RETENCIÓN

PLACENTARIA Y
ATONÍA UTERINA
Alumna: Mariana Caraveo Calvillo
Grupo: 9° A
Dr. Rodolfo Saldaña
 CONTENIDO
Introducción………………………………………………………………………………2
1. Placenta retenida…………………………………………………………………….3
1.1 Definición………………………………………………………………………..3
1.2 Importancia del miometrio retroplacentario………………………….4
1.3 Tipos de placenta previa…………………………………………………….5
1.4 Factores de riesgo…………………………………………………………….6
1.5 Fisiopatología de la placenta retenida..…………………………..7
1.6 Hallazgos clínicos y diagnóstico……………………………………….10
1.7 Manejo……………………………………………………………………………11
1.8 Pronóstico………………………………………………………………………14
2. Atonía uterina..............................................................................15
2.1 Definición................................................................................15
2.2 Factores de riesgo...................................................................15
2.3 Evaluación y gestión................................................................16
2.4 Agentes uterotónicos..............................................................17
2.5 Sangrado que no responde a los agentes uterotónicos………..19
2.6 Tratamiento quirúrgico………………………………………………………..20
3. Conclusiones...............................................................................22
Referencias......................................................................................23

1
 INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto (HPP) es una causa importante de mortalidad materna en el
mundo en desarrollo. Se define como la pérdida de más de 500ml de sangre tras un parto vaginal,
o más de 1000ml tras un parto por cesárea.

La atonía uterina constituye la causa más frecuente de hemorragia postparto, una

emergencia obstétrica. A nivel mundial, es una de las cinco principales causas de mortalidad
materna. La atonía uterina se refiere a la contracción inadecuada de las células miometriales del
cuerpo uterino en respuesta a la liberación de oxitocina endógena [ 1 ].

También muchos casos se asocian con placenta retenida, una condición que afecta el 0.6 y 3.3% de
los partos normales. La placenta retenida se puede definir como la falta de expulsión de la
placenta dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del bebé. Complica el 2% de todos los
partos y tiene una tasa de mortalidad de casi el 10% en zonas rurales [ 2 ].

2
 1.1 PLACENTA RETENIDA
1.1.Definición

Después del nacimiento del bebé, el miometrio retroplacentario se relaja inicialmente.  Solo
cuando se contrae, la placenta se desprende del lecho placentario y se desprende.  Esto conduce a
su expulsión espontánea. La placenta retenida ocurre cuando el miometrio retroplacentario no se
contrae. Existe evidencia de que esto también puede ocurrir durante el trabajo de parto que
conduce a un trabajo de parto disfuncional. Es probable que esto se deba a la persistencia de uno
de los factores inhibidores placentarios que normalmente se reducen antes del inicio del trabajo
de parto, posiblemente la progesterona o el óxido nítrico. [ 1 ].

Se puede definir como la falta de expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos

posteriores al nacimiento del bebé [ 1 , 2 ]. Ésta es una definición en el tercer trimestre cuando la
tercera etapa del trabajo de parto se maneja activamente (es decir, administración de un agente
uterotónico antes del parto de la placenta, tracción controlada del cordón) porque el 98 por ciento
de las placentas se expulsan en 30 minutos en este entorno.

El manejo fisiológico de la tercera etapa (es decir, expulsión de la placenta sin el uso de
agentes uterotónicos o tracción del cordón) aumenta la frecuencia de retención de placenta: solo
el 80 por ciento de las placentas se expulsan a los 30 minutos y se necesitan aproximadamente 60
minutos antes de que se expulse el 98 por ciento de las placentas. [ 2 ].

3
1.2.Importancia del miometrio retroplacentario

Se ha demostrado por estudios ecográficos que una contracción miometrial retroplacentaria

es obligatoria para producir fuerzas de cizallamiento entre la placenta y el miometrio y conducir a
su desprendimiento. Se divide la tercera etapa del trabajo de parto en 4 fases según las
apariciones ecográficas. Una anomalía en una o más de estas fases puede ser el mecanismo de
retención de la placenta:

- Fase latente: sigue inmediatamente al parto del feto, todo el miometrio se contrae
excepto el que está detrás de la placenta, que permanece relajado.

