SKINCADEM PreenchimentoF a c i

preenchimentos, imediatos ou longo prazo.

•Aumento do volume: O tecido cicatricial que normalmente se forma ao redor do implante pode aumentar

o volume obtido e, consequentemente, provocar dor e, em casos severos, prejuízo no aspecto da pele

• Calcificação: Em raros casos, depósitos de cálcio podem se formar ao redor do implante. Isto pode causar

endurecimento e dor. .

• Alterações na Sensibilidade: O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar

ou diminuir, temporária ou permanentemente.

• Extrusão (eliminação): Em raros casos, o preenchimento pode ficar visível, aparecendo através da

superfície da pele. Este fato ocorre com maior incidência em pele fina ou mediante certos ângulos de

incidência da luz.

• Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

•Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente

eliminado pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos

como, prova- velmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de cunho

estritamente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária para preenchimento, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado tem

sido consagrada como cientificamente correta, comprometo-me a assumir as despesas totais por um novo

tratamento, caso seja indicado.

•Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com áreas cicatri-

ciais deslocamento do preenchimento, migração, volume insuficiente, assimetria ou alterações na super- fície

cutânea, visíveis ou palpáveis.

Em caso de volume insuficiente, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento do

preenchimento em um período não superior a 60 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera

liberalidade, da responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o

material empregado nesse ato.

• Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-

dimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento

- Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

skincadem 10 @skincadem
SKINCADEM PreenchimentoF a c i
- Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

- Os detalhes e características do produto que será utilizado.

- Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

•Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do produto não são

completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou procedência,

tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e

qualquer condição que possa contraindicar o preenchimento, entendendo que minha falha na informação possa

resultar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores e

mais importantes que os possíveis riscos.

Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do(a) paciente Testemunha

skincadem 10 @skincadem
SKINCADEM PreenchimentoF a c i
PLANO DE APLICAÇÃO – PREENCHIMENTO FACIAL

NOME: IDADE:

RELATÓRIO
REGIÃOTRATADA
DADOS DO PRODUTO VOLUMEINJETADO
PROFUNDIDADEINJETADA
Nº do lote: Data de validade:// Data de aplicação: / /

Assinatura

COLE AQUI A ETIQUETA

skincadem 10 @skincadem
SKINCADEM PreenchimentoF a c i

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE

PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO

HIALURÔNICO

NOVA APLICAÇÃO:
DATA: / /
DATA: / / HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação

1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá aplicar
maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá em
um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após
este período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada
específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

ORIENTAÇÃO AO CLIENTE

PREENCHIMENTO FACIAL – ÁCIDO

HIALURÔNICO

NOVA APLICAÇÃO:
DATA: / /
DATA: / / HORA:
NOME DO PROFISSIONAL:
TELEFONE DE CONTATO:

Orientações após aplicação

1. Evite tocar a área tratada nas 6 horas seguidas à aplicação. Depois deste período você poderá aplicar
maquiagem e lavar com água e sabão;
2. Compressas frias podem ajudar a aliviar o inchaço e vermelhidão;
3. Evitar exposição solar e calor intenso;
4. Não usar ácidos por 48 horas;
5. Liberado para as atividades cotidianas logo após procedimento.
6. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma
sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá em
um ou dois dias após a injeção na pele e em uma semana após a injeção nos lábios. Se após
este período continuar esta sensação o médico deverá ser avisado;
7. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada

skincadem 10 @skincadem
SKINCADEM PreenchimentoF a c i
específica.
Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.

skincadem 10 @skincadem
 ToxinaBotulíni
ANAMNESE - TOXINA BOTULÍNICA

NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:

Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ) Celular: )
( (

HISTÓRICO

SIM NÃO QUAL/QUAIS?

Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que
interfira na transmissão
neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?

Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?

skincadem 10 @skincadem
 ToxinaBotulíni
Termo de
Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincadem 10 @skincadem
 ToxinaBotulíni
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO
DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (1)

Eu, , portador(a) do R.G. nº ,

C.P.F. nº , telefone residencial ( ) ,

celular ( ) , telefone comercial ( ) ,

e-mail

Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possíveis

complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder acompanhar

melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar minha imagem

pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em congressos, sendo

preservada minha identidade nessas fotografias.

