CUIDADOS DE ENFERMERÍA PACIENTES SOMETIDOS A TRACCIÓN.

El paciente bajo tracción

La tracción es la aplicación de una fuerza para jalar una parte del cuerpo. Se
usa tracción para disminuir al mínimo los espasmos musculares; reducir,
alinear e inmovilizar fracturas; aminorar la deformidad, y aumentar el espacio
entre las superficies en oposición. La tracción debe aplicarse en la dirección y
con la magnitud correctas para obtener sus efectos terapéuticos. Conforme el
músculo y los tejidos blandos se relajan, el peso usado puede cambiarse para
obtener el efecto deseado (NAON, 2007).

En ocasiones es necesario aplicar tracción en más de una dirección para lograr

la línea deseada de su efecto. Cuando se hace esto, una de las líneas de
tracción contrarresta la otra. Estas líneas de tracción se conocen como
vectores de fuerza, la fuerza resultante real de tracción es intermedia entre las
2 líneas. Los efectos de la tracción se valoran con radiografías y se hacen
ajustes, de ser necesario.

La tracción se usa sobre todo como intervención a corto plazo, hasta que otras
modalidades, como la fijación externa o interna, son posibles. Estas
modalidades disminuyen el riesgo del síndrome de desuso y reducen la
duración de la hospitalización, lo que a menudo permite al paciente atenderse
en el hogar

PRINCIPIOS DE LA TRACCIÓN EFICAZ

Siempre que se aplica tracción se debe usar una contratracción para lograr la
eficacia de la primera. La contratracción es la fuerza que actúa en dirección
opuesta. Por lo general, los ajustes del cuerpo del paciente y su posición en
cama proveen la contra tracción necesaria.

Los siguientes son principios adicionales a seguir cuando se atiende a un

paciente bajo tracción:

 La tracción debe ser continua para que sea eficaz en la reducción e

inmovilización de fracturas.
 La tracción esquelética nunca se interrumpe.
  Los pesos no se retiran, a menos que se prescriba una tracción
intermitente.
 Cualquier factor que pueda disminuir la tracción eficaz o alterar su línea
resultante debe eliminarse.
 El paciente debe estar bien alineado, al centro de la cama, cuando se
aplica la tracción.
 Las cuerdas no deben obstruirse.
 Las pesas deben colgar libremente y no apoyarse en la cama o el piso.
 Los nudos en las cuerdas o la placa podálica no deben tocar la polea o
la sección de los pies de la cama.

TIPOS DE TRACCIÓN

Existen varios tipos de tracción. En la tracción directa o constante se aplica la

fuerza en una línea recta con el segmento corporal en reposo sobre la cama.
La tracción en extensión de Buck es un ejemplo de tracción recta. La tracción
equilibrada de suspensión sostiene la extremidad afectada fuera de la cama y
permite algo de movimiento al paciente sin cambiar la línea de tracción.

Se puede aplicar tracción a la piel (tracción cutánea) o de manera directa sobre

el esqueleto (tracción esquelética). El modo de aplicación está determinado por
el propósito de la tracción. Ésta se puede aplicar con las manos (tracción
manual), una tracción temporal que puede usarse cuando se aplica un yeso, se
dan cuidados de atención de la piel bajo una bota de espuma de extensión de
Buck, o se ajusta el aparato de tracción.

Tracción cutánea

La tracción cutánea se usa para controlar los espasmos musculares e

inmovilizar una región antes de una intervención quirúrgica. La tracción cutánea
se logra con una pesa para jalar una cinta de tracción o una bota de espuma
adherida a la piel. La cantidad de peso aplicada no debe rebasar la tolerancia
de la piel. No se pueden usar más de 2 a 4,5 kg de tracción en una extremidad.
La tracción pélvica suele ser de 4.5 a 9 kg. lo que depende del peso del
paciente.
Los tipos de tracción cutánea usadas para los adultes incluyen la tracción de
extensión de Buck (aplicada a la pierna), el cabestrillo cervical (usado en
ocasiones para tratar el dolor del cuello) y el cinturón pélvico (a veces usado
para tratar el dolor dorsal)

Tracción en extensión de Buck

La tracción en extensión de Buck (unilateral o bilateral) es una de tipo cutáneo

en la pierna. La presión se ejerce en un plano cuando se desea la
inmovilización parcial o temporal. Se utiliza para inmovilizar fracturas
proximales del fémur antes de su fijación quirúrgica.

