UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA

INSTRUMENTO PARA VALORACIÓN DEL INDIVIDUO ADULTO POR PATRONES FUNCIONALES CON APLICACIÓN DE LA
TEORÍA DE AUTOCUIDADO DE OREM

Instrumento elaborado por Luz Helena Aponte Garzón y Fabiola Hernández Páez en el segundo semestre de 2009, a partir del Instrumento Guía para
Valoración del Individuo Adulto. Unillanos. Combinación de Patrones Funcionales de Marjory Gordon y Examen Físico, elaborado por las profesoras
Martha Huertas, Luz Helena Aponte, Marina Quintero, Departamento de Salud Comunitaria, 1991.

PROPÓSITO

Valorar a la persona (agente de auto - cuidado) en los aspectos relacionados con su salud física, emocional, social, nivel y potencialidades de desarrollo, con el
fin de identificar el déficit de auto - cuidado, establecer los requisitos de auto - cuidado (de desviación de la salud, universales y de desarrollo) y por último
determinar las demandas de auto - cuidado terapéutico.

DESCRIPCIÓN

El instrumento de valoración fue construido siguiendo el orden de los patrones funcionales de salud propuestos por Marjory Gordon, integrando a cada uno de
ellos los requisitos de auto -cuidado establecidos en la Teoría de Auto - cuidado de Dorothea Orem. El fin último de la presentación de este nuevo instrumento
es facilitar el uso de la Taxonomía NANDA NIC – NOC en la aplicación del Proceso de Enfermería, puesto que la Taxonomía está organizada desde la
perspectiva de patrones de Gordon.

INSTRUCTIVO DE USO

Este instrumento ha sido diseñado para la valoración del agente de autocuidado por parte de los estudiantes del Programa de Enfermería de la Universidad de
los Llanos en un escenario de carácter clínico-asistencial. Cada patrón incluye la valoración de aspectos relacionados con los Requisitos de Autocuidado
identificando lo específico de los requisitos universales, requisitos de desarrollo y requisitos de desvío de la salud. El instrumento incluye preguntas abiertas que
permiten obtener información completa acerca de circunstancias específicas, y preguntas cerradas en donde se recolecta información en forma concreta. La
recolección de la información requiere de la aplicación de técnicas de valoración física y de identificación de actitudes y comportamientos del agente de
autocuidado, frente al proceso de salud-enfermedad.

Se espera que el uso de este instrumento refuerce la aplicación del lenguaje propuesto por la Teoría de Orem y facilite el uso y comprensión de los principios y
conceptos de esta teoría. En este sentido, fortalece la formación de los estudiantes del Programa, aumenta la comprensión de los avances en el conocimiento
disciplinar y contribuye a la aplicación de la teoría en la práctica profesional, mejorando la calidad del cuidado de enfermería a partir de la determinación
sistemática de las demandas terapéuticas de autocuidado, lo cual permitirá orientar de mejor manera los resultados esperados y las intervenciones de
enfermería, que apoyan el desarrollo de la persona y las acciones que favorecen la vida, la salud y el bienestar.
 UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
V.2-2010
INSTRUMENTO PARA VALORACIÓN DEL INDIVIDUO ADULTO POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD CON APLICACIÓN DE LA TEORÍA DE AUTOCUIDADO DE
OREM

Instrumento elaborado por Luz Helena Aponte Garzón y Fabiola Hernández Páez en el segundo semestre de 2009 a partir del Instrumento Guía para Valoración del
Individuo Adulto. Unillanos. Combinación de Patrones Funcionales de Marjory Gordon y Examen Físico elaborado por las profesoras Martha Huertas, Luz Helena
Aponte, Marina Quintero, Departamento de Salud Comunitaria, 1991

