Código: F – SI – 04 PROCESO ASISTENCIAL

Versión: 00 CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Página: 1 de 1 TERAPIA OCUPACIONAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL

Yo, __________________________________________ identificado con Cédula de Ciudadanía

N. ______________________ de _________________________.

DECLARO

Que he sido informado hoy __________________ por el Doctor (a) _____________________

sobre los objetivos y plan de tratamiento considerado el adecuado para el diagnóstico de
_________________________.

Se me ha informado también que la atención en este servicio es integral y puede requerir

según mi condición clínica de procedimientos de diferente naturaleza, como lo son: sesiones
de termoterapia, masajes, utilización de equipos de tracción, electroestimulación, crioterapia,
ultrasonido, ejercicios de motricidad fina, coordinación visomotriz, actividades básicas
cotidianas, actividades de la vida diaria, subsistema de volución, subsistema de habituación,
subsistema de ejecución o desempeño , entre otros. Que todos estos procedimientos pueden
generar molestias y en algunas ocasiones complicaciones. También que el resultado depende
en forma importante de mi cumplimiento a las sesiones y órdenes médicas que el programa de
tratamiento me determina.

Que teniendo en cuenta mi condición clínica y el plan de tratamiento que se me va a realizar,

se me hizo advertencia de los siguientes riesgos previstos:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Se me ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas generadas sobre la atención en

el servicio, por lo que he recibido la información a satisfacción sobre la atención allí prestada.
Por lo anterior doy mi constancia de haber sido informado a satisfacción sobre el programa de
atención que se me ha determinado, y doy mi consentimiento para que se me realicen los
procedimientos propios de éste tipo de atención, entendiendo y aceptando los riesgos de
complicaciones y daños que ellos pueden implicar. También me han informado de mi derecho
a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento para el procedimiento de mi patología
y de las consecuencias posibles de ésta determinación.

Firma del paciente o familiar: _____________________________

Firma del Profesional: ________________________________

Se firma a los _______ días del mes ______________ del año 20___

Rechazo la atención y mi tratamiento, declaro que he sido ampliamente informado de las

consecuencias para mi salud de ésta decisión.

Firma del Paciente: _____________________________________

Elaborado por: Grupo de Revisado por: Gerencia Aprobado por: Comité de

Calidad Calidad y Gerencia
Fecha: Enero del 2015 Fecha: Enero del 2015 Fecha: Enero del 2015