ESCUELA VERTIENTE DEL SABER

PROGRAMA DE INTEGRACIÓN
COMUNA DE PICA

1
ANEXO 5

AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

APOYO EN AULA COMÚN ESTUDIANTES CON NEET

Este documento se debe completar de forma voluntaria por el apoderado titular o suplente del
estudiante, previamente a ser informado de los apoyos transdisciplinarios que recibirá el o la
estudiante.

Yo, __________________________________________, RUT__________________,

apoderado/a de ________________________________________________________.
Conozco en qué consiste este proceso en el que participará mi pupilo. Estoy informada/o, del
procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y de los beneficios que
ofrece este apoyo psicopedagógico, fonoaudiológico, kinesiológico y psicológico (según
corresponda).

Por lo tanto, en la comuna de Pica, Región de Tarapacá, con fecha _______________

______Doy mi consentimiento. _____No doy mi consentimiento

Autorizo voluntariamente a mi pupilo a salir del aula para que reciba los apoyos necesarios para
su desarrollo integral. Además, me comprometo a implementar las acciones necesarias para
facilitar que estos procesos se puedan llevar a cabo adecuadamente.

__________________________________ ________________________________

Nombre, rut y firma de la persona que Firma de la persona que autoriza / apoderado
informa del proceso y revisa la autorización
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AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

APOYO EN AULA COMÚN ESTUDIANTES CON NEET

Este documento se debe completar de forma voluntaria por el apoderado titular o suplente del
estudiante, previamente a ser informado de los apoyos transdisciplinarios que recibirá el o la
estudiante.

Yo, __________________________________________, RUT__________________,

apoderado/a de ________________________________________________________.
Conozco en qué consiste este proceso en el que participará mi pupilo. Estoy informada/o, del
procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y de los beneficios que
ofrece este apoyo psicopedagógico, fonoaudiológico, kinesiológico y psicológico (según
corresponda).

Por lo tanto, en la comuna de Pica, Región de Tarapacá, con fecha _______________

______Doy mi consentimiento. _____No doy mi consentimiento

Autorizo voluntariamente a mi pupilo a salir del aula para que reciba los apoyos necesarios para
su desarrollo integral. Además, me comprometo a implementar las acciones necesarias para
facilitar que estos procesos se puedan llevar a cabo adecuadamente.

__________________________________ ________________________________

Nombre, rut y firma de la persona que Firma de la persona que autoriza / apoderado
informa del proceso y revisa la autorización
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AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

APOYO EN AULA COMÚN ESTUDIANTES CON NEET

Este documento se debe completar de forma voluntaria por el apoderado titular o suplente del
estudiante, previamente a ser informado de los apoyos transdisciplinarios que recibirá el o la
estudiante.

Yo, __________________________________________, RUT__________________,

apoderado/a de ________________________________________________________.
Conozco en qué consiste este proceso en el que participará mi pupilo. Estoy informada/o, del
procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y de los beneficios que
ofrece este apoyo psicopedagógico, fonoaudiológico, kinesiológico y psicológico (según
corresponda).

Por lo tanto, en la comuna de Pica, Región de Tarapacá, con fecha _______________

______Doy mi consentimiento. _____No doy mi consentimiento

Autorizo voluntariamente a mi pupilo a salir del aula para que reciba los apoyos necesarios para
su desarrollo integral. Además, me comprometo a implementar las acciones necesarias para
facilitar que estos procesos se puedan llevar a cabo adecuadamente.

__________________________________ ________________________________

Nombre, rut y firma de la persona que Firma de la persona que autoriza / apoderado
informa del proceso y revisa la autorización
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APOYO EN AULA COMÚN ESTUDIANTES CON NEET

Este documento se debe completar de forma voluntaria por el apoderado titular o suplente del
estudiante, previamente a ser informado de los apoyos transdisciplinarios que recibirá el o la
estudiante.

Yo, __________________________________________, RUT__________________,

apoderado/a de ________________________________________________________.
Conozco en qué consiste este proceso en el que participará mi pupilo. Estoy informada/o, del
procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y de los beneficios que
ofrece este apoyo psicopedagógico, fonoaudiológico, kinesiológico y psicológico (según
corresponda).

Por lo tanto, en la comuna de Pica, Región de Tarapacá, con fecha _______________

______Doy mi consentimiento. _____No doy mi consentimiento

Autorizo voluntariamente a mi pupilo a salir del aula para que reciba los apoyos necesarios para
su desarrollo integral. Además, me comprometo a implementar las acciones necesarias para
facilitar que estos procesos se puedan llevar a cabo adecuadamente.

__________________________________ ________________________________

Nombre, rut y firma de la persona que Firma de la persona que autoriza / apoderado
informa del proceso y revisa la autorización
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Este documento se debe completar de forma voluntaria por el apoderado titular o suplente del
estudiante, previamente a ser informado de los apoyos transdisciplinarios que recibirá el o la
estudiante.

Yo, __________________________________________, RUT__________________,

apoderado/a de ________________________________________________________.
Conozco en qué consiste este proceso en el que participará mi pupilo. Estoy informada/o, del
procedimiento, lugar y profesionales que lo realizarán, de los objetivos y de los beneficios que
ofrece este apoyo psicopedagógico, fonoaudiológico, kinesiológico y psicológico (según
corresponda).

Por lo tanto, en la comuna de Pica, Región de Tarapacá, con fecha _______________

______Doy mi consentimiento. _____No doy mi consentimiento

Autorizo voluntariamente a mi pupilo a salir del aula para que reciba los apoyos necesarios para
su desarrollo integral. Además, me comprometo a implementar las acciones necesarias para
facilitar que estos procesos se puedan llevar a cabo adecuadamente.

__________________________________ ________________________________

Nombre, rut y firma de la persona que Firma de la persona que autoriza / apoderado
informa del proceso y revisa la autorización