- Fase de contracción: el miometrio retroplacentario se contrae. (Algunos autores han

sugerido que no hay distinción entre las fases de contracción y desprendimiento y han
eliminado la fase de contracción de la clasificación).

- Fase de desprendimiento: la contracción del miometrio retroplacentario produce una

tensión horizontal (cortante) en la superficie materna de la placenta, lo que hace que la
placenta se separe de la decidua.

- Fase de expulsión: la placenta es expulsada del útero por contracción uterina.

Las contracciones que ocurren antes del parto son insuficientes para causar el
desprendimiento de placenta ya que en presencia del feto, el miometrio no puede lograr la
tensión necesaria para el desprendimiento.

En casos de placenta retenida, por medio de estudios Doppler,  se ha demostrado que la
duración de la tercera etapa del trabajo de parto depende de la duración de la fase latente y
una tercera etapa prolongada se debe a la falla contráctil en el área retroplacentaria. [ 1 ].

4
1.3.Tipos de placenta retenida

Los tres tipos de placenta retenida, en orden de morbilidad creciente, son:

 Placenta atrapada o encarcelada: la placenta encarcelada o atrapada es simplemente

una placenta separada que se ha desprendido completamente del útero, pero que no
ha salido espontáneamente o con una ligera tracción del cordón porque el cuello
uterino ha comenzado a cerrarse.

 Placenta adherens: La placenta es

adherente a la pared del útero, pero se
separa fácilmente de forma manual.

 Espectro de placenta accreta: la placenta

está invadiendo patológicamente el
miometrio debido a un defecto en la
decidua. No se puede separar
limpiamente de forma manual, aunque la
placenta aún se puede extraer por vía
vaginal si el área anormal de unión es
pequeña. [ 2 ].

Una placenta atrapada puede verse como una falla

de la fase de expulsión, donde el segmento uterino
inferior y el cuello uterino se contraen antes de que se
separe la placenta, o si las fuerzas de expulsión o
gravitacional son inadecuadas para expulsar la placenta.

Las adherencias placentarias pueden verse como el

resultado de una fase latente prolongada y/ o una fase
de contracción anormal. Se ha planteado la hipótesis de
que la insuficiencia localizada de la contractilidad del
miometrio puede estar presente durante todo el trabajo
de parto y provocar tanto un trabajo de parto

5
disfuncional como adherencias de la placenta. Si la insuficiencia contráctil localizada es grave, se
producirá la prolongación o la detención del trabajo de parto y es posible que sea necesario un
parto por cesárea. Si la insuficiencia contráctil localizada no es grave, entonces la mujer puede
lograr un parto vaginal, pero tiene un mayor riesgo de que la placenta se adhiera.

1.4.Factores de riesgo

Se han asociado una variedad de factores de riesgo con la placenta retenida, como son: [ 2, 3 ].

- Placenta retenida previa

- Parto prematuro
- Cirugía uterina previa
- Interrupción del embarazo anterior
- Aborto espontáneo o legrado
- Gran multiparidad (más de cinco partos anteriores)
- Uso de ergometrina
- Anomalías uterinas
- Parto por cesárea anterior
- Preeclampsia, mortinato, lactante pequeño para la edad gestacional
- Inserción de cordón velamentoso
- Edad materna avanzada

Algunos estudios han sugerido que el uso prolongado de oxitocina podría ser un factor de
riesgo potencialmente modificable para la placenta retenida, y un estudio informó que el uso de
oxitocina durante más de 195 minutos aumentó la razón de probabilidades de la placenta retenida
en 2.0, y el uso de oxitocina durante 415 minutos aumentó las probabilidades proporción en 6.5.
No está tan claro si la oxitocina está directamente involucrada en la retención placentaria, o si la
asociación está mediada por atonía uterina o infección debido al trabajo de parto prolongado [ 3 ].

