal Fertilización in vitro materno, realizar segundo trimestre
● Vasos que conectan Tabaquismo FCF taquicardia refleja la una cesárea de
lóbulos pasan encima Diabetes pérdida de volumen emergencia
de OCI (33%) HTA intravascular.
● En placentas Edad mayor a 35 La taquicardia refleja suele
bilobuladas o con más años ir seguida de bradicardia
lóbulos acompañada de
aceleraciones ocasionales.

Anemia fetal grave se

observa un patrón de
frecuencia cardiaca fetal
sinusoidal

Placenta acreta Placenta Increta Placenta percreta

Resumen BGPV :)
Indica que las vellosidades están unidas al miometrio. determina vellosidades que penetran a través del
las vellosidades en realidad invaden el
(Adherencia al miometrio) 80% miometrio y hacia la serosa (Penetra miometro y
miometrio (Invasión del miometrio) 15%
serosa) 5%

Factores de riesgo:

● · Placenta previa
● · Cesárea anterior
● · La formación de decidua disfuncional también puede seguir a cualquier otro tipo de trauma miometrial
● · Trauma por Legrado
● · Trauma por Ablación endometrial

Fisiopatología:
Las mecánicas que hablan de la pérdida de la decidua basal por trauma (por ejemplo la cirugía uterina previa) y las biológicas que hablan de una respuesta
anormal de la madre ante el trofoblasto invasor. Las vellosidades placentarias se adhieren a las fibras musculares del miometrio en vez de hacerlo a las
células de la decidua. Se cree que no es solamente el déficit de la membrana de Nitabuch el causante de los síndromes de acretismo placentario, sino que la
placenta misma presenta una hiperinvasividad comparada con la placenta de un embarazo normal.

Manejo: Individualización basada en criterios de riesgo específicos.

Resumen BGPV :)
 ● Después del parto fetal, el grado de invasión placentaria se evalúa sin intentos de extracción manual de la placenta.
● Con placenta percreta o increta evidente, la histerectomía suele ser el mejor curso y la placenta se deja in situ.

Una vez que se hace el diagnóstico se debe de programar el parto en un tercer nivel de atención con banco de sangre y equipo de cirujanos.

Es vital contar con sangre a la que se le hayan realizados pruebas cruzadas además de otros hemoderivados, anticipándose a una hemorragia masiva.

Cuando se hace el diagnóstico prenatal de placenta acreta en cualquiera de sus variantes o la paciente se encuentra hemodinámicamente inestable está
indicada la anestesia general.

La mayoría de centros realiza el parto a las 36 semanas sin embargo, se debe de contar con un centro que esté preparado para realizar un procedimiento de
emergencia de ser necesario. Algunos centros han programado la cesárea para la semana 34-35 con el uso de esteroides para la maduración pulmonar.

ECO:
Importarte realizarlo antes del parto.Los hallazgos son:
● Lagunas placentarias con flujo turbulento de baja resistencia y picos altos de velocidad sistólica.
● Pérdida de la zona retroplacentaria.
● Proyección vascular o placentaria hacia miometrío, vejiga o serosa uterina.
● Espesor de miometrío retroplacentario menor a 1 mm con lagunas placentarias.
Se puede acompañar con resonancia magnetica para los casos de diagnóstico incierto o no concluyente.
La realización con ecografía Doppler es para confirmar diagnóstico.

Clínica:
En el primer y segundo trimestre se presenta además como placenta previa en cuyo caso el sangrado sería el signo de alarma. En otros casos.
Se detecta hasta la labor, momento en el cual se encuentra una placenta anormalmente adherida.

Complicaciones:Hemorragia, lesión del tracto urinario, ingreso a la unidad de cuidados intensivos y procedimientos quirúrgicos secundarios.

