DS-AT-FT-022 Versión: 004

Consentimiento
Fecha: 21-06-2021
informado radiografías
Página 1 de 1 Docencia Servicio
Fecha: DD _____/ MM _____/ AA ________/, Medellín

Nombre del paciente: ____________________________________C.C.: __________________

Nombre del odontólogo: ___________________Registro del odontólogo: __________________

En pleno uso de mis facultades mentales, autorizo al Dr. (a) o Higienista

___________________________________________________________________ o al personal
capacitado que en un momento dado asigne la IPS, para que me tome las radiografías necesarias
como método de examen, para la confirmación de un diagnóstico dental y para poder realizar
algunos procedimientos clínicos que ameritan la toma de radiografías.

Certifico que he sido debidamente informado(a) sobre la necesidad de tomar las radiografías para
realizar los procedimientos odontológicos, así como las posibles complicaciones que se deriven. Se
me informó y se me explicó claramente por parte del profesional todas las dudas sobre el tipo de
radiografías que me van a tomar como ayuda diagnóstica o de tratamiento.

He tenido una amplia oportunidad de solicitar información y pedir aclaración sobre todo aquello que
no entendí o tuve dudas recibiendo explicaciones claras, sencillas y satisfactorias.

Por tal motivo acepto que el personal odontológico o higienista, me practique y realice los
procedimientos necesarios para tomar las radiografías necesarias.

Tengo conocimiento y autorizo para que mi historia clínica sea generada y manejada por medio del
computador de la institución.

________________________ ___________________________________________ Nombre

Paciente o responsable CC Paciente o responsable Firma Paciente o responsable

______________________________ ______________________ _____________________

Nombre Estudiante CC Estudiante Firma Estudiante

_____________________ ______________ _____________ _______________________

Nombre Docente CC Docente Registro Firma Docente

ELABORÓ/MODIFICÓ Mónica Alejandra Lopez REVISÓ Cristian Danilo Ruiz Colorado APROBÓ Edwin Jaritzon Meneses Gomez

CARGO Coord. Calidad Escenario P. CARGO Asistente de Calidad CARGO Director Escenario de Prácticas
FECHA 29/04/2021 FECHA 21/06/2021 FECHA 21/06/2021