Considerações Gerais

1. O processo de envelhecimento da pele compreende alterações fisiológicas desencadeadas por vários

fatores, entre eles, podemos citar: idade, herança, genética, exposição a agentes externos como o sol,

poluição, alimentação inadequada e estresse. Somando-se ainda a esses fatores, a constante atividade

muscular necessária para as diferentes expressões faciais, que ao longo dos anos, forma as linhas de

expressão ou rugas pronunciadas. Os primeiros pontos da face onde elas se tornam evidentes são: a

região periocular (para tratar os ‘’pés-de-galinha’’) e fronto-glabelar (para tratar as rugas da testa e entre

as sobrancelhas). Além de influenciarem negativamente na aparência, as rugas de expressão quando

localizadas na região frontal e glabelar, conferem a pessoa um ar zangado ou preocupado.

2. O tratamento mais indicado nestes casos é a aplicação de Toxina Botulínica. A Toxina Botulínica tipo A

é um produto de origem biológica. Para a sua obtenção, é necessário tecnologia com alta sofisti- cação

para controle da bactéria Clostridium botulinum (produtora da Toxina) até as várias fases de purificação

e liofilização, resultando em uma proteína complexa, estabilizada com cloreto de sódio, albumina sérica

e esterilizada. Essa substância promove um bloqueio neuropático, isto é, bloqueia a liberação da

Acetilcolina (neurotransmissor que conduz o estímulo de um nervo para o músculo). Assim, NÃO ocorre

a contração muscular que gera as rugas.

3. A Toxina Botulínica tipo A é um produto injetável, liofilizado e estéril. Sua dosagem é de 100 unidades/

frasco. Para aplicação, é necessário diluí-lo e em soro fisiológico 0,9%. A aplicação é feita no local

skincadem 10 @skincadem
 ToxinaBotulíni
por um profissional especializado (médico ou biomédico esteta), em poucos minutos e sem necessi- dade

de sedação e/ou anestesia injetável (apenas tópica).

4. Procedimento:

Com uma seringa (de 01 ml), o diluente (SF 0,9%) é introduzido cuidadosamente no frasco com Toxina

Botulínica. Após a diluição, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de

anestésico local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência injeta-se direta- mente o produto.

Utiliza-se uma seringa e agulha de insulina, injeta-se a Toxina Botulínica intra- muscular nas regiões

previamente marcadas. A dose varia de 10 a 20 unidades por área, totalizando, no máximo 50 UI por

paciente.

5. Indicações:

A toxina botulínica é indicada para tratamento de rugas dinâmicas/expressão e hiperidrose.

6. Contra Indicações:

• Pacientes com histórico de alergia ou hipersensibilidade a algum componente da fórmula (Albu-

mina/ Ovo e a própria Toxina) ou ao anestésico local;

• Paciente com intolerância a agulhas;

• Mulheres grávidas ou amamentando;

• Pacientes que estão em tratamento com antibiótico do tipo aminoglicosídeos ou quaisquer outras

drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular;

• Pacientes com enfermidades neuromusculares;

• Pacientes com reações inflamatória ou infecções nas regiões a serem tratadas;

• Pacientes com rugas puramente devidas á ação contínua do Sol.

7. Possíveis Complicações (geralmente transitórios e totalmente reversíveis):

• Dor no local de aplicação

• Edema;

• Hematomas (manchas roxas) nas áreas submetidas à aplicação;

• Inflamação;

• Cefaleia (dor de cabeça) – ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes e é tratada com anal-

gésico geral;

• Ptose Palpebral – É a complicação mais grave e trata-se da queda da pálpebra. Geralmente a

ptose se resolve em 2 a 6 semanas.

• Linhas glabelares – Comuns: cefaleia, ptose palpebral, náusea, eritema, tensão na pele, fraqueza

skincadem 10 @skincadem
 ToxinaBotulíni
muscular, dor facial, equimose, edema, dor e irritação no local da injeção.

• Linhas frontais – Muito comuns: cefaleia, edema palpebral, dor facial, ardor e prurido no local da

injeção.

• Rugas periorbitais – Muito comum: ardor no local da injeção.

• Ausência de resultados.

8. Orientações após aplicação:

• Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada logo após a aplicação;

• Evite realizar exercícios físicos durante as primeiras 4 horas após a aplicação.

• É recomendável manter-se em posição vertical e não se deitar durante as primeiras 4 horas após

a aplicação (há risco de a toxina migrar para a região da pálpebra e levar a ocorrência de Ptose);

• Evitar viagem aérea no dia da aplicação;

• Pode-se notar o aparecimento de um pequeno halo de vermelhidão ou inchaço ao redor dos

pontos de aplicação logo após a realização do procedimento com a toxina. Esta é uma reação do

organismo decorrente do trauma de qualquer injeção, que regride espontaneamente nas primeiras horas,

sem necessidade de tratamento específico.

