Fecha ______________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

D/Dña. __________________________________________________________________________
mayor de edad, con DNI/NIE _______________________________, como padre/madre/tutor/a, y
D/Dña.____________________________________________________________________mayor de
edad, con DNI/NIE___________________________________, como padre/madre/tutor/a de
__________________________________________________, autorizan a la logopeda para la ejecución
de test estandarizados, pruebas no estandarizadas, baterías de evaluación y otras herramientas para la
recolección de datos, entendiendo que en muchas de ellas será necesario el registro audiovisual para
coadyuvar al proceso terapéutico de ______________________________.

Comprendo y acepto que:

 La información que brindo, concerniente a __________________ es fidedigna y actualizada.

 La logopeda Diana Vanessa Balanta González con número de colegiación 28/1200 ofrece
tratamientos desde un enfoque biopsicosocial, por lo cual está dispuesta a la interacción con
docentes, terapeutas, profesionales sanitarios y demás integrantes del equipo interdisciplinar,
con el fin de lograr una atención integral a _______________________.
 La duración del tratamiento dependerá de múltiples factores, tales como diagnóstico clínico, mi
compromiso en la realización de las actividades, frecuencia de las terapias, evolución clínica de la
enfermedad (en caso de haberla), obtención de logros respecto a los objetivos planteados en la
evaluación.

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 En algunas de las sesiones que le realizaran a _______________, la logopeda tomará muestras
audiovisuales (fotos, videos, audios) las cuales no serán publicadas o empleadas para
investigaciones, presentaciones o capacitaciones sin mi autorización.
 Debo llevar a cabo las actividades recomendadas por la logopeda, tendientes al logro de los
objetivos terapéuticos trazados.
 Informaré a la logopeda cualquier cambio o novedad relacionada con_________________ y que
pueda tener influencia en el proceso terapéutico.
 Las actividades del plan de tratamiento pueden generar algunos riesgos a pesar de ser brindadas
en condiciones de atención adecuada, debido a que se realiza movilización de tejidos blandos,
procedimientos con aditamentos, estimulación de deglución con diversas consistencias de
alimentación según las capacidades de ______________, ejercicios miofuncionales, cambios
posturales en una base de apoyo, aplicación de vendaje neuromuscular, estimulación
multisensorial (táctil, visual, auditiva, olfativa y gustativa) con objetos sonoros, luminosos,
térmicos y texturizados, entre otros; que pueden generar complicaciones inherentes como caídas,
traumas menores, broncoaspiraciones, enrojecimientos o reacciones alérgicas, en caso de aplicar
sustancias o vendajes.
 Tanto los objetivos terapéuticos como las estrategias de intervención se plantearan, adaptaran y
modificaran a la luz de las potencialidades y necesidades encontradas.
 La logopeda Diana Vanessa Balanta González con número de colegiación 28/1200, queda
exonerada de toda responsabilidad por efectos secundarios que puedan resultar de los
tratamientos no convencionales y convencionales, tales como terapias en traje terapéutico,
medicina alternativa, terapia asistida con animales, musicoterapia, terapia comportamental ABA,
método Tomatis y electroestimulación, entre otros, realizados a __________________________
por otros profesionales o en otras instituciones antes, durante o posteriormente al tratamiento
iniciado por ella, y que la tendré al tanto en caso de iniciar algún tipo de terapia alternativa.
 Me han brindado la oportunidad de formular preguntas y resolver interrogantes sobre la
intervención Logopédica realizada a _______________________ de manera satisfactoria.
 Puedo dar por finalizado el tratamiento por decisión propia en cualquier momento.

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  He leído y me han explicado este documento, por lo cual entiendo perfectamente su contenido.

Al tener en cuenta lo anteriormente citado, reitero que autorizo y otorgo consentimiento a Diana
Vanessa Balanta González para dar inicio a la intervención logopédica de _______________________ y
para la realización de los procedimientos propios de este tipo de atención, comprometiéndome a seguir
las recomendaciones sugeridas y a cumplir con la frecuencia de sesiones establecida.

Firma: Firma:

Fdo: __________________________________ Fdo: __________________________________

Padre/madre/tutor/a Padre/madre/tutor/a

Firma de la logopeda: __________________________ Colegiada Nº: ___________________________

A partir de la información recibida y descrita anteriormente he tomado la decisión de NO autorizar las

actividades, intervenciones, procedimientos o plan de tratamiento.

Firma: Firma:

Fdo: __________________________________ Fdo: __________________________________

Padre/madre/tutor/a Padre/madre/tutor/a

Firma de la logopeda: __________________________ Colegiada Nº: ___________________________

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