INFORMACIÓN BÁSICA Fecha de valoración_________________________
Nombre del Agente de Autocuidado (Ag-Ac.)
____________________________________________________________________
No. HC_______________________ Servicio _________________ Unidad ________
FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS DEL AGENTE DE AUTOCUIDADO
Edad__________ Sexo__________ Estado civil______________ Estrato________
Lugar de nacimiento __________________________ Procedencia ______________
Nivel educativo_________________ Ocupación_____________________________
Tipo de afiliación al SGSSS: Contributivo____ Subsidiado_____ No afiliado ______
Con quién vive?_______________________________________________________
Agente de cuidado dependiente__________________________________________
Relación del Ag- Ac con el Ag. de cuidado dependiente _______________________
Edad_________ Escolaridad__________________ Ocupación _________________
Dirección del Ag. de cuidado dependiente __________________________________
Teléfono del Ag. de cuidado dependiente___________________________________
Hace cuánto está dando el cuidado? ______________________________________
Considera que cumple bien con su rol de cuidador? Si________ No ________
Que apoyo requiere para mejorar su habilidad como cuidador __________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
MOTIVO PRINCIPAL DE DESVÍO DE LA SALUD
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ampliación del motivo principal
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
HISTORIA DE DESVÍO DE LA SALUD DEL Ag-Ac
Familiar (HTA, cáncer, artritis, ACV, cardiopatías, problemas respiratorios)
Personal: (Alérgicos, toxicológicos, traumáticos, hospitalarios, quirúrgicos)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Aparatos de uso permanente: (Prótesis, anteojos, audífonos, muletas, etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD
A. Requisitos Universales: Prevención de peligros para la vida y el bienestar
y Promoción del funcionamiento y desarrollo humano.
2
Se considera Ud. una persona saludable? Si _______ No_______
Amplíe______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qué hace para proteger su salud?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qué peligros para su salud existen en su vivienda y su comunidad?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qué peligros para su salud o seguridad derivan de su comportamiento?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Hace cuánto fue el último control médico o de enfermería?
____________________________________________________________________
B. Requisitos de desvío de la salud
Qué hace cuando se enferma?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qué conoce sobre su enfermedad actual?
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Está tomando algún medicamento actualmente? Si______ No ______
 Régimen farmacológico ambulatorio Determine el riesgo para desarrollar UPP (según Escala de Braden)______________
Nombre Dosis Vía Hace cuánto lo toma? ASPECTOS 1 2 3 4 TOTAL
Percepción Completamente Muy Levemente Ninguna
sensorial limitado limitado limitado limitación
Exposición a Excesivamente Muy Ocasional Raramente
la humedad húmeda húmeda mente húmeda
Actualmente está hospitalizado para: húmeda
Dx_____ Tto. Medico _____ Tto. Quirúrgico ______ Otro ______________________ Actividad Completamente Confinado o Camina Camina
Régimen farmacológico hospitalario inmóvil silla ocasionalm frecuenteme
Nombre Dosis Vía Hace cuánto lo toma? ente nte
Movilidad Completamente Muy Levemente Ninguna
inmóvil limitado limitado limitación
Nutrición Deficiente Inadecuada Adecuada Excelente
Fricción y Problema Problema Sin
cizallamiento requiere potencial problema
máximo requiere aparente
cuidado mínimo
2. PATRÓN DE NUTRICIÓN Y METABOLISMO
cuidado
A. Requisitos Universales: Mantenimiento de un aporte suficiente de agua y Interpretación de Resultados: TOTAL
alimentos
Alto riesgo ≤ 12 Bajo riesgo 15-16
Cuántas comidas consume al día? ________ Qué alimentos consume?
Riesgo moderado 13-14 Sin riesgo > 16
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Características de labios, mucosa oral, lengua. Describa
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Qué líquidos generalmente consume?
____________________________________________________________________ 3
____________________________________________________________________
Integridad de la dentadura e higiene oral. Describa
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ha tenido cambios en el peso en el último año? Si________ No________
____________________________________________________________________
Amplíe ______________________________________________________________
Reflejo de deglución ______________ Reflejo nauseoso ______________________
Cómo es actualmente su apetito? _________________________________________
Percepción de sabores _________________________________________________
Talla ____________ Peso __________
Examen de abdomen. Describa: Forma ___________________________________
Características del cabello. Describa