La asociación entre el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con ergometrina
y una tercera etapa prolongada es probablemente una peculiaridad de la ergometrina que, a
diferencia de la oxitocina, causa una contracción uterina continua y poderosa. Con la
administración intravenosa (IV), el inicio de la contracción uterina es inmediato y cierra el cuello

6
uterino al mismo tiempo que ocurre el desprendimiento de placenta, atrapando así la placenta
detrás de un cuello uterino cerrado. [ 2 ].

1.5. Placentación normal y anormal

A la espera de la implantación del embrión, las células del estroma endometrial normalmente
se transforman en células deciduales (decidualización), de las cuales algunas se convertirán en
decidua basal y otras rodearán al embrión, se fusionarán con el corion liso y pasarán a formar
parte de las membranas fetales.

Alrededor del día 12 de la gestación, los

trofoblastos extravellosos del embrión en
desarrollo invaden la decidua basal hacia el
miometrio superficial y remodelan las
arterias radiales uterinas normalmente
musculares en arterias espirales flexibles.
Esto habilita el sistema vascular de baja
presión, necesario para asegurar que la
sangre llegue al feto en desarrollo. Los
embarazos que desarrollan preeclampsia o
terminan en aborto espontáneo, parto
prematuro o crecimiento pequeño para la edad
gestacional (PEG) tienen más probabilidades de
mostrar una remodelación de la arteria espiral
disminuida y una placentación más superficial.

En los casos de placenta acreta, las

vellosidades placentarias se encuentran en
contacto directo con el miometrio en áreas
donde la decidua está ausente. La invasión de trofoblasto luego se extiende más profundamente
en el miometrio penetrando a veces toda la pared uterina (placenta increta y percreta). Se debate
si esto se debe al aumento de las propiedades invasivas de los trofoblastos extravellosos o a una

7
decidualización defectuosa que da como resultado un sitio de implantación deficiente que luego
requiere una inserción más profunda. [ 3, 4 ].

1.6 Fisiopatología de la placenta retenida

La preeclampsia, el parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino, la muerte fetal y

el aborto espontáneo recurrente son parte de un grupo de complicaciones del embarazo
denominadas "trastornos de la placentación defectuosa". Se cree que estos trastornos se
desarrollan en parte sustancial como resultado de una placentación deficiente inicial, con una
transformación incompleta de las arterias espirales en el sistema vascular no muscularizado que es
parte integral de la perfusión de la placenta en el embarazo normal.

En consecuencia, la perfusión disminuirá o será intermitente debido a una constricción vascular

exagerada. Esta hipoxia intermitente da como resultado estrés oxidativo en la placenta que
contribuye a una cascada de eventos que dan como resultado la disfunción de las células
endoteliales y el aumento de la apoptosis característica de estos trastornos.

Se plantea la hipótesis de que esto

se presentará clínicamente en
diferentes etapas del embarazo
como aborto espontáneo
temprano, preeclampsia, parto
prematuro o parto PEG según la
gravedad del estrés.

El estrés oxidativo ocurre cuando

las defensas antioxidantes de la
célula son anuladas por un exceso
de generación de especies reactivas de oxígeno (ROS), con el tiempo resultando en la muerte
celular.

Aunque las especies reactivas de oxígeno juegan un papel importante en la señalización celular y
la regulación inmunológica en la placenta, el exceso de oxígeno es perjudicial para los tejidos.

8
El estrés oxidativo puede resultar tanto de la deficiencia de oxígeno (hipoxia) como de la
alternancia de la presión de oxígeno alta y baja, como ocurre en la preeclampsia, con intensidad
variable en la perfusión sanguínea debido a la musculatura persistente de las arterias espirales. En
el embarazo y el parto, el estrés oxidativo se acentúa por lo que el embarazo y los trastornos
peripartos que se asocian a un mayor grado de estrés oxidativo. [ 4 ].

1.6.

9
Hallazgos clínicos y diagnóstico

El diagnóstico de placenta retenida se determina cuando la placenta no ha sido expulsada

dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del bebé.