Antes de aplicar la tracción, la enfermera inspecciona la piel en busca de

abrasiones y valora la circulación, pues ambas deben estar en condición
saludable para que la tracción se tolere. La extremidad debe estar limpia y seca
antes de aplicar la bota de espuma o la cinta de tracción.

Para aplicar la tracción de Buck, una enfermera eleva y sostiene la extremidad

bajo el talón y la rodilla del paciente mientras otra coloca la bota de espuma
bajo la pierna con el talón en su espacio correspondiente. A continuación, una
enfermera rodea la pierna con cintas Velcro. Se puede usar una cinta de
tracción sobre el vendaje elástico en forma espiral en lugar de la bota. La
presión excesiva sobre los maléolos y la porción proximal de la tibia se evita
durante su aplicación para prevenir las úlceras por presión y el daño
neurológico. La enfermera pasa entonces la cuerda fija a la placa del pie, o
expansor, sobre una polea asegurada al extremo de la cama y acopla la pesa
prescrita, por lo general de 2,5 a 4 kg.

Intervenciones de enfermería

Aseguramiento de una tracción eficaz

Para garantizar una tracción cutánea eficaz es importante evitar las arrugas y
los deslizamientos de la venda de tracción y mantener la contratracción. Debe
conservarse la posición apropiada para mantener la pierna en posición neutra.
A fin de prevenir que los fragmentos óseos se muevan uno sobre otro, el
paciente no debe cambiar de lado: sin embargo, puede modificar ligeramente
su posición con ayuda.
Vigilancia y manejo de complicaciones potenciales

Pérdida de continuidad de la piel. Durante la valoración inicial, la enfermera

identifica la piel sensible y frágil (frecuente en los adultos mayores). La
enfermera también observa de cerca el estado de la piel en contacto con la
cinta o la espuma para asegurar que se eviten las fuerzas de cizallamiento, y
realiza los siguientes procedimientos para vigilar y prevenir la pérdida de
continuidad de la piel:

 Retira las botas de espuma para revisar la piel, el tobillo y el tendón de

Aquiles 3 veces al día. Se requiere una segunda enfermera para
sostener la extremidad durante la inspección y los cuidados cutáneos.
 Palpa la zona de las cintas de tracción a diario hipersensibilidad
subyacente. para detectar
 Provee atención dorsal al menos cada 2 h para prevenir las ulceras por
presión. El paciente que debe permanecer en decúbito supino tiene un
mayor riesgo de una úlcera por presión.
 Utiliza coberturas especiales para el colchón (p. ej. llenas de aire de
espuma de alta densidad) a fin de prevenir las úlceras por presión.

Daño neurológico. atracción cutánea puede ejercer presión sobre los nervios
periféricos Cuando se aplica tracción a la extremidad interior debe tener
cuidado de evitar lesionar el nervio ciático poplíteo externo donde pasa
alrededor del cuello de la tibia, apenas debajo de la rodilla. La presión en ese
punto puede causar pie péndulo. La enfermera interroga con regularidad al
paciente acerca de la sensibilidad y le pide que mueva sus pies y dedos de los
pies. Debe investigar de inmediato cualquier queja de sensación de ardor bajo
el vendaje de tracción o la bota. La dorsiflexión del pie demuestra la función del
nervio ciático poplíteo externo. La debilidad de la dorsiflexión o el movimiento
del pie y su inversión pueden indicar presión sobre dicho nervio. La flexión
plantar demuestra la función del nervio tibial posterior. Además, la enfermera
debe comunicar con rapidez cualquier alteración de la sensibilidad o la función
motora.
Alteración circulatoria. Después que se aplica tracción cutánea, la enfermera
valora la circulación del pie pasados 15 a 30 min, y a continuación cada 1 a 2 h.
La valoración circulatoria consta de lo siguiente:

 Pulsos periféricos, color, llenado capilar y temperatura de los dedos o

dedos de los pies.
 Índices de trombosis venosa profunda | TVP). que incluyen
hipersensibilidad unilateral de la pantorrilla, aumento de temperatura
local, eritema v edema
 La enfermera también alienta al paciente para realizar ejercicios activos
de los pies cada hora mientras esté despierto.

Tracción esquelética

La tracción esquelética se aplica de forma directa al hueso. Este método de

tracción se usa en ocasiones para tratar las fracturas del fémur, la tibia o la
columna cervical. La tracción se aplica directamente al hueso mediante un
clavo o un alambre de metal (p. ej., clavo de Steinmann, alambre de Kirschner)
que se inserta en ubicación distal a través de la fractura: se evitan los nervios,
los vasos sanguíneos, los músculos, los tendones y las articulaciones. Las
tenazas aplicadas a la cabeza (p.ej., tenazas de Gardner-Wells o Vinke) se
fijan al cráneo para aplicar tracción e inmovilizar las fracturas cervicales.

El cirujano ortopédico aplica tracción esquelética con asepsia quirúrgica. El sitio

de inserción se prepara con un agente de lavado quirúrgico, como la solución
de yodopovidona Se administra un agente anestésico local en el sitio de
inserción y el periostio El cirujano hace una pequeña incisión cutánea e
introduce el clavo o alambre estéril a través del hueso. El paciente percibe
presión durante el procedimiento y tal vez algo de dolor cuando se penetra el
periostio.

Después de su inserción, el clavo o alambre se acopla al arco de tracción o

soporte ortopédico. Se colocan cubiertas a los extremos del clavo o el alambre
para prevenir lesiones del paciente o quienes lo cuidan. Las pesas se agregan
al arco del alambre o clavo mediante un sistema de polea y cordón, que ejerce
la cantidad y la dirección apropiadas de tracción eficaz. En la tracción
esquelética suelen usarse 7 a 12 kg para alcanzar el efecto terapéutico. Las
pesas aplicadas en un inicio deben superar los espasmos de acortamiento de
los músculos involucrados. Conforme el músculo se relaja, el peso de tracción
disminuye para prevenir dislocaciones de la fractura y promover la
consolidación.

A menudo la tracción esquelética es equilibrada, con lo que se sostiene la

extremidad afectada se permite algún movimiento del paciente y e facilitan su
independencia y los cuidados de enfermería, en tanto se mantiene una tracción
eficaz. La férula de Thomas con anexo de Pearson se usa con frecuencia en la
tracción esquelética de las fracturas del fémur. Debido a que se requiere
tracción ascendente, se usa una estructura sobre la cama.

Cuando la tracción esquelética se interrumpe, la extremidad se sostiene con

suavidad mientras se retiran las pesas. El médico corta el clavo cerca de la piel
y lo retira. Se usan entonces dispositivos de fijación interna, escayolas o férulas
para inmovilizar y sostener el hueso proceso consolidación.

Intervenciones de enfermería

Mantenimiento de una tracción eficaz

Cuando se usa la tracción esquelética, la enfermera revisa el apa rato de

tracción para verificar que las cuerdas estén dentro de los surcos de las ruedas
de las poleas, que no se encuentren dañadas. que las pesas cuelguen
libremente y que los nudos de las cuerdas estén bien apretados.

La enfermera también valora la posición del paciente, porque su deslizamiento

descendente en la cama resulta en una tracción ineficaz.