Simetría__________________________ Volumen ___________________________
____________________________________________________________________
Tipo de dieta que recibe actualmente: _____________________________________
____________________________________________________________________
Vía de ingesta: _______________________________________________________
Color de piel ______________________ Turgencia __________________________
Volumen de líquidos ordenados en las últimas 24 horas _______________________
Describa lesiones de tejidos blandos distintas a UPP
Volumen de líquidos ingeridos en últimas 24 horas: ___________________________
____________________________________________________________________
B. Requisitos de Desvío de la Salud
____________________________________________________________________
Signos de déficit de líquidos: (Sed, oliguria, alteración del estado mental, etc)
Describa UPP (Localización, tamaño y grado según escala de Barczak)
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ Edema. Describa lugar y grado___________________________________________
_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Grado ESCALA DE BARCZAK ____________________________________________________________________
1 Piel intacta con enrojecimiento después de una hora de alivio de la Grado CLASIFICACIÓN DE EDEMA SEGÚN SEVERIDAD
presión Haga presión firme con un dedo sobre el dorso del pie por 5 seg.
2 Ampollas o abrasión con o sin infección I No depresión o fóvea escasamente visible
3 Destrucción de tejido subcutáneo con o sin infección II Fóvea de menos de 5 mm. sin pérdida de contornos
III Fóvea de 5 a 10 mm. con pérdida de contornos
4 Compromiso óseo o articular con o sin infección
IV Fóvea de más de 10 mm. con pérdida de contornos.
LEV__________ Velocidad de infusión _____c.c./h. Mezclas __________________
Catéter subclavio: Describa _____________________________________________
SNG Si _____ No______ Sonda de gastrostomía Si____ No____
Gastroclisis (Fórmula, volumen, No. tomas/día)______________________________
______________________________________________ Residuo gástrico _____/cc.
Exámenes de laboratorio: (Reporte las anormalidades)
Química _____________________________________________________________
Pruebas función hepática _______________________________________________
Rx _________________________________________________________________
Endoscopia__________________________________________________________
Ecografía ___________________________________________________________
TAC ________________________________________________________________
Otros _______________________________________________________________
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIA E INTESTINAL
A. Requisito Universal: Provisión de cuidados asociados con los procesos
de eliminación urinaria e intestinal.
Cuál es su patrón de eliminación urinaria?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Cuál es su patrón de eliminación intestinal?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Toma algo para facilitar la eliminación intestinal?
____________________________________________________________________
B. Requisitos de Desvío de la Salud.
Ha presentado dificultades en la eliminación urinaria? Si_________ No_______
Amplíe______________________________________________________________
Ha presentado dificultades en la eliminación intestinal? Si_______ No_______
Amplíe______________________________________________________________
Describa
Abdomen. Describa: RsIs _________ X’
Percusión: ___________________________________________________________
Palpación superficial___________________________________________________
Palpación profunda____________________________________________________
Ostomías ____________________________________________________________
Drenajes ____________________________________________________________
Características de la orina. Describa ______________________________________
____________________________________________________________________
Sonda de Foley: Si______ No______
Calibre__________ Fecha de inserción____________________________________
Cateterismo intermitente Si__________ No_________
Ejercicios vesicales. Describa____________________________________________
Gasto urinario_______________________
Exámenes de laboratorio (Reporte las anormalidades)
Electrolitos___________________________________________________________
P de O. _____________________________________________________________
Urocultivo ___________________________________________________________
Urografía Excretora____________________________________________________
TAC________________________________________________________________
Coprológico__________________________________________________________
Frotis _______________________________________________________________
Pruebas función renal __________________________________________________
4. PATRÓN DE ACTIVIDAD EJERCICIO. ASPECTOS CIRCULATORIO,
RESPIRATORIO Y MOTOR
A. Requisitos Universales: Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y
el descanso y Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.