El diagnóstico de placenta atrapada se realiza cuando se presentan los signos clínicos clásicos
de separación placentaria (alargamiento del cordón umbilical, sangrado, cambio en la forma del
fondo uterino de discoide a globular, elevación de la altura del fondo uterino, y contracción del
fundus) y el borde de la placenta es palpable a través de un orificio cervical pequeño pero
permeable.

El diagnóstico de placenta adherente o placenta acreta se realiza en ausencia de signos y

síntomas de separación placentaria. La placenta adherente generalmente solo se distingue
clínicamente de la placenta accreta en el momento del intento de extracción manual. Si se puede
crear un plano limpio de separación entre toda la placenta y la decidua, el diagnóstico es placenta
adherente. Si las áreas de invasión del miometrio impiden la separación limpia de parte de la
placenta, el diagnóstico es placenta accreta focal. Sin embargo, una placenta acreta focal leve
puede ser difícil de distinguir clínicamente de las adherentes a la placenta.

Ecografía: la ecografía puede distinguir entre una placenta

atrapada desprendida y una placenta adherente, pero rara vez se
realiza a menos que el diagnóstico sea incierto después dela
exploración física. Con una placenta atrapada, el miometrio está
engrosado alrededor del útero y la placenta se ve dentro pero en gran
parte separada del cuerpo uterino en el segmento inferior. Por el
contrario, con una placenta adherente, el miometrio estará engrosado
en todas las áreas excepto donde está adherida la placenta, donde
será muy delgada o incluso invisible y ninguna zona de la placenta
estará separada del cuerpo uterino. [ 2 ].

10
1.7.Manejo

Intervenciones básicas

Obtener ayuda. El equipo puede incluir obstetras, enfermeras, anestesiólogos, hematólogos /

personal del banco de sangre, médicos de laboratorio, subespecialistas quirúrgicos (por ejemplo,
vasculares, urología) y especialistas vasculares intervencionistas.

Siempre monitorear los signos vitales y cuantificar la pérdida de sangre.

Si aún no se encuentra en un quirófano, trasladar a los pacientes potencialmente inestables e

inestables a un quirófano tan pronto como sea posible, ya que este es el lugar más seguro para
iniciar y mantener el tratamiento definitivo. En aquellas instalaciones donde el quirófano de
trabajo de parto y parto puede no estar equipado y / o no contar con personal para una cirugía
abdominal mayor de emergencia, el paciente debe estabilizarse y trasladarse a la sala de
operaciones principal (u otra unidad equipada adecuadamente unidad de trabajo]) para su
posterior gestión.

Establecer el acceso intravenoso adecuado.  El acceso intravenoso adecuado debe estar
provisto de dos líneas, con catéteres de gran diámetro (calibre 14), para la administración de
fluidos, sangre y medicamentos.

Resucitar con cristaloides y sangre. Se utilizan cristaloides isotónicos para prevenir la

hipotensión (presión arterial sistólica objetivo de 90 mmHg) y para mantener la producción de
orina en > 30 ml / hora. La vigilancia estrecha del hematocrito, el estado de la coagulación, la
temperatura central y los electrolitos es esencial cuando se administran infusiones rápidas de
grandes volúmenes de cristaloides (p. Ej.,> 3 a 4 L), ya que esto puede promover coagulopatía por
dilución, desequilibrios electrolíticos e hipotermia. Mantener vía aérea permeable, administrar O2
10l/min.

Anestesia adecuada. En la paciente no anestesiada, la anestesia local rara vez proporciona

suficiente alivio del dolor para un examen y un tratamiento completos.  Se puede realizar una
exploración digital suave del segmento inferior del útero sin anestesia; sin embargo, si se necesita
un examen manual completo, debe realizarse en un quirófano con recurso inmediato a anestesia,
terapia quirúrgica y laparotomía, si es necesario. [ 2, 5 ].

11
 Aplicar tracción controlada del cordón. Puede resultar en la
entrega con éxito de una placenta atrapada o encarcelada o
promover la separación de una placenta adherens. Para la
maniobra de Brandt-Andrews, una mano se coloca sobre el
abdomen para asegurar el fondo uterino y evitar la inversión
uterina, mientras que la otra mano ejerce una tracción
sostenida hacia abajo paralela a la dirección del canal del parto
en el cordón umbilical. Se debe tener cuidado para evitar la
avulsión del cordón.