• Sensação de dor de cabeça também pode ocorrer após a aplicação da toxina, porém tende

a ser de intensidade leve. Esta sensação pode estar relacionada com o trauma da injeção ou ao estado de

ansiedade antes, durante e depois do procedimento. Estes sintomas costumam regredir espontane-

amente.

• Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) comunicar o médico imediatamente para

tratamento com pomada específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver

pigmen- tação definitiva;

• Retornar ao profissional responsável com 7 e 14 dias da aplicação (os efeitos definitivos da toxina

são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação);

• Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.

9. ATENÇÃO Estou

ciente que:

• Ação da toxina Botulínica não é permanente, ela é absorvida e perde o seu efeito depois de algum

tempo;

• Após a aplicação, leva até 72 horas para o bloqueio total dos receptores e a duração total também

pode ser impactada pela dosagem utilizada e área tratada, sendo em média de 4 a 6 meses. Os efeitos

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
definitivos da toxina são observáveis em alguns pacientes em até 21 dias após a aplicação.

• Quando usada em doses terapêuticas (no seu tratamento), o efeito permanece somente na área

tratada e perde seu efeito progressivamente retornando em todos os casos;

• É possível ocorrer ausência de feito (a Literatura Médica determina que 2-3% dos pacientes

podem não ter resposta favorável ao isso da Toxina Botulínico devido á presença de anticorpos no orga-

nismo que impedem a ação da substância). Rotineiramente não é realizado teste para detectar tais

anticorpos. Se você já fez uso da substância e não apresentou resultado satisfatório pode ser que você

possua anticorpos: sendo assim é obrigatório informar ao profissional responsável sobre tal evento.

Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados pós-

procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou

alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o

procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade em

submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos

indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.

Cidade UF Data / /

Assinatura Cliente

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (2)

Eu, , portador(a) do RG.:

e CPF , declaro que fui orientado(a) das indicações, contraindicações e dos

cuidados que devo ter antes e após o tratamento com a toxina botulínica. Estando ciente que não poderei

participar do procedimento caso possua uma das contraindicações informadas.

Estou ciente que o tratamento com a toxina botulínica tipo A pode deixar hematomas no local da apli- cação,

que serão eliminados em até 21 dias, e que as rugas mais profundas apenas amenizam, não saem. Atesto que

não recebi toxina botulínica nos últimos 3 meses e estou ciente de que não poderei receber toxina novamente

nos próximos 3 meses a contar desta aplicação.

Atesto também que não recebi vacina anti-tetânica nos últimos 6 (seis) meses e que não tenho alergia a

lactose e albumina, tampouco à Toxina Botulínica.

Os resultados da toxina botulínica podem ser vistos a partir do 3° dia, sendo que o resultado final pode ser

observado até o 14° dia. O tempo da ação da toxina botulínica pode levar de 3 a 5 meses, porém esse tempo

pode variar de paciente para paciente, podendo ter a diminuição da sua ação em pacientes que realizam

atividades físicas, são expostas aos raios solares, fazem uso de sauna e qualquer outra atividade que aumente

a temperatura corporea.

Declaro também estar ciente das recomendações abaixo referente aos cuidados pós-tratamento:

• Não realizar atividade física no dia da aplicação;

• Não deitar/inclinar a cabeça por pelo menos 4h;

• Não fazer tratamentos que utilize calor no local da aplicação como radiofrequência, lasers e trata-

mentos com peeling ou outro que faça uso de ácido durante 4 meses (fora da região de aplicação pode);

• Não ficar falando e fazendo muitas expressões;

• Evitar abaixar a cabeça nesse dia;

• A área tratada não deve ser manipulada ou massageada nas primeiras horas após a injeção para evitar

a difusão do produto para outros músculos, além daqueles selecionados como alvo do tratamento;

• No caso de pequeno inchaço ou hematoma, fazer uma compressa fria / gelada no local;

• Para manutenção do resultado, consulte sobre o tempo necessário para novas aplicações;

• Evitar exposição ao sol, no período de 24 horas;

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
Riscos:

• Assimetria temporária devido ao acometimento de músculos indesejados.

• Sensação de formigamento passageiro no local.

