CONSENTIMIENTO DE SALUD PREVIO

PARA DIBUJO DE CEJA UTILIZANDO LA TECNICA MICROBLADING

Entre:
Direccion Estetica – Santiago, Chile

Y Nombre:
LaCejeria está obligado a realizar el tratamiento en estricto cumplimiento de todas las
medidas de protección, higiene y de salud, por ellos es que solicita que respondas las
siguientes preguntas.

1.CUESTIONARIO DE SALUD
Para llevar a cabo el tratamiento de dibujo de cejas de una manera segura, por favor
responda a las siguientes preguntas de forma sincera.
¿Usted sufre de alguna de las siguientes enfermedades o está tomando alguno de estos
medicamentos? Siendo algunos de mayor y menor importancia para la técnica en su
aplicación

*Consulte por situaciones en rojo. Podría no poder realizar su técnica por estas causas
SITUACIONES MEDICAS SEÑALE SI NO
*Dermatitis      
*Soriasis      
*Piel grasa seborreica      
*Rosácea - Indique grado      
*Eczema      
Queloides ¿Dónde los ha presentado?      
*Cáncer (solo c/ consentimiento medico)      
enfermedades de la piel ¿alguna que no se halla señalado?      
Sudoración excesiva      
*Alergias (Níquel, propilenglycol, hamamelis, cera de abeja,
lavanda, caléndula,) señale otros      
¿Ha sufrido de herpes? ¿Estas propenso al herpes?      
*Hemofilia      
*Diabetes Mellitus (diabetes por sobre 200)      
Hepatitis A,B,C,D,E,F      
VIH      
Enfermedades autoinmunes (solo c/ consentimiento previo
medico)      
Epilepsia      
Problemas cardiovasculares      
*¿Estas embarazada?      
*Lactancia (solo con consentimiento medico)      
¿Está tomando algún medicamento diariamente?
¿Tiene problemas con la cicatrización de heridas?      
¿Tiene un marcapasos?      
¿Está tomando medicamentos para la reducción de la sangre
(Anticoagulantes)      
¿En los últimos 14 días se ha sometido a cirugía, donde pudo
estar expuesto a la radiación o ha tenido otras
intervenciones medicas?      
*¿Ha consumido drogas o alcohol en las últimas 24 Horas?      
Tienes un maquillaje permanente anterior a nuestro
tratamiento      
¿Si la respuesta anterior es SI, estas consciente de que el
resultado NO será el mismo que con una piel que nunca ha
estado tatuada, que puede que no se fije el color o que este
cambie?      
Si la respuesta anterior fue SI, estas dispuesta a realizarte el
tratamiento      
*Señale si el día del procedimiento te encontraras con tu
periodo. (En lo posible no agendar en esos días porque hay
mayor sensibilidad he irrigación sanguínea)      
Esta información es confidencial y será manejada de esta misma forma, LaCejeria no
asume ninguna responsabilidad en caso de que Ud. Entregue información falta

2.OBLIGACIONES CONTRACTUALES
Estoy de acuerdo en que me tomen fotos (únicamente aparecerán los ojos)
y las usen con fines publicitarios SI NO

3.GARANTIA
LaCejeria no acepta la responsabilidad en el cumplimiento de las medidas legales y
reglamentarias en el caso de negligencia, falta de cuidado, lesiones causados
intencionadamente o por negligencia, la amenaza a la vida, el cuerpo y la salud. LaCejeria
es responsable de las obligaciones especificadas en el acuerdo.

4.EXPLICACION
El cliente es informado en detalle por LaCejeria sobre los riesgos específicos de
tratamiento de dibujo de ceja utilizando la técnica microblading / micropigmentacion.
Los siguientes riesgos se explican específicamente para el cliente
4.1- Durante el tratamiento, a pesar de la experiencia del personal y de todas las medidas
de precaución, es posible una lesión, A pesar de la aplicación de los pigmentos de la más
avanzada y alta calidad, la reacción alérgica es posible pero muy poco frecuente.
4.2- El cliente es informado sobre esto y él / ella asume la responsabilidad.
4.3- Durante y después del tratamiento se pueden producir hinchazón temporal,
enrojecimiento, ardor y / o picazón. La experiencia nos indica que estos síntomas son
temporales.
4.4-Dependiendo de la estructura de la piel después del primer tratamiento puede ocurrir
una pérdida de cabellos extraídos (mínima), pequeñas costras y la intensidad del color
puede cambiar. En los primeros siete días las cejas son un 40% más obscuras y 10-15%
más gruesas. es decir, el reflejo del color depende del pigmento natural de la piel. La
forma se determina de acuerdo con las proporciones de la cara. La asimetría se determina
digitalmente, con los ojos cerrados, debido al impacto negativo de las expresiones
faciales.
4.5- El pigmento se absorbe de manera diferente debido a las diferencias en la calidad de
la piel, por lo tanto, no hay ninguna garantía para el éxito del tratamiento. Dependiendo
de la estructura de la piel, hay que señalar que el cambio en la intensidad del color es
posible y podría requerir un retoque. El abuso de (máximo 3 sesiones o corremos riesgo
de generar fibrosis)
4.6-La Duración mínima o máxima de dibujo de ceja no se puede determinar con certeza
tampoco se puede dar garantía de tratamiento realizado.
4.7-La corrección y/o retoque se realiza dentro de la sexta semana posterior a la primera
cita del tratamiento, si así requiere.
4.8-El maquillaje permanente siempre conduce a la lesión de la piel. Por lo tanto, es
importante nutrir con cuidado y suavemente la piel después del tratamiento para permitir
la curación sin complicaciones la atención inadecuada en fase de curación de la piel puede
conducir a resultados deficientes y LaCejeria no se hace responsable de ella.
4.9-En los próximos siete días se requiere que el cliente preste atención a los cuidados
presentes en el ARTICULO 5 del consentimiento informado.
4.10-Tenga conocimiento de que debe inmediatamente acudir al centro asistencial y de
consultar a un médico en el caso de que se produjera cualquier complicación posterior a la
realización de la técnica de Microblading /Micropigmentacion
 5.COMPETENCIAXConfirmo que he leído y comprendido la SI NO
información antes mencionada
He recibido una respuesta clara para todas mis preguntas SI NO
El procedimiento de tratamiento y post - tratamiento de cuidado SI NO
se me explico en detalle y estoy de acuerdo con el
Tengo más preguntas y quejas SI NO

FIRMA PACIENTE

COLOR PIGMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FECHA DE RETOQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Es su responsabilidad que este documento sea leído completamente y llenado el día de su primera cita. Aun así Ud.
Deberá informar de aquellos puntos rojos antes de que realice el pago de su reserva, vía WSP. Con tal información
tanto Ud. Como la profesional estarán al tanto de su condición de salud, y con ello considerar si es Ud. Una persona
idónea para el procedimiento.