Se ha sugerido que se pueden obtener beneficios adicionales aplicando tracción del cordón
perpendicular a la dirección del canal del parto mientras se gira el extremo sujetado del cordón
lentamente en una rotación de 360 grados en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la
abertura vaginal hasta que sale la placenta; técnica del molino de viento.

Si la placenta permanece en el útero a pesar del aumento de la tracción, se debe administrar

oxitocina.

La prostaglandina F2-alfa (carboprost trometamina) puede ser beneficiosa si el sangrado es

severo y no se controla con oxitocina . El ácido tranexámico (inyección intravenosa [IV] de 1gramo)
es eficaz para reducir la mortalidad si persiste el sangrado abundante.

Se debe evitar la ergometrina, si es posible, ya que contrae el cuello uterino, lo que dificulta la
extracción manual.

Si estas medidas no logran reducir la

hemorragia, entonces la compresión aórtica (se
comprueba que es eficaz al sentir la pérdida del
pulso femoral) es una maniobra útil para
detener el flujo sanguíneo pélvico mientras se
evalúa y apoya el estado hemodinámico y
hemostático de la paciente. La persona que
aplica la compresión debe colocarse por
encima del área epigástrica con los brazos extendidos. Con una mano se cierra el puño y se cubre

12
con la otra mano, luego se usan ambas manos para aplicar una presión firme hacia abajo por
encima y ligeramente hacia la izquierda del ombligo del paciente para comprimir la aorta
abdominal contra las vértebras justo por encima del promontorio sacro. Esto se puede lograr
fácilmente ya que la pared abdominal posparto tiende a estar flácida [ 2, 5 ].

La extracción manual es dolorosa; por lo tanto, excepto en casos de hemorragia severa u otra
emergencia, se debe lograr una analgesia adecuada con anestesia regional o general. El
procedimiento debe realizarse en una habitación donde la técnica aséptica sea fácil de lograr y el
personal, los medicamentos y el equipo adecuados estén disponibles para tratar cualquier
complicación (p. Ej., Hemorragia, placenta accreta, perforación uterina).

La extracción manual de la placenta aumenta el riesgo de endometritis, por esta razón, la

Organización Mundial de la Salud recomienda administrar antibióticos profilácticos, aunque no
hay datos que apoyen o refuten esta práctica. Administramos una dosis única de un antibiótico de
amplio espectro (p. Ej. Ampicilina o una cefalosporina de primera generación; clindamicina si es
alérgico a la penicilina), o cefalozina.

Después de la preparación quirúrgica de rutina y el cateterismo vesical, una mano sigue el

camino del cordón umbilical a través de la vagina, el cuello uterino y el segmento uterino inferior
para encontrar la interfaz materno-placentaria, mientras que la otra mano se coloca en el
abdomen de la madre y se usa para mantener el fondo uterino en posición. Si la abertura del
cuello uterino es demasiado pequeña para que entre la mano del médico, se puede lograr la
relajación uterina con nitroglicerina. En la cavidad uterina se realiza un movimiento de barrido con
los dedos, se barren de lado a lado, cuando la placenta se ha desprendido, se sostiene y se extrae.
[ 5, 6 ].

13
 1.8 Pronóstico

Después de una placenta retenida en cualquier embarazo anterior, las probabilidades de

recurrencia fueron de 12,6 (IC del 95%: 3,6-44,1) en un estudio. En otros estudios, el riesgo
absoluto de placenta retenida recurrente fue del 6,25% y el riesgo absoluto de extracción manual
recurrente de la placenta fue del 17%. [ 2 ].