• Hematomas

• Dores de cabeça, “estranhamento” nos movimentos faciais (temporariamente)

CONTRA-INDICAÇÕES: Não se deve realizar as aplicações em gestantes ou lactantes; pacientes com doenças

neurológicas, imunológicas, oftalmológicas (com uso de injetáveis) ou com comprometimento muscular;

pacientes em uso de antibióticos do grupo aminoglicosídeos e pacientes com câncer.

Autorizo a documentação fotográfica para registo do antes e depois. Assim sendo, autorizo

o trata- mento conforme fora expresso e por mim aceito.

Declaro estar ciente e assino o presente termo de consentimento.

Marca:

Data Fabr.: / / Data Validade: / / Lote:

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional/Avaliador

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TOXINA BOTULÍNICA (3)

Eu, , portador(a) do RG.:

e CPF , em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, aceito

o tratamento com Toxina Botulínica a ser realizado pelo profissional ,

habilitado(a) para tal procedimento e portador(a) do RG .

Declaro que recebi esclarecimento quanto ao uso da Toxina Botulínica na terapêutica e estou ciente de qua

mesma tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta individual ao efeito de estira- mento e

paralização muscular.

Decalro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como:

• reação alérgica;

• hipoestesia transitória (estímulos tateis abaixo do normal);

• dor e edema no local da aplicação;

• eritema (vermelhidão da pele);

• hematomas;

• entorpecimento temporário (fraqueza),

• náusea;

• dor de cabeça;

• extensão do local;

• paralização indesejada de músculos adjacentes;

• xerostomia (secura excessiva da boca e alteração de voz).

É de meu conhecimento também que posso não fazer o uso da Toxina Botulínica e optar por outro tipo de

tratamento, como fui orientado(a) pelo profissional .

Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e propósitos do procedimento, assim como

benefícios, risco, alternativas e meis de tratamento. Estou ciente de que, para obter o melhor resultado, devo ficar

sem abaixar a cabeça e sem realizar qualquer esforço físico durante 04 (quatro) horas, assim como evitar apoiar

as mãos sobre o rosto oucoçar as regiões que passaram por aplicação, pelo mesmo período de tempo e ainda,

evitar atividades que possam provocar aquecimento (aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico

por 24 horas e exposição ao sol).

Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamentos de saúde), e naõ apresento alergia

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
a ovo (Albumina), problemas de niastenia grave (esclerose múltipla), acne, depressão, dismorfofobia, bem como

nenhuma enfermidade descompensatória ou descompensada.

Declaro que entendi e estou satisfeito(a) com todas as explicações e esclarecimentos fornecidos pelo

profissional sobre o procedimento mencionado e que

posso desistir a qualquer momento antes do início do procedimento.

É de meu conhecimento que a prática das ciências médicas não é uma ciência exata e reconheço que o prognóstico é

apenas de ordem estatística, não significando necessariamente o resultado.

Assim sendo, reafirmo o meu consentimento para que seja utilizada a Toxina Botulínica e afirmo que o

profissional colocou-se a minha disposição para

esclarecer dúvidas ou ampliar informações caso eu demonstre interesse.

E para que conste, assino o presente documento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional / RG

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (4)

Uma vez que você decidiu se submeter a tratamento estético de rugas, marcas de expressão e harmo- nização

facial com da colocação de substâncias injetáveis (toxina botulínica A), é importante que receba as seguintes

informações a respeito dos riscos que envolvem o procedimento em questão.

Você tem tempo suficiente para rever, discutir e esclarecer com profissional qualquer dúvida sobre este

tratamento e seus resultados, assim como termos técnicos que não lhe sejam completamente familiares ou claros.

Assim, você deve decidir, conhecendo os riscos e benefícios até esta data conhecidos, sobre a técnica

proposta, qual seja, a introdução de uma ou mais substâncias estranhas a seu organismo.

Estes riscos e benefícios variam segundo o paciente e segundo o procedimento específico realizado

(qualidade do produto, técnica estética). Um sumário dos riscos conhecidos e também daqueles ainda não

esclarecidos completamente até esta data estão listados abaixo.

•Riscos gerais

Qualquer procedimento clínico invasivo apresenta riscos de infecção, hematoma (acúmulo de sangue),

disestesias (alterações na sensibilidade), dor pós-tratamento e dificuldades na assimilação do produto, inchaço

(edema) e pigmentação local.

O ato de fumar cigarros ou assemelhados aumenta significativamente o risco de complicações ou outros

problemas na cicatrização. O retardo da cicatrização ou infecção pode levar à extrusão (eliminação)

do implante.

