Extensiones de Pestañas

Nombre: Fecha:

Contacto: Sede:

Grosor Curvatura Longitudes Técnica-Efecto

.03 B 7mm Clásica

.05 C 8mm Híbridas
.07 CC 9mm Volumen
.10 D 10mm Mega Volumen
.15 DD 11mm Rímel
.20 L 12mm Wispy
LC 13mm Hawaianas
M 14mm Egipcias
15mm Foxy Eyes

Mapping:

Retoque:

Nota:
 Hoja de consentimiento

Entiendo que las Extensiones de pestañas se aplicarán en las pestañas naturales

según lo determine el/la profesional para no crear un peso excesivo en las pestañas
naturales, preservando así la salud, el crecimiento y el aspecto natural de mis pestañas.

Condición:

SI NO SI NO
Alergias Severas Alopecia
Quimioterapias Anticonceptivo
Tiroides Tricotilomanía
Diabetes Lagrimeo Excesivo
Embarazo Alergia Estacional
Blefaritis Lentes Contacto
Ojos Secos
Piel Seca Otro:
Conjuntivitis

Estoy de acuerdo con lo siguiente:

Doy mi consentimiento para la aplicación y/o retiro de las extensiones de pestañas por mi técnico
profesional certificado en extensión de pestañas. Yo comprendo que hay riesgos asociados con la
aplicación o remoción de las extensiones de pestañas aplicadas a mis pestañas naturales. Además,
entiendo que como parte del procedimiento POR ALGUNA REACCION ALERGICA SE PUEDE
OCASIONAR irritación ocular, dolor ocular, picazón ocular, molestias, etc...

Estoy de acuerdo en que si experimento cualquiera de estas condiciones médicas, me comunicaré

con mi profesional certificado en extensiones de pestañas y este, tendrá que retirar las
extensiones de pestañas de manera inmediata y consultaré a un médico por mi propia cuenta.
Entiendo que aunque mi técnico profesional certificado en extensión de pestañas aplique o retire
las extensiones de pestañas utilizando la técnica adecuada, los instrumentos, cintas, productos de
limpieza, parches de hidrogel, adhesivos y removedores utilizados en el procedimiento pueden
irritar mis ojos y requerir de la atención y un seguimiento médico y posterior eliminación de las
extensiones de pestañas.

Yo comprendo y estoy de acuerdo con las instrucciones de cuidados proporcionados por mi

técnico profesional certificado para el uso y el cuidado de mis extensiones de Pestañas.
 Soy consciente y acepto que el incumplimiento de estas instrucciones puede provocar que las
extensiones de pestañas se caigan, se dañen y/o disminuir su vida útil.

Yo comprendo y consiento a que mis ojos estarán cerrados y cubiertos para la duración del
procedimiento de 2 a 3 horas. Entiendo que si tengo los ojos abiertos y usan instrumentos, cintas,

productos de limpieza, parches de hidrogel, adhesivos, y los removedores utilizados en el

procedimiento pueden irritar mis ojos y puede requerir de la atención médica.

Estoy informando al profesional certificado de extensión de pestañas de las siguientes

condiciones:

El uso actual de lentes de contacto los cuales estoy de acuerdo en retirar en cada aplicación de
extensión de pestañas.

El no uso actual de productos a base de aceite como cremas hidratantes alrededor de los ojos.

El uso actual de gotas para los ojos de cualquier tipo, con o sin receta médica, actuales alergias o
sensibilidad a los instrumentos, los humos, cintas, productos de limpieza, almohadillas de gel
para los ojos, adhesivos y removedores que podrían causar lagrimeo y parpadeo en exceso.

Historial recurrente de infecciones del conducto lagrimal.

Historial de resequedad en los ojos.

Historial reciente de quimioterapia.

Otras condiciones médicas que prohíban o comprometan la colocación y mantenimiento de

extensiones de pestañas.

Estoy de acuerdo con las siguientes instrucciones para el mantenimiento de mis extensiones de
pestañas:

No arrancarse las extensiones de pestañas.

No aplicar rímel.
No aplicar base.
No usar productos cosméticos a base de aceite alrededor de los ojos.
No mojarse la zona de los ojos durante 24 horas después de la aplicación.
No teñir o rizar las extensiones de pestañas.
No halar o frotar constantemente las pestañas sintéticas.

Este acuerdo permanecerá vigente para este procedimiento y todos los procedimientos futuros
realizados por mi profesional certificada en extensiones de pestañas. Leí en español y entiendo
que este acuerdo de consentimiento es legal y obligatorio. He leído y entendido toda la
información contenida en este acuerdo.

Soy mayor de 18 años de edad y doy consentimiento al acuerdo y al tratamiento. Libero a mi

técnico de toda responsabilidad asociada a este procedimiento, que se realiza con la máxima
atención, seguridad, conocimiento y capacitación para la correcta aplicación, utilizando las
herramientas y productos que el técnico ha sido profesionalmente entrenado para usar. Entiendo
qué tendré una garantía de 1 día luego de aplicadas las extensiones de pestañas. Válida sólo si
tuve los cuidados adecuados los cuales mi técnico pueda verificar. Entiendo las instrucciones del
cuidado y pondré de mi parte para mantener mis extensiones de pestañas.
Yo entiendo que hay muchos factores que pueden afectar la vida de las extensiones de pestañas,
como el agua, el contacto con la humedad, condiciones del clima y actividades que impliquen
exposición a altas temperaturas. Al firmar abajo, yo verifico que he leído y entendido las
declaraciones anteriores y estoy de acuerdo con ellos.

Se otorga permiso para tomar fotos y/o videos de mis ojos o cara antes y después del
procedimiento de las que pueden ser utilizadas para comercialización en pagina web, Instagram,
Facebook, publicidad, folletos, tarjetas de visita, promociones y todo lo que mi técnico considere
adecuado.

Firma Cliente Firma Técnico

¡Gracias por confiar tu belleza

en mis manos!

Calen

dario

Lashista; Paciencia de hierro, manos de

cirujano, ojos de artista y oidos de terapeuta

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