Resumen BGPV :)
Resumen BGPV :)
 CLASES DE SHOCK

Clase 1 shock Pérdida hemática de hasta 750 ml o hasta 15% de la volemia

compensado frecuencia cardiaca menor a 100/minuto, sin alteración de
tensión arterial y con diuresis mayor a 30ml/hora.

Clase 2 shock leve Pérdida hemática de 750 a 1.500 ml, equivalente a 15 a 30% de
la volemia, con tensión arterial normal, frecuencia cardiaca entre
100 y 120 y diuresis entre 20-30 ml/hora.

Clase 3 shock Pérdida hemática entre 1.500 a 2.000 ml, 30 a 40% de la

moderado volemia, con tensión arterial disminuida entre 70 - 80 mmHg,
frecuencia cardiaca de 120 a 140, diuresis de 5-15 ml/hora

Clase 4 shock severo Pérdida hemática mayor de 2.000 ml o mayor de 40% de la

volemia, tensión arterial de 50 a 70 mmHg, frecuencia cardíaca
mayor de 140 y diuresis menor a 5 ml/hora.

SCORE MAMA

Definición: Herramienta de puntuación de signos vitales para reconocimiento de alerta

temprana en el embarazo basada en indicadores fisiológicos, orientada a la identificación
temprana de patología obstétrica. Se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas, en
cualquier nivel de atención.

Resumen BGPV :)
 Registro del Score MAMÁ

1) Toma de todos los signos vitales anteriormente descritos, más toma de muestra para
proteinuria:
Frecuencia cardiaca (FC)
Presión arterial (PA): presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD)
Frecuencia respiratoria (FR)
Temperatura corporal axilar (T0 C)
Saturación de oxígeno (Sat O2)
Estado de conciencia
Proteinuria (a partir de las 20 semanas)

2) Registro obligatorio de los signos vitales y del Score MAMA, en los siguientes
formularios:
SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 (evolución y prescripciones)
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (epicrisis)
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 (emergencia)
MSP / HCU-form.051 / 2008 (historia clínica materno perinatal- MSP)
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 (referencia/ contrarreferencia)

3) Asignar la puntuación 0 a 3 que corresponda a cada signo vital en la casilla de la

izquierda del Score MAMÁ.

4) Realizar la sumatoria del puntaje.

5) Dependiendo de la puntuación obtenida, realizar la acción correspondiente

Resumen BGPV :)
 CLAVES ROJAS OBSTÉTRICAS

Claves obstetricas
1. Clave roja: manejo de hemorragia obstétrica
2. Clave azul: manejo de trastornos hipertensivos severos en obstetricia
3. Clave amarilla: manejo de sepsis o choque séptico obstetrico

Activación de la clave:

● la activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene

contacto con la mujer que presente emergencia obstétrica
● El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo
a la disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se
deberá contar mínimo con 2 personas, ideal 4:
- Primer nivel de atención: 2 personas
- Segundo y tercer nivel: 2 a 4 personas
- Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará
como:

Resumen BGPV :)
 ➔ Coordinador
➔ Asistente 1
➔ Asistente 2
➔ Circulante

CLAVE ROJA

Coordinador Ubicado en la parte inferior de la paciente, a nivel de la pelvis (útero)

1. Organizar el equipo y verificar funciones de asistentes y circulantes. Definir conductas a

seguir, dependiendo de evolución clínica de paciente
2. Determinar con la información de los signos vitales y Score MAMÁ, el grado de choque de
la paciente y evolución
3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar tratamiento
4. Decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y capacidad resolutiva del
establecimiento de salud
5. Ordenar la administración de fluidos, hemocomponentes y medicamentos
6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta
urinaria.
7. Brindar información a familiares o acompañantes a través del circulante
8. Evaluar los parámetros de respuesta

Asistente 1 Ubicado en la cabecera de la paciente

1. Explicar brevemente procedimientos a seguir y dar confianza a la paciente

2. Verificar permeabilidad de vía área
3. Tomar signos vitales y monitoriza eliminación urinaria y registrar
4. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %
5. Registrar eventos con tiempos en la HC
6. Revaluar estado de choque luego de la infusión de líquidos e informar al coordinador del
equipo
7. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos
8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia

Resumen BGPV :)
 9. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda, si está
embarazada con más de 20 semanas de gestación.