Mantenimiento de la posición

La enfermera debe mantener la alineación del cuerpo del paciente bajo

tracción, según se prescriba, para promover una línea de tracción eficaz. La
enfermera acomoda el pie del paciente para evitar el pie péndulo (flexión
plantar), la rotación interna (inversión) y la rotación externa (eversión). El pie
del paciente se puede sostener en una posición neutra mediante dispositivos
ortopédicos (p.ej., soportes de piel

Prevención de la pérdida de continuidad de la piel

Los codos del paciente a menudo se tornan doloridos y puede ocurrir una
lesión neurológica si se mueve empujándose sobre estos Además, los
pacientes con frecuencia se apoyan en el talón de la extremidad no afectada
cuando se elevan con su incrustamiento en el colchón, que puede lesionar los
tejidos. Por lo tanto, la enfermera debe proteger los codos y los talones y
revisarlos en cuanto a úlceras por presión. Para alentar el movimiento sin usar
los codos o los talones se puede suspender un trapecio sobre la cabeza, dentro
del alcance del paciente, que lo ayude a moverse alrededor de la cama y subir
y bajar del cómodo o el orinal.

Se valoran puntos específicos de presión en cuanto a eritema y pérdida de

continuidad de la piel. Las zonas que son en particular vulnerables a la presión
causada por el aparato de tracción aplicada a la extremidad inferior incluyen la
tuberosidad isquiática, el hueco poplíteo, el tendón de Aquiles y el talón. Si no
se permite al paciente girar sobre un lado o el otro, la enfermera debe hacer un
esfuerzo especial por proveerle cuidados de la espalda y mantener la cama
seca y libre de arrugas y pérdidas de continuidad. El paciente puede ayudar al
sujetar el trapecio sobre su cabeza v elevar la cadera fuera de la cama. Si no lo
puede hacer, la enfermera puede deslizar hacia abajo el colchón con una mano
para aliviar la presión sobre la espalda y las prominencias óseas y proveer
algún desvió del peso. Una cubierta de colchón con relleno aéren, o de espuma
de alta densidad para aliviar la presión puede aminorar el riesgo de úlceras de
decúbito.

Para cambiar las ropas de cama el paciente eleva el torso mientras las
enfermeras a ambos lados de la cama enrollan las sábanas que cubren el
colchón y las sustituyen. Entonces, deslizan las sábanas debajo conforme el
paciente eleva las nalgas fuera del colchón. Por último, sustituyen la sección
baja de las ropas de cama mientras el paciente se apoya en la espalda. Las
sábanas y las cobijas se colocan de tal manera que la tracción no se modifique.

Vigilancia del estado neurovascular

La enfermera valora el estado neurovascular de la extremidad inmovilizada al
menos cada hora en un inicio, y después cada 4. h. Instruye al paciente para
comunicar cualquier cambio de sensibilidad o movimiento de inmediato, a fin de
que se pueda valorar con rapidez. La TVP constituye un riesgo significativo
para el paciente inmovilizado. La enfermera lo insta para hacer ejercicios de
flexión y extensión activa del tobillo y la contracción isométrica de los músculos
de la pantorrilla (ejercicios de compresión de las pantorrillas) 10 veces por hora
mientras esté despierto para disminuir la estasis venosa. Además, se pueden
prescribir tobilleras contra embolias, dispositivos de compresión y tratamiento
anticoagulante para ayudar a prevenir la formación de trombos.

Provisión de cuidados del sitio de ingreso de los clavos. La herida en el sitio de

inserción de cada clavo requiere atención con el propósito de evitar las
infecciones y la aparición de osteomielitis. Durante las primeras 48 h que
siguen a la inserción, el sitio se cubre con un apósito no adherente, absorbente,
estéril y una gasa enrollada o un vendaje elástico. Después de este periodo se
recomienda un apósito de cobertura laxo o ninguno (se necesita un vendaje si
el paciente está expuesto al polvo presente en el aire). En un inicio el cuidado
del sitio de inserción del clavo se hace 1 o 2 veces al día. Es necesario
aumentar la frecuencia de los cuidados de los clavos si ocurre su aflojamiento
mecánico o hay signos tempranos de infección (p.ej., edema, secreción
purulenta, eritema, hipersensibilidad). Se recomienda la solución de
clorhexidina como la más eficaz para la limpieza; sin embargo, el agua y la
solución salina son opciones alternativas. Aunque se han EF usado el peróxido
de hidrógeno y la solución de yodopovidona. da éstos se consideran citotóxicos
para los osteoblastos y pueden en realidad dañar a los tejidos sanos.

