Litiasis vesicular
11\09\2021 Docente: Dra. María Elena Jasso Molina
Asignatura: Patología II
Integrantes: Ruz Dzib Miriam\ Betancourt
Sosa Joycy
4to semestre Lic. Enfermería turno especial
ÍNDICE
Contenido
ÍNDICE.................................................................................................................................................................................1
LITIASIS VESICULAR.....................................................................................................................................................2
CLASIFICACION:.............................................................................................................................................................2
CAUSAS.............................................................................................................................................................................. 2
SINTOMAS......................................................................................................................................................................... 3
TRATAMIENTO MEDICO...............................................................................................................................................4
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.....................................................................................................................................5
CARACTERÍSTICAS DEL QUIRÓFANO......................................................................................................................5
CARACTERISTICAS DEL QUIROFANO......................................................................................................................6
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO...........................................................................................6
Funciones de los miembros del equipo quirúrgico............................................................................................................7
TIEMPOS DE LA CIRUGÍA.............................................................................................................................................8
COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES.............................................................................................................................9
POSTOPERATORIO.........................................................................................................................................................9
COMPLICACIONES.........................................................................................................................................................9
INSTRUMENTAL DE APRENSION..............................................................................................................................10
INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN..............................................................................................................................11
LISTADO E IMÁGENES DEL MATERIAL.................................................................................................................12
LISTADO E IMÁGENES DEL MATERIAL.....................................................................¡Error! Marcador no definido.
REFERENCIAS................................................................................................................................................................15
LITIASIS VESICULAR
La palabra colelitiasis viene del griego y su estructuración deriva de los componentes léxicos “khole” que
significa bilis y “lithos” que significa piedra más el sufijo “sis” que significa formación. Lo que lleva a su
definición como la formación de cálculos en la bilis.
La litiasis biliar es una enfermedad caracterizada por la presencia o formación de cálculos en la vesícula biliar.
Los cálculos biliares son depósitos cristalinos que se desarrollan en la vesícula biliar, que es un pequeño órgano
en forma de pera que se encarga de almacenar la bilis. Estos depósitos pueden ser tan pequeños como un grano
de arena o llegar a crecer al tamaño de una pelota de golf, pueden ser duros o blandos, lisos o dentados, pueden
contener varios cálculos biliares o solo uno.
CLASIFICACION:
Los tipos de cálculos biliares que se pueden formar en la vesícula biliar comprenden los siguientes:
Los cálculos de colesterol: son más prevalentes en Europa y América del norte, debido a la obesidad y alta
dieta en carbohidratos y grasas.
Formación de cálculos de pigmento: Los cálculos de pigmentos se originan debido a un exceso de
bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato en las secreciones biliares.
Existen 2 tipos de cálculos de pigmento:
Negro: formado principalmente por bilirrubinato cálcico a partir de la hemolisis.
Marrón: Formado a partir de infecciones (bacterianas o por helmintos) en el sistema biliar
CAUSAS
La bilis contiene demasiado colesterol: Por lo general, la bilis contiene sustancias químicas suficientes como
para disolver el colesterol que segrega el hígado. Sin embargo, si el hígado segrega más colesterol del que la
bilis puede disolver, el colesterol excedente se puede transformar en cristales y tarde o temprano en piedras.
La bilis contiene demasiada bilirrubina: La bilirrubina es una sustancia química que se produce cuando el
cuerpo destruye los glóbulos rojos. Algunas enfermedades pueden hacer que el hígado segregue demasiada
bilirrubina, como la cirrosis hepática