Qué grado de actividad le demanda su trabajo diario? _________________________
Qué actividad física realiza en su tiempo libre y con qué frecuencia? _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
B. Requisitos de Desvío de la Salud.
Aspecto Circulatorio
Signos Vitales: FC__________ TA ________ T° _________ FR __________
PIM: Visible__________ Palpable__________ Preciso______ Difuso______
Localización _________________________________________________________
Auscultación cardiaca. Describa.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 4
____________________________________________________________________
Pulsos periféricos. Describa.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
GRADOS AL PALPAR LOS PULSOS
0 Pulso no palpable
1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme
2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. Se considera normal
3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse
4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal
Ingurgitación yugular: Si_________ No_________
Color de piel: Normal__________ Cianosis__________ Palidez_________________
Petequias______________________ Hematomas____________________________
Llenado capilar ________ seg.
Presencia de edema de MMII_________ Anasarca___________ Ascitis___________
Transfusiones Si ___ No ____ Hemoclasificación_____ Componente ___________
No. unidades ordenadas__________ No. unidades transfundidas _____________
Reacciones transfusionales. Describa______________________________________
Aspecto Respiratorio
Forma de tórax________________________________________________________
Tipo de respiración: Torácica___________________ Abdominal_________________
Disnea. Describa
____________________________________________________________________ Capacidades para las AIVD. Califique _____________________________________
____________________________________________________________________
Excursión diafragmática. Describa ________________________________________ ESCALA DE LAWTON Y BRODY Hombre Mujer
____________________________________________________________________ Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1 1
Frémito. Describa _____________________________________________________ Uso del Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1 1
____________________________________________________________________ teléfono Es capaz de contestar al teléfono pero no de marcar 1 1
Auscultación Pulmonar. Describa _________________________________________ No utiliza el teléfono 0 0
____________________________________________________________________ Realiza independientemente las compras necesarias 1 1
Realiza independientemente pequeñas compras 0 0
____________________________________________________________________
Compras Necesita ir acompañado para realizar cualquier 0 0
Oxigenoterapia. Describa _______________________________________________ compra
____________________________________________________________________ Totalmente incapaz de comprar 0 0
Tos ________ Expectoración ____________________________________________ Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1
T de T (Ubicación, drenaje, etc.) __________________________________________ Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los 0
____________________________________________________________________ Preparación ingredientes
Cánula de traqueostomía. Describa _______________________________________ de comidas Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta 0
Exámenes de laboratorio (Reporte las anormalidades) adecuada
C.H. ________________________________________________________________ Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0
CH. Post-transfusional _________________________________________________ Mantiene solo la casa o con ayuda adicional para trabajos 1
Gases ______________________________________________________________ pesados
____________________________________________________________________ Realiza tareas ligeras como lavar platos o hacer las camas 1
Cuidado de
Realiza tareas ligeras pero no puede mantener un nivel adecuado 1
Rx tórax _____________________________________________________________ la casa
de limpieza
EKG ________________________________________________________________ Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1
Ecocardiograma_______________________________________________________ No participa en ninguna labor de la casa 0
TAC________________________________________________________________ Lava por sí solo toda la ropa 1 5
Gamagrafía__________________________________________________________ Lavado de
Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Prueba de Esfuerzo____________________________________________________ ropa
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona 0
Angiografía___________________________________________________________ Viaja solo en transporte público o conduce solo su 1 1
BK _________________________________________________________________ propio auto
Espirometría__________________________________________________________ Es capaz de tomar un taxi pero no usa otro medio 1 1