La enfermera debe revisar los sitios de inserción de los clavos cada 8 h en

cuanto a reacciones (es decir, los cambios normales) e infección. Los signos de
reacción en el sitio abarcan eritema, aumento de temperatura local y drenaje
seroso o ligeramente sanguinolento; éstos ceden después de 72 h. Los signos
de infección pueden simular los de la reacción, pero también incluyen la
presencia de secreción purulenta, aflojamiento de los clavos y mal olor. Las
infecciones menores pueden tratarse fácilmente con antibióticos, en tanto
aquéllas que producen manifestaciones sistémicas quizás justifiquen el retiro
de los clavos hasta que se resuelvan. Cuando los clavos están estables desde
el punto de vista mecánico (después de 48 a 22 h) se recomiendan los
cuidados semanales.

Debido a la carencia de datos de investigación basados en pruebas, persiste la

controversia en cuanto al manejo de las costras que puedan formarse en los
sitios de inserción de los clavos, la frecuencia de la revisión de los clavos y del
baño de regadera, y el uso de masaje para liberar la adherencia de la piel a los
clavos. Debe instruirse al paciente para realizar cualquier cuidado de los sitios
de inserción de los clavos prescrito antes de la alta hos pitalaria y se le
proveerán instrucciones de seguimiento por escrito que incluyan los signos y
los síntomas de infección. Se permite a los pacientes bañarse en la regadera 5
a 10 días después de la inserción de los clavos y se les alienta para dejar que
los expongan al flujo de agua. Los sitios se secan con una toalla limpia y se
dejan descubiertos al aire, o se aplican apósitos, según se prescriba.

Promoción del ejercicio. Los ejercicios para el paciente, dentro de los límites
terapéuticos de la tracción, ayudan a mantener la fortaleza y el tono
musculares, y a promover la circulación. Los ejercicios activos incluyen
elevarse en el trapecio, flexionar y ex tender los pies y aquéllos de soporte de
peso dentro del rango de movimiento para las articulaciones no afectadas. Los
ejercicios isométricos de la extremidad inmovilizada (acondicionamiento de
cuádriceps y glúteo) son importantes para mantener la fortaleza de los
principales músculos de la deambulación. Sin ejercicio el paciente perderá
masa y fortaleza musculares, y la rehabilitación se prolongará bastante.

Cuidados de enfermería

Evaluación de la ansiedad

La enfermera debe considerar el impacto psicológico y fisiológico del problema

musculoesquelético, el dispositivo de tracción y la inmovilidad. La tracción
restringe la movilidad y la independencia. El equipo. a menudo parece
amenazador y su aplicación puede ser atemorizante. Pueden aparecer
confusión, desorientación e problemas de conducta en los pacientes
confinados a un espacio limitado durante un tiempo prolongado. Por lo tanto, la
enfermera debe valorar y vigilar el grado de ansiedad del paciente y su
respuesta psicológica a la tracción.

Asistencia en el autocuidado

En un inicio el paciente puede requerir asistencia para las actividades de

autocuidado. La enfermera lo ayuda a comer. bañarse, vestirse y para la
excreta. El arreglo conveniente de artículos como el teléfono, los pañuelos
desechables, el agua y los dispositivos de asistencia, ej. extensiones para el
alcance de objetos, trapecio sobre la cabeza) pueden facilitar el autocuidado.
Con el reinicio de las actividades de autocuidado, el paciente se siente menos
dependiente y frustrado, y experimenta una mejor autoestima. Puesto que se
requiere alguna asistencia durante el periodo de inmovilidad, la enfermera y el
paciente pueden desarrollar de manera creativa las rutinas que maximicen su
independencia.