14
 2.1 ATONÍA UTERINA
2.1 Definición

La atonía uterina es la principal causa de hemorragia posparto, una emergencia obstétrica. A

nivel mundial, es una de las cinco principales causas de mortalidad materna. La atonía uterina se
refiere a la contracción inadecuada de las células miometriales del cuerpo uterino en respuesta a
la liberación de oxitocina endógena. La hemorragia posparto puede ocurrir porque las arterias
espirales están excepcionalmente desprovistas de musculatura y dependen de las contracciones
uterinas para apretarlas mecánicamente en la hemostasia. Después del parto, en ausencia de
contracción uterina, las arterias espirales pueden continuar sangrando, lo que resulta en
hemorragia posparto [ 7 ].

2.2 Factores de riesgo

En muchas mujeres con riesgos conocidos, la atonía uterina puede anticiparse al

menos mucho antes del parto. En un estudio, sin embargo, hasta la mitad de las
mujeres con atonía después del parto por cesárea no tuvieron factores de riesgo.

La primera y la alta paridad son factores de riesgo.

El útero excesivamente distendido es propenso a la hipotonía después del parto

y, por tanto, las mujeres con fetos grandes, fetos múltiples o hidramnios tienen un
mayor riesgo. Las anomalías durante el parto pueden predisponerse a la atonía e
incluyen el trabajo de parto hipertónico o hipotónico. De manera similar, la
inducción o conducción del parto con prostaglandinas u oxitocina es más probable
que sea seguida por la atonía. La frecuencia de hemorragia aumenta con la
prolongación de la tercera etapa. Finalmente, la mujer que ha tenido una
hemorragia posparto previa, tiene riesgo de recurrencia. [ 6, 7 ].

15
 2.3 Evaluación y gestión

Evaluar a la paciente: La atonía uterina es la causa más frecuente de hemorragia postparto,

pero siempre deben descartarse la retención de restos ovulares y de membranas y las lesiones del
canal del parto. Se observa sangrado excesivo espontáneamente el fondo del útero blando y alto
que tiende a relajarse. Ante la duda siempre realizar una inspección de la cavidad para localizar el
origen del sangrado. La hemorragia puede ser torrencial por lo que la actuación debe ser rápida.
Clínica: Taquicardia y vasoconstricción compensatoria que mantiene la tensión arterial,
tardíamente se originará hipotensión.

Pedir ayuda: Cada centro debe contar con un protocolo de actuación. Se debe involucrar al
personal más experto y cualificado.

Monitorizar a la paciente: Monitorizar TA, oximetría, pulso, ECG y diuresis. Canalizar vía
venosa de grueso calibre. Extraer muestras de laboratorio: Hb, Htco, Coag.

Resucitación: Lo principal es restaurar volumen. Mantener vía aérea permeable, administrar

O2 10l/min. Colocar sondaje vesical y canalizar vías venosas de grueso calibre. Solicitar la reserva
de concentrados de hematíes y plasma.

Una vez extraída la placenta, y una vez se verifica que el útero no

está bien contraído, se continúa a hacer un masaje uterino bimanual y
se administran agentes uterotónicos. Donde colocamos el puño en el
saco anterior presionando contra la pared anterior, que se mantiene
en su lugar con la otra mano sobre el abdomen. Antes de realizar el
procedimiento, se debe realizar la analgesia correspondiente. [ 6, 7 ].

16
 2.4 Agentes uterotónicos

La oxitocina se administra por vía intravenosa o por vía intramuscular después del
desprendimiento de la placenta. Ninguna de las rutas ha demostrado ser superior. Este u otros
uterotónicos administrados profilácticamente prevendrán la mayoría de los casos de atonía
uterina.

Para tratar la atonía uterina, los alcaloides del ergot también son muy utilizados. Si la atonía
persiste a pesar de la oxitocina y otras medidas preventivas, se pueden utilizar derivados del ergot
para el tratamiento de segunda línea. Las preparaciones con ergot incluyen la metilergonovina
(Methergine) y ergonovina (ergometrina).

Dados por vía parenteral, estos medicamentos estimulan rápidamente las contracciones
uterinas tetánicas y actúan durante cerca de 45 minutos. Un régimen común es de 0.2 mg de
cualquier fármaco administrado por vía intramuscular.