Asistente 2 Ubicado a un lado de la paciente

1. Abrir el KIT ROJO

2. Acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo
izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos)
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste), según disponibilidad
4. Administrar líquidos, hemocomponentes y medicamentos ordenados por el coordinador
5. Colaborar en procedimientos
6. Realizar la prueba de coagulación junto a la cama.

Circulante 1. Activar al servicio de laboratorio y medicina transfusional, según disponibilidad

2. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio
3. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador
5. Asistir al coordinador en un procedimiento
6. Establecer contacto con familia para mantenerla informada
7. Activar la RED para la referencia si el establecimiento de salud no tiene capacidad
resolutiva del caso.

Protocolo 1. Identificar paciente con hemorragia

2. Activar CLAVE ROJA
3. Informar a: laboratorio, transfusional, quirófano, centro obstétrico, UCI
4. EF completo, VS y nivel de conciencia
5. Colocar traje antishock no neumático
6. Oxígeno suplementario
7. 2 vías con catéter 16, 18 o 20 para infusión
8. Reposición de líquidos: infusión rápida con cristaloides, luego bolos de 500 cc según
evolución clínica hasta que la presión arterial sistólica (PAS) suba sobre 90 mmHg
9. En shock severo: Transfundir 2 concentrados de glóbulos rojos previa realización de
pruebas cruzadas
10. Vaciar vejiga y colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección
11. Activar la RED para transferir a la paciente a un establecimiento de mayor
complejidad.

LAB Biometría hemática

Pruebas cruzadas
Tiempos de coagulación, fibrinógeno
Función renal y hepática
Electrolitos
Gasometría

Atonia uterina 1. masaje uterino o compresión bimanual permanente

2. uterotónicos
- Oxitocina 10 UI IM o 5 UI IV. 20- 40 UI en 1000 mL en solución cristaloide a
250 mL/h
3. Si ninguno de los 2 funciona entonces colocar balón de compresión uterina

Resumen BGPV :)
Trauma tracto 1. inspección visual
genital 2. aplicar presión
3. reparo de lesión
Si no puede entonces TRANSFERIR

Inversión No uterotónicos
uterina No remover placenta
TRANSFERIR

Retención TRANSFERIR
placentaria

CLAVE AZUL

Coordinador PUNTO 1 Y 2 IGUAL EN LOS 3

3. Evaluar el estado de la paciente con la info de VS y Score MAMÁ
4. Valorar los criterios de severidad

Resumen BGPV :)
 5. Valorar el bienestar fetal
6. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud
7. Ordenar la aplicación de los medicamentos y fluidos
8. Brindar información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante
9. Valorar signos de toxicidad por la administración de medicamentos.

Asistente 1 1. Explicar brevemente a la paciente procedimientos y brindar confianza

2. Permeabilizar vía aérea: elevación de mentón en pacientes con alteración del nivel de
conciencia
- Maniobra de elevación de mentón: dedos de una mano se coloca bajo la mandíbula que
jalando un poco hacia arriba lleva el mentón hacia adelante, el pulgar de la misma
mano baja el labio inferior para abrir la boca. No se debe sobre extender el cuello

3. oxígeno para saturación mayor a 90 %

4. Revaluar estado paciente luego de administración de medicamentos e informar al
coordinador
5. Colaborar en la realización de procedimientos
6. Cubrir para evitar hipotermia
7. Verificar: paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda
8. Registrar en HC

Asistente 2 1. Abrir el KIT AZUL

2. Tomar VS y en un inicio proteinuria en tirilla si amerita. Además monitorizar eliminación
urinaria y el Score MAMÁ
3. Acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o N° 18, una en cada brazo
4. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste)
5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria
6. Aplicar líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos

Circulante 1. Marcar tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio
2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento, según
disponibilidad
3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acuden para la
realización de exámenes al lado de la cama
4. Llamar a más personal según requerimiento del coordinador
5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento
6. Establecer contacto con la familia de la paciente
7. Activar la Red para realizar la transferencia si el caso lo amerita

Acciones a 1. identificar signos de gravedad

realizar 2. si hay convulsión: protección y permeabilidad de vía aérea
3. Activar clave azul
4. EF completo, en especial PA
5. Vitalidad fetal con Doppler fetal o auscultación
6. Oxígeno
7. Acceso venoso
8. Catéter urinario con bolsa de recolección
9. Sulfato de Magnesio

Resumen BGPV :)
 10. Administrar maduración fetal si es un embarazo entre las 24 y 34 semanas 6 días
11. Revalorar a la paciente cada 15 minutos

LAB Biometría hemática con recuento de plaquetas

Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas (TGO, TGP), LDH y frotis sanguíneo
Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar

Bienestar fetal Registro cardiotocográfico

Ecografía obstétrica y Doppler fetal, de acuerdo al caso.

CLAVE AMARILLA

Coordinador PUNTO 1 Y 2 IGUAL EN LOS 3

3. Clasificar el grado de severidad del compromiso de la gestante: Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico obstétrico, con la información de los
signos vitales y Score MAMÁ.
4. Buscar causa: SIRS, sepsis o choque séptico. Si la paciente estuviera hospitalizada, iniciar
con el análisis de HC y revisión de exámenes
5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta urinaria,

Resumen BGPV :)
 y toma de muestra de orina
6. Tomar decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud
7. Ordenar aplicación antibióticos, previa toma de muestra para cultivos que no demoren más
de 45 minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico
8. Brindar información para familiares o acompañantes de la paciente a través del circulante.

Asistente 1 1. Explicar a la paciente procedimientos a seguir y brindar confianza

2. Permeabilizar la vía aérea
3. oxígeno suplementario
4. Tomar VS, monitorizar eliminación urinaria y Score MAMÁ
5. Registrar HC
6. Revaluar estado de choque luego de medicamentos e informar al coordinador
7. Colaborar en la realización de procedimientos y en la revisión de HC
8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia.

Asistente 2 1. Abrir el KIT AMARILLO

2. el acceso de dos vías venosas con catéter N0 16 o 18, una en cada brazo
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y tomar muestras para
cultivos
4. gasometría
5. Realizar órdenes de lab e imagen, de acuerdo al criterio del cuadro infeccioso
6. Aplicar líquidos y medicamentos
7. Colaborar en la realización de procedimientos.

Ciruclante 1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos

2. Garantizar: muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento
3. Garantizar: profesionales de imagen del establecimiento de salud acudan para la realización
de exámenes a lado de la cama
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento
5. Asistir al coordinador en un procedimiento
6. Establecer contacto con familia de la paciente
7. Activar la Red para realizar transferencia, si el caso lo amerita

Acciones a 1. Identifique signos SIRS, por la presencia de 2 o más de las siguientes variables (10):
realizar - Temperatura mayor a 38 0 C o menor a 360 C
- FC mayor a 90 lpm
- FR mayor a 20 por minuto
- PaCO2 menor a 32 mmHg (costa) o menor de 28 mmHg (sierra)
- WBC > 12.000/ul o < 4.000/ul o > 10 % de formas inmaduras
2. Activar clave amarilla
3. Si hay SIRS iniciar manejo de sepsis
4. EF completo + nivel de conciencia
5. Monitoreo continuo de signos vitales cada 15 min
6. Escala de sepsi obstétrica
7. Vitalidad fetal por Doppler o auscultación
8. Oxígeno
9. Acceso venoso 16, 18 y 20
10. Catéter urinario
11. líquidos cristaloides con un bolo inicial de 30 ml/kg en caso de hipotensión o signos de