Biopsias_____________________________________________________________ Uso de de transporte
Endoscopias__________________________________________________________ medios de Viaja en transporte público, cuando va 1 1
Otros _______________________________________________________________ transporte acompañado de otra persona
Utiliza el taxi o el automóvil, pero solo con la 0 0
Aspecto Motor
ayuda de otros
Capacidad motora general. Describa ______________________________________ No viaja en absoluto 0 0
____________________________________________________________________ Es capaz de tomar su medicación a la hora y 1 1
Alteraciones motoras presentes. Describa __________________________________ dosis correctas
____________________________________________________________________ Manejo de
Toma su medicación si la dosis está previamente 0 0
medicación
Capacidades para las AVD. Califique ______________________________________ preparada
No es capaz de administrarse su medicación 0 0
INDICE DE KATZ Se encarga de sus asuntos económicos por sí 1 1
A Independiente: alimentación, continencia, movilidad, uso de retrete, bañarse y solo
Manejo del
vestirse. Realiza las compras de cada día, pero necesita 1 1
dinero
B Independiente: todas estas funciones excepto una. ayuda en las grandes compras, bancos.
C Independiente: todas salvo bañarse solo y una más. Incapaz de manejar dinero 0 0
D Independiente: todas salvo bañarse, vestirse y una más. TOTAL
E Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete y una más. Mujeres: Dependencia total: 0-1, Grave:2-3, Moderada: 4-5, Leve:6-7,
F Independiente: todas salvo bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y una más. Autónoma:8
G Dependiente para las seis funciones básicas. Hombres: Dependencia total: 0, Grave:1, Moderada:2-3, Leve:4, Autónoma: 5
OTROS Dependientes dos o más funciones, pero no clasificable en los grupos C a F
Fuerza muscular. Califique en escala de 0 a5 por extremidad
MSD___________ MSI_____________ MID____________ MII__________ B. Requisitos de Desvío de la Salud
Hay manifestaciones de dolor? Describa (Tipo, ubicación, irradiación, intensidad,
ESCALA DE FUERZA duración.)____________________________________________________________
0 Ausencia de contracción muscular visible o palpable ____________________________________________________________________
1 Aumento del tono muscular sin arco de movimiento ____________________________________________________________________
2 Desplazamiento que no vence la gravedad Escala Visual Análoga (EVA)
3 Desplazamiento contra gravedad pero no contra resistencia
4 Desplazamiento contra una resistencia moderada
5 Desplazamiento contra una resistencia máxima 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Coordinación motora. Describa Ningún Máximo
____________________________________________________________________ dolor dolor
Uso de dispositivos para la movilidad ______________________________________
Tracción: Describa ____________________________________________________ Factores desencadenantes______________________________________________
Tutores externos. Describa ______________________________________________ Factores agravantes___________________________________________________
Exámenes de laboratorio (Reporte las anormalidades) Factores atenuantes___________________________________________________
Rx__________________________________________________________________ Está prescrito algún analgésico? Si _______ No _______
TAC ________________________________________________________________ Nombre, dosis, vía, frecuencia___________________________________________
Electromiografía ______________________________________________________ Nivel de conciencia Alerta_____________ Somnoliento_______________________
Biopsia______________________________________________________________ Estuporoso____________ Coma superficial___________ Coma profundo_________
Artrografía / Artroscopia_________________________________________________ Orientación T_________________ L_________________ P____________________
Gammagrafía_________________________________________________________ Glasgow _____________
RMN________________________________________________________________
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO 1 No abre 1 No responde 1 No responde 6
2 Abre al dolor 2 Sonidos 2 Extensión
A. Requisito Universal: Mantenimiento del equilibrio entre actividad y incomprensibles
descanso. 3 Abre a orden 3 Palabras 3 Flexión anormal
Cuántas horas duerme al día? ___________________________________________ inapropiadas
Qué practicas le facilitan conciliar el sueño? 4 Abre 4 Desorientado, 4 Flexión por retirada
____________________________________________________________________ espontáneamente conversa
Qué condiciones del ambiente que requiere para dormir? Normal: 15/15 5 Orientado, conversa 5 Localiza dolor
TCE Leve ≥13 Moderado 9-12 Severo ≤8 6 Obedece órdenes
____________________________________________________________________
Respuesta pupilar Normal: N Perezosas: P Fijas: F
____________________________________________________________________