•Orientações Específicas

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, etc), frio extremo, ambientes pressurizados,

durantes as primeiras 12 horas. (ou somente no dia da aplicação).

• Evitar a prática de atividades físicas intensa durante as próximas 6 horas.

• Evitar de ficar com a cabeça vertida para frente ou para trás, bem como deitar-se por um período

mínimo de 4 horas.

• Evitar de massagear (manipular) e local da aplicação por pelo menos, 12 horas após a aplicação).

• Evitar exposição solar prolongada (praia, piscina, dentreoutras atividades) ou frio.

•Alterações na Sensibilidade

O implante pode afetar a sensibilidade. Esta sensibilidade pode aumentar ou diminuir, temporária ou permanentemente.

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
•Insatisfação com o resultado

Raras ocorrências podem levar o paciente à insatisfação quanto ao resultado do preenchimento.

• Perda do resultado obtido: Não é comum o produto introduzido ser parcial ou totalmente eliminado

pelo organismo, provocando a recidiva do quadro clínico inicial. A literatura relata alguns casos como,

provavelmente, relacionados à maior atividade enzimática de destruição do produto, de

cunho estrita- mente pessoal. Como o produto utilizado está qualificado pela Agência Nacional de

Vigilância Sanitária para finalidade estética, assim como a técnica utilizada pelo profissional habilitado

tem sido consa- grada como cientificamente correta, com registro de diluição e lote de produto utilizado,

comprometo- me a assumir as despesas totais por um novo tratamento, caso seja indicado.

• Insatisfação com Resultado: A insatisfação com o resultado pode estar relacionada com relaxa-

mento parcial da musculatura, persistência da ruga dinâmica ou alteração na harmonia facial. Todos estes

pontos devem ser reavaliados no retorno do paciente.

Em caso de reforço de aplicações, o profissional responsável se dispõe a realizar um complemento da

aplicação em um período não superior a 30 (sessenta) dias, isentando a paciente, como mera liberalidade, da

responsabilidade pelos honorários. Assumirá, por conseguinte, as despesas com o material empregado

nesse ato.

•Informações adicionais disponíveis

Além das informações acima, o profissional vai discutir os seguintes aspectos com você antes do proce-

dimento:

• Alternativas às técnicas de preenchimento

• Escolha do produto, relacionando-a a durabilidade e custo unitário.

• Escolha do produto, relacionando-a a possibilidade técnica e segurança.

• Os detalhes e características do produto que será utilizado.

• Os riscos e benefícios do procedimento que será realizado em seu caso.

Consentimento do paciente pós informação

Declaro que li e entendi as informações acima descritas.

Entendo e concordo que os riscos na introdução de substâncias, associados à qualidade do

produto não são completamente previsíveis, mesmo em se tratando da melhor e mais tradicional marca ou

procedência, tecnologia e cuidado técnico, aceitando, portanto, estas condições e limitações.

Declaro haver informado ao profissional sobre todos os detalhes de minha história médica, incluindo toda e

qualquer condição que possa contra-indiciar o uso de toxina botulínica tipo A, entendendo que minha falha

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
na informação possa resultar em significantes complicações do tratamento.

Estou convicta (o) de que os benefícios esperados de minha parte, no tocante a esta técnica, são maiores e

mais importantes que os possíveis riscos.

Concluo, portanto, assumindo inteira responsabilidade por minha escolha desta técnica de preenchimento.

Cidade UF Data / /

Assinatura do Paciente / RG Testemunha / RG

skincadem 11 @skincadem
 ToxinaBotulíni
PLANO DE APLICAÇÃO – TOXINA BOTULÍNICA (1)

NOME:
Data de aplicação:
IDADE:
PLANO DE APLICAÇÃO APLICAÇÃO

// M. Frontal

M. Prócero
M. Corrugador (esq.)
DADOS DO PRODUTO
M. Corrugador (dir.)

Marca: Data da diluição:// Volume de diluição: Nº do lote: M. Orbicular do olho (esq.) Data de v
M. Orbicular do olho (dir.)
Assinatura M. Levantador da asa do
nariz/boca (esq.)
M. Levantador da asa do
nariz/boca (dir.)
M. Nasal
M. Levantador do lábio
(esq.)
M. Levantador do lábio
(dir.)
M. Orbicular da boca
M. Depressor do ângulo da
boca (esq.)
M. Depressor do ângulo da
boca (dir..)
M. Mentoniano
Outros
Total de unidades injetadas

Data de retoque:

/ /

RELATÓRIO

skincadem 11 @skincadem