La metilergonovina puede repetirse en intervalos de 2 a 4 horas según sea necesario. Una

advertencia es que los agentes de ergot, especialmente los que se administran por vía intravenosa,
pueden causar hipertensión peligrosa, en especial en mujeres con preeclampsia.

También se observa hipertensión severa con el uso concomitante de inhibidores de la proteasa

administrados para la infección viral por inmunodeficiencia humana (VIH). A pesar de que estos
efectos adversos son especulativos, los derivados del ergot ofrecen efectos terapéuticos
superiores en comparación con la oxitocina.

Otros agentes de segunda línea para la atonía han incluido las prostaglandinas de las series E y
F. El Carboprost trometamina (Hemabate) es el derivado 15-metílico de la prostaglandina F2. Está
aprobado para el tratamiento de atonía uterina en una dosis de 250g (0.25 mg) administrada por
vía intramuscular. Esta dosis se puede repetir si es necesario en intervalos de 15 a 90 minutos
hasta un máximo de ocho dosis.

El carboprost causa efectos secundarios en aproximadamente 20% de las mujeres. Éstos

incluyen, en orden descendente de frecuencia, diarrea, hipertensión, vómitos, fiebre,
enrojecimiento y taquicardia. Otro efecto farmacológico es sobre la vía respiratoria pulmonar y la
constricción vascular. Por tanto, no se debe usar el carboprost para mujeres asmáticas y aquellas
con sospecha de embolia con líquido amniótico.

17
 Las prostaglandinas de la serie E también pueden prevenir o tratar la atonía. La dinoprostona
(prostaglandina E2) puede usarse fuera de las indicaciones del prospecto y se administra como un
supositorio de 20 mg por el recto o por la vagina cada 2 horas. Por lo general, causa diarrea que es
problemática para la vía rectal, mientras que un sangrado vaginal vigoroso puede impedir su uso
por la vagina. La hipotensión, que se encuentra comúnmente con la hemorragia, es considerada
una contraindicación por algunos.

El misoprostol (Cytotec) es un análogo de prostaglandina E 1 sintético que se utiliza para la

prevención y el tratamiento de la atonía.

[ 6-8 ].

18
 2.5 Sangrado que no responde a los agentes uterotónicos

Si el sangrado persiste después de que se hayan implementado las medidas iniciales para la
atonía, los siguientes pasos de manejo se realizan de forma inmediata y simultánea:

1. Comenzar la compresión uterina bimanual, que se

realiza fácilmente y controla la mayoría de los casos de
hemorragia continua. Esta técnica no es simplemente un
masaje de fondo. La pared uterina posterior se masajea con
una mano en el abdomen, mientras que la otra se hace en
un puño y se coloca en la vagina. Este puño amasa la pared
uterina anterior a través de la pared vaginal anterior y el
útero también se comprime entre las dos manos.

2. Movilizar de inmediato al equipo de obstetricia de

emergencia a la sala de parto y solicitar sangre entera o glóbulos rojos concentrados.

3. Solicitar ayuda urgente del equipo de anestesia.

4. Asegurar al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre para que el cristaloide con
oxitocina pueda continuar simultáneamente con productos sanguíneos. Insertar un catéter Foley
permanente (si aún no se ha colocado) para un control continuo de la producción de orina.

5. Comenzar la reanimación por volumen con una infusión intravenosa rápida de cristaloides,
trasfusiones sanguíneas.

6. Con la sedación, la analgesia o la anestesia establecidas y ahora con una exposición óptima,
una vez más, explorar manualmente la cavidad uterina para detectar fragmentos de placenta
retenidos y para detectar anomalías uterinas, incluidas laceraciones o roturas.

7. Inspeccionar minuciosamente el cuello uterino y la vagina nuevamente para detectar

laceraciones que puedan haber escapado a la atención.

8. Si la mujer todavía está inestable o si hay hemorragia persistente, administrar transfusiones

de sangre [ 6 ].

19
 2.6 Tratamiento quirúrgico

Si los medicamentos fallan con un sangrado excesivo persistente, entonces se inicia el

tratamiento quirúrgico.

