CONSENTIMIENTO INFORMADO MICROPIGMENTACIÓN Y MICROBLADING

Nombres Apellido
s
Edad C CE T Numero de Fecha de
C I document nacimiento
o
Direcció Teléfono
n

Contacto Teléfono

1- Datos de identificación

La micropigmentación es un tratamiento en el que se emplean agujas y materiales que

penetran las capas superficiales de la piel.

Características de la aplicación del tratamiento

 Cejas pelo a pelo se recomiendan para las personas que quieren una línea discreta
de las cejas y un aspecto más bien suave y muy natural. El pigmento se implanta
dibujando el pelo, este debe parecerse a un pelo real. Por lo tanto, ofrece un efecto
realista y aireado.
 Cejas mixtas se usa el método de relleno de polvo sombreado es más parecido a un
tatuaje tradicional, e implica la aplicación de pequeños puntos de pigmento,
insertados en la piel, que gradualmente construyen un color y una forma definidos.
 Cejas hibridas se emplean las técnicas anteriores combinadas. El pelo a pelo aporta
realismo y precisión, mientras que el sombreado afina el trabajo aportando un alivio
adicional.

Dependiendo del tipo de piel, la forma de la cara, el tamaño de la nariz, etc., ofreceré un
maquillaje personalizado.

2- Técnica concreta que se va a aplicar

Procedimiento a Color Si No
realizar
Cejas pelo a pelo
Cejas mixtas
Cejas hibridas
Ojos Línea superior
Ojos Línea inferior
Labios

3- Duración del tratamiento

Normalmente, la duración de la micropigmentación se encuentra estimada en un
rango de tiempo de entre 8 meses y 1 año. 
4- Medidas higiénicas que se adoptarán para proteger la salud

Se garantiza las condiciones de higiene y seguridad necesarias antes, durante y

después del tratamiento
Tenemos como medicas de higiene las siguientes:
 Empleo de material desechable y estéril.
 Desprecintado de todo el material empelado en presencia del cliente.
 Limpieza y desinfección del área de trabajo, así como de la zona sobre la que
se realizara la micropigmentación
 Guantes de un solo uso.
 Empleo de bata y mascarilla.
 Desechado del material sobrante.
 Desechado de los residuos

5- cuidados en los días previos a la intervención

No se deben tomar fármacos anticoagulantes o vasodilatadores. Tampoco se puede

ingerir alcohol, ni exponer al sol o rayos UVA la zona de aplicación del tratamiento.

6- cuidados a seguir en la zona después de la aplicación

 Practicar higiene diaria, Mantener el área hidratada.

 No retirar las costras, no rascarla, frotarla, ni realizar tratamientos faciales.
 Evitar cosméticos no específicos (maquillajes).
 Evitar el sol y los rayos UV, o bien, antes de la exposición al sol es preciso
utilizar protectores solares de pantalla total.
 Consultar al médico si en los días posteriores a la aplicación apareciese
cualquier reacción adversa.

7- Posibles riesgos que se pueden presentar

Existe el riesgo de complicaciones como derrame o migración del pigmento,
infecciones y reacciones alérgicas.
 8- Contraindicaciones

Se mencionarán a continuación las contraindicaciones para la realización del

tratamiento, se indicarán aquellas situaciones ante las cuales no es recomendable la
aplicación de técnicas de micropigmentacion:

Deberá señalar con una x cuál de las siguientes enfermedades padece:

___Déficit inmunológico. ___Diabetes.

___Prótesis. ___Úlceras
___Hemofilia. ___Quemaduras recientes.
___Cardiopatías. ___Hematomas
___VIH. ___Intervenciones quirúrgicas.
___hepatitis B y C. ___Quimioterapia o
radioterapia
___Inmunodeprimidos. ___Cicatrices no sanadas
___Reacciones alérgicas a los productos utilizados.
___Infección local o general por bacterias, hongos o virus.
Señale con una x si presenta padecimientos de la piel en la zona de aplicación:

___Pecas ___Psoriasis.
___lunares. ___Impétigo
___Queloides ___Melanomas
___Urticaria ___Verrugas
___Cloasma. ___Ombligos protruyentes.
___Cáncer de piel. ___Angiomas engrosados

9- Permiso para el menor de edad o incapacitado

En caso de menor de 18 años, será necesario disponer de autorización escrita y

autenticada por parte de la madre, padre o tutor legal correspondiente.

Yo____________________________________________________, mayor de edad, identificado

con número de cedula_______________________ CONFIRMO que el centro CENTRO DE
ESTETICA INTEGRAL, me ha explicado detalladamente, con palabras claras, el efecto y la
naturaleza del procedimiento a efectuar, incluyendo los posibles riesgos, así como las posibles
molestias que puedan presentarse durante y después del tratamiento.
Confirmo que he informado al personal sobre cualquier afección, enfermedad o medicación
actual o pasada.
Certifico que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y que han sido contestadas a
satisfacción todas las que libremente e formulado acerca del procedimiento y que he leído y
entiendo completamente los contenidos de este formulario de consentimiento informado.

10-Costo del servicio

Procedimiento Valor Valor retoque Observaciones

Cejas pelo a pelo $ $ El retoque se realizara
a los 60 días
Cejas mixtas $ $ El retoque se realizara
a los 60 días
Cejas hibridas $ $ El retoque se realizara
a los 60 días

Firma usuaria: ______________________________________

Firma profesional: __________________________________

REVOCACIÓN:
Entiendo que este CONSENTIMIENTO puede ser revocado, por mí en cualquier
momento antes de la realización del procedimiento, aunque ya exista firma de
autorización al procedimiento, por lo cual actuó bajo mi derecho de desistir.
Nombre

CC
Fecha