B. Requisitos de Desvío de la Salud. Alteraciones de la percepción. Describa (alucinaciones, delirio, etc.)

Se despierta en la noche? Si ________ No _______
Describa______________________________________________________
Tiene pesadillas? Si_______ No ______
Cómo afecta la falta de sueño su vida diaria? _______________________________
____________________________________________________________________
6. PATRÓN COGNOSCITIVO PERCEPTUAL
A. Requisitos de Desarrollo
Tiene facilidad para aprender cosas nuevas? ________________________________
Tiene facilidad para concentrarse? ________________________________________
Tiene facilidad para recordar? ___________________________________________
Qué actividades realiza para promover su aprendizaje? _______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Hay coherencia en las respuestas Si_________ No_______
Estado de ánimo. Describa______________________________________________
Lenguaje. Describa alteración ____________________________________________
Memoria Describa alteración _____________________________________________
Alteración de pares sensitivos. Describa____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteración de pares motores. Describa _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alteración de pares mixtos. Describa______________________________________
____________________________________________________________________
Sensibilidad superficial. Describa_________________________________________
____________________________________________________________________
Sensibilidad profunda. Describa _________________________________________
____________________________________________________________________
Reflejos osteotendinosos. Describa _______________________________________
____________________________________________________________________
GRADACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LOS REFLEJOS
0 Ausencia de reflejos
1+ Hipoactivos
2+ Intensidad normal
3+ Hiperactivos
4+ Con clonus agotable
5+ Con clonus permanente
Exámenes de laboratorio (Reporte las anormalidades)
Rx__________________________________________________________________
TAC ________________________________________________________________
RMN________________________________________________________________
Punción lumbar _______________________________________________________
EEG ________________________________________________________________
Gammagrafía_________________________________________________________
Angiografía __________________________________________________________
7. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPTO.
A. Requisito Universal: Mantenimiento del equilibrio entre soledad e
interacción social.
A quién acude cuando tiene un problema?
____________________________________________________________________
En qué consiste su trabajo (Si aplica)
____________________________________________________________________
Cuáles son sus responsabilidades en el hogar?
____________________________________________________________________
Ha hablado de su enfermedad con su familia?
____________________________________________________________________
El Ag- Ac demuestra interés por participar en su autocuidado? Si_______ No______
El Ag-Ac pregunta sobre su estado de salud? Si__________ No_________
Esquematice la estructura familiar:
B. Requisitos de Desvío de la Salud.
Qué cambios se han producido a causa de la enfermedad ? ____________________
____________________________________________________________________
Cómo ha asumido estos cambios. Describa _________________________________
____________________________________________________________________
Desarrolla actitudes de duelo funcional frente a la enfermedad?
Si________ No____________
Aislamiento______ Disgusto______ Depresión______ Tristeza_____ Llanto_______
Se muestra preocupado por su limitación? Si____________ No___________
Acepta ayuda de allegados, familia y personal de salud? Si______ No_____
Muestra interés por usar aparatos de prótesis? Si__________ No_________
Continúa relacionándose con sus amigos de antes? Si_______ No_______
Muestra interés por discutir problemas y soluciones? Si_______ No_______
8. PATRÓN DE RELACIONES DEL ROL
A. Requisito Universal: Mantenimiento del equilibrio entre soledad e
interacción social.
Con quién vive? ______________________________________________________
Cuando hay dificultades en la familia, cómo los resuelven?
____________________________________________________________________
En qué forma depende su familia de Ud.?___________________________________
____________________________________________________________________
Cuenta con apoyo de su familia y amigos? Si__________ No ____________
En qué forma lo apoyan? _______________________________________________
____________________________________________________________________ 7
Pertenece a algún grupo social? Si___________ No___________
Cuál? _______________________________________________________________
B. Requisitos de Desvío de la Salud.
Se encuentra en una situación difícil con su familia o su trabajo? Si______ No_____
Cuál es el motivo? _____________________________________________________
____________________________________________________________________
De qué manera su enfermedad afecta a su familia? __________________________
____________________________________________________________________
Manifestaciones de soledad o aislamiento. Describa __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. PATRÓN REPRODUCTIVO Y SEXUAL
Este patrón será valorado solo en Ag-Ac que consulten por aspectos
relacionados con la sexualidad y la reproducción, o en casos en los que se
sospeche alguna alteración en este patrón como consecuencia de su
enfermedad o tratamiento.
A. Requisitos de Desarrollo
Menarquia ________________ Ciclos menstruales. ____________ X ____________
G______P______V_______C________ A________ FUR: ___________________
No. de hijos _________
Actualmente usa algún método de planificación familiar? Si ________ No________
Cuál?_______________________________________________________________
Tiene alguna duda o queja del método que está usando? ______________________
____________________________ _______________________________________
Examen de mamas:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Erecciones Si_________ No__________
Eyaculaciones Si________ No ________
B. Requisitos de Desvío de la Salud.
Hay algún problema o cambio en sus relaciones sexuales?
____________________________________________________________________
Atribuye este problema a su enfermedad? Si______________ No________________
Si la respuesta fue afirmativa, explique en qué forma su enfermedad afecta su
sexualidad?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
10. PATRÓN DE TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL STRESS.
A. Requisitos de Desarrollo
Considera que se estresa fácilmente? Si __________ No _______
Qué hace para manejar el estrés ?________________________________________
____________________________________________________________________
Cómo suele enfrentar los problemas?
____________________________________________________________________
Utiliza alguna otra forma? (Alcohol, medicamentos, actividad física, etc.)
____________________________________________________________________
Describa la actitud del Ag-Ac. frente a su enfermedad
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
B. Requisitos de Desvío de la Salud.
Describa la presencia de ansiedad o temor, si existe (Cefalea, tensión muscular,
disnea, movimientos inquietos, etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Señale la causa del temor, si existe_______________________________________
____________________________________________________________________
11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS
A. Requisitos de Desarrollo.
Qué valores dirigen su vida? (Honestidad, responsabilidad, poder, otros)
____________________________________________________________________
Qué creencias orientan su vida? (Dios, conocimiento del ser, otros)
____________________________________________________________________
Existe alguna limitación para aceptar el tratamiento a causa de sus creencias?
(Transfusiones, trasplantes, cirugías, etc.)
____________________________________________________________________
NOTAS Y OBSERVACIONES ADICIONALES
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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____________________________________________________________________ 8
____________________________________________________________________
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Estudiante: ___________________________________ Código __________
Curso: _______________________________________________________
V. 2-2010