Es importante valorar la parte corporal que está bajo tracción y su estado

neurovascular (esto es, color, temperatura, llenado capilar, edema, pulsos,
capacidad de movilización y sensibilidad y compararla con la extremidad no
compararla con la extremidad no afectada.

La integridad de la piel junto con el funcionamiento de los órganos, los aparatos

y los sistemas corporales a partir de los datos basales. La valoración constante
está indicada en el paciente bajo tracción.

Vigilancia y manejo de las complicaciones potenciales

Las complicaciones relacionadas con la inmovilidad pueden incluir ulceras por

presión, atelectasia, neumonía, estreñimiento, pérdida del apetito, estasis
urinaria, infecciones de vías urinarias y tromboembolias venosas. La
identificación temprana de los trastornos previos o en desarrollo facilita las
intervenciones rápidas para resolverles.

Atelectasia y neumonía

La enfermera auscultar os pulmones del paciente cada 4 a 8 h para valorar el

estado ventilatorio e instruye al paciente en los ejercicios de ventilación
profunda y de ser con el fin de ayuda a la expansión completa de los pulmones
y eliminar las secreciones. Si la valoración basal y de los antecedentes del
paciente indica que hay riesgo de complicaciones respiratorias se pueden
indicar tratamientos es pecíficos (p.ej., el uso de un espirómetro de incentivo).
Si aparece una complicación respiratoria, se necesita la institución rápida del
tratamiento prescrito.

Estreñimiento y anorexia

La movilidad gastrointestinal disminuida resulta en la aparición de estreñimiento

y anorexia. Una alimentación rica en fibra y líquidos puede ayudar a estimular
la movilidad gástrica. Si ocurre estreñimiento, las medidas terapéuticas pueden
incluir reblandecedores de heces, laxantes, supositorios y enemas. Para
mejorar el apetito del paciente se consideran sus preferencias alimenticias,
según sea apropiado, dentro de la dieta prescrita.

Estasis e infección urinarias

El vaciamiento incompleto de la vejiga relacionado con la posición en la cama

puede resultar en estasis e infección urinarias. Además, el uso del orinal puede
resultar molesto para el paciente, que puede limitar los líquidos para disminuir
la frecuencia miccional. La enfermera vigila la ingestión de líquidos y las
características de la orina, e instruye al paciente a que consuma cantidades
adecuadas de líquidos y orine cada 3 a 4 h. Si esta muestra signos o síntomas
de infección de vías urinarias lo notifica al médico.

Tromboembolia venosa

Con la inmovilidad se presenta la estasis circulatoria de retorno, que

predispone al paciente a une tromboembolia venosa. La enfermera lo instruye
para hacer ejercicios de tobillos y pies dentro de los límites del tratamiento por
tracción cada 1 a 2 h mientras está despierto para prevenir la TVP. Se alienta
al paciente a beber líquidos a fin de prevenir la deshidratación y la
hemoconcentración vinculada, que contribuyen a la estasis. La enfermera vigila
al paciente en cuanto a signos de TVP, que abarcan la hipersensibilidad
unilateral de la pantorrilla, el aumento de temperatura, así como el eritema y el
edema locales (mayor circunferencia de la pantorrilla). La enfermera comunica
los datos al médico de inmediato para la valoración y el tratamiento definitivos.
Durante el tratamiento por tracción la enfermera alienta al paciente para
ejercitar los músculos y las articulaciones que no están afectados a fin de
prevenir su deterioro y la pérdida de acondicionamiento y la estasis venosa. El
fisioterapeuta puede diseñar ejercicios en la cama que minimicen la pérdida de
fortaleza muscular. Durante el ejercicio del paciente, la enfermera asegura que
se mantengan las fuerzas de tracción que el adopte un posición adecuada para
prevenir complicaciones resultantes de la reala alineación,