CDMX, a ____ de ___________ del 20____.

APAC, I.A.P. Asociación Pro Personas con Parálisis Cerebral

Centro de rehabilitación y servicios de salud clínica integral.

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO AQUASOMA CONDUCTUAL 2023

Nombre del beneficiario:_______________________________________________________de:_______años de edad.

Domicilio:______________________________________________________________________________________.

Nombre de acompañante o cuidador:______________________________________. Tel /cel.___________________.

Declaro:

Que el/la fisioterapeuta: __________________________________ me ha explicado de forma clara y

comprensible el tratamiento dentro del área de hidroterapia (Tratamiento de Aquasoma – conductual) en
APAC, así como sus posibles efectos durante el procedimiento para el beneficiario
___________________________________________________.

Durante el tratamiento la interacción con el agua y los químicos que se utilizan para su preservación
pueden causar algunas molestias en las pieles sensibles, así como picazón (sólo en casos específicos) por lo
que su enjuague y cuidados adecuados deben ser prioridad.

La inmersión completa no está indicada, en caso de que el paciente ingiera agua de forma accidental
será notificado y referido al servicio médico, pudiendo presentarse malestar estomacal y/o náuseas,
aunque siempre buscará evitarse.

Autorizo la toma de videos y fotografías con fines terapéuticos, de difusión y publicación, tanto como
digital e impresos, así como el caso de estudio clínico del usuario.

He comprendido y estoy conforme con las explicaciones, dando mi consentimiento para que proceda su
realización, comprometiéndose a seguir las indicaciones terapéuticas.

En caso de que se presente una situación imprevisible, autorizo al equipo médico certificado a realizar lo
que en dicho momento se considere necesario. Siempre que no haya sido posible obtener un nuevo
consentimiento.

Es importante que se informe al fisioterapeuta cualquier situación de salud que pueda interferir con la
terapia.

________________________________ Nombre y firma del fisioterapeuta

responsable.
Nombre y firma del beneficiario y/o
representante legal.

________________________________