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 hipoperfusión

LAB Biometría hemática completa con contaje de plaquetas

TP, TTP
Grupo sanguíneo y factor Rh
Lactato sérico
Función renal y hepática
Glucemia
Fibrinógeno
EMO, urocultivo
Hemocultivos para anaerobios y aerobios (2 tubos)
Cultivo de nasofaringe y secreción vaginal
Gasometría arterial

También importante

- La aplicación efectiva del protocolo requiere de simulaciones periódicas que se

facilitan dada la utilidad operativa del mismo.
- objetivo: mejorar calidad de atención en emergencias, mediante la implementación de
medidas que mejoren el trabajo coordinado

ANÁLISIS DEL ECO

Hoy en día parte del diagnóstico de la mayoría de las placentas previas es a través de la
clínica y la ultrasonografía rutinaria del segundo trimestre, siempre por vía transvaginal.

Datos a tomar en cuenta:

● La ecografía transvaginal en cualquier edad gestacional será el Gold Standard ya

que la ecografía abdominal presenta inconvenientes en la correcta localización
placentaria hasta en un 60% de relocalización
● Ecografía abdominal: pobre visualización de placenta posterior, la cabeza fetal
interfiere con su visión, así como la obesidad materna, y el llenado vesical, esto
puede dar falsos positivos para placenta previa entre un 25% y un 72%, en el
segundo trimestre. Otros factores, como la contracción miometrial también pueden
confundir.
● Ecografía Transvaginal: Tiene una sensibilidad: 87,5%, especificidad: 98,8%,
VPP: 93,3%, y VPN: 97,6%, además ha demostrado ser segura en presencia de
metrorragia estable, al no agravar el sangrado vaginal

De acuerdo a varias bibliografías se menciona esta clasificación para la placenta previa

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 Esta tablita ayuda para guiarse en la ecografía

A continuación les voy a poner imágenes de los tipos de placenta previa para que se
puedan guiar y diferenciar

Ecos y los tipos de placenta previa:

Amarillo: El útero
Flechas rojas: Señalan el transcurso hacia el orificio interno
Lo rosado: placenta

Placenta normo inserta

En este eco observamos una placenta

normo inserta, esto debido a que la
placenta se encuentra > 5 cm de
distancia del orificio cervical interno
como se ve en el eco, las flechitas
rojas les indica dicha distancia

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 Placenta de implantación baja

En este eco podemos observar una

placenta de implantación baja, en
la cual ya existe una
aproximación de la placenta al
orificio cervical interno, sin
embargo, esta se presenta a una
distancia >2 a 5 cm

Placenta previa marginal

Se observa una placenta previa

marginal que ya se aproxima al
orificio, pero esta tiene una distancia
> 0 a 2 cm

La imagen del caso

Placenta previa oclusiva o también la llaman placenta previa parcial

En este eco podemos observar

una placenta en la cual ya cubre
el orificio cervical interno a una
distancia de 0 cm, pero que no la
cubre totalmente, por ello es
parcial o previa oclusiva

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 Placenta oclusiva total

Para las placentas oclusivas se

debe tener en cuenta el overlap
o conocido como sobreposición
en el orificio cervical interno

En este eco observamos una

placenta que ya cubre totalmente
el orificio cervical y tiene un
overlap > 2 cm

Les pongo otra imagen para que se puedan guiar y ver una placenta oclusiva total que ya
cubre o tiene una sobreposición > 5 cm

Además, existe un predictor, entre las 28 a 32 semanas, que es el grosor de la cuña en el

borde placentario cercano al OCI.
Si la cuña es delgada ≤ 10 mm se asocia a parto vaginal.
Si la cuña es gruesa > 10mm o tiene mayor frecuencia de hemorragia e intervención

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