Técnicas de taponamiento

Taponamiento uterino con gasa (con taponamiento vaginal para asegurar su retención, por lo
tanto un taponamiento uterovaginal) con inserción de sonda de
Foley para permitir el drenaje vesical. El taponamiento uterino
debe ser apretado y uniforme, y se consigue de forma rápida y
eficaz con cintas de gasa enrolladas.

Balón de Bakri (con taponamiento vaginal para asegurar su

retención) con inserción de sonda de Foley para facilitar el
drenaje vesical. Si cesa el sangrado, el catéter generalmente se
retira después de 12 a 24 horas. [ 6, 9 ].

20
 Técnicas de manejo quirúrgico

Ligadura de la arteria uterina: La técnica para la ligadura de la arteria uterina unilateral o

bilateral se usa principalmente para laceraciones en la parte lateral de
una incisión de histerotomía. Este procedimiento es menos útil para la
hemorragia por atonía uterina. El procedimiento consta de una sutura
que atraviesa la pared lateral del útero en sentido anterior, se curva
alrededor de la parte posterior y luego vuelve a entrar en la parte
anterior. Cuando se anuda, abarca la arteria uterina.

Las suturas de compresión como B-Lynch se reservan típicamente

para escenarios clínicos en los que la compresión bimanual del útero
conduce a la detención del sangrado. Esta técnica quirúrgica utiliza sutura
crómica número 2 para comprimir las paredes uterinas anterior y posterior
juntas. Debido a que dan la apariencia de tirantes, también se les llaman llaves.

Ligadura de arteria hipogástrica: Las desventajas son que el procedimiento

puede ser técnicamente difícil y sólo tiene éxito la mitad del tiempo. Para la
ligadura, se obtiene una exposición adecuada abriendo el peritoneo sobre la
arteria iliaca común y diseccionando hasta la bifurcación de las arterias iliacas externa e interna.
Las ramas distales a las arterias iliacas externas se palpan para verificar las pulsaciones en o debajo
del área inguinal. La ligadura de la arteria iliaca interna a 5 cm distal de la bifurcación iliaca común
generalmente evitará las ramas de la división posterior. La vaina areolar de la arteria se incide
longitudinalmente, y una abrazadera de ángulo recto se pasa con cuidado justo debajo de la
arteria de lateral a medial. Se debe tener cuidado de no perforar
venas grandes contiguas, especialmente la vena iliaca interna. La
sutura, generalmente no absorbible, se pasa por debajo de la
arteria con una pinza y el vaso se liga con seguridad. El
mecanismo de acción más importante con la ligadura de la arteria
iliaca interna es una reducción del 85% en la presión del pulso en
esas arterias distales a la ligadura.

Histerectomía: La histerectomía es un tratamiento definitivo del

sangrado uterino [ 6, 7, 10 ].

21
Conclusiones

La atención médica durante una hemorragia posparto constituye una emergencia, por lo que
es evidente la necesidad del entrenamiento adecuado para atender estas situaciones. Un buen
entrenamiento hará que los médicos realicen la secuencia correcta de las acciones a realizar y el
momento idóneo para la aplicación de cada uno de los tratamientos. Es por esto que se debe
contar con los conocimientos teóricos de las acciones durante una emergencia obstétrica por
hemorragia posparto causado por atonía uterina y retención plancentaria para facilitar la práctica
clínica en un futuro.

La hemorragia posparto es una causa frecuente de mortalidad materna, de ahí la importancia

de conocer las causas para poder identificarlas de manera eficaz y rápida para proporcionar lo más
pronto posible el tratamiento indicado a la paciente, donde la atonía uterina continúa siendo la
principal causa de hemorragia posparto (50-60%), por lo tanto es imprescindible conocer sus
características y el manejo correspondiente. Así como la placenta retenida, siendo la segunda en
frecuencia como causa de hemorragia posparto (20-30%).

La identificación temprana de los factores de riesgo de hemorragia posparto es fundamental

para mejorar la mortalidad y morbilidad materna.

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