Universidad Nacional Autónoma De México

Facultad De Enfermería Y Obstetricia

Hospital Regional de Alta especialidad de la Mujer

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente, yo ____________________________________________________
otorgo mi consentimiento para que la Licenciada en
Enfermería______________________________________________________ , estudiante del
Posgrado de Enfermería del Neonato de la Facultad de Enfermería y Obstetricia, con sede en el
Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer, realice un seguimiento con participación
activa en el cuidado integral de mi hijo (a)
___________________________________________________ como parte de sus actividades
académicas; asegurando haber recibido la información necesaria sobre las intervenciones a
realizar durante el tiempo que dure esta, así como ser libre de poder retirar a mi hijo(a) de este
estudio en el momento en que yo lo desee, sin que esto le afecte o modifique la atención médica
para su tratamiento.

A su vez también autorizo el uso de la información para su publicación en revistas del ámbito
científico, protegiendo en todo momento la identidad del menor y su familia.

AUTORIZO

Nombre de la madre o tutor:

__________________________________________________

Firma _____________________________________________

RESPONSABLE DEL ESTUDIO DE CASO

Estudiante de posgrado:

_____________________________________________________

Firma: ________________________________________________

AUTORIZACION POR TUTOR CLINICO

Nombre:

____________________________________________________

Firma: _______________________________________________

Villahermosa Tabasco, a ____ del mes de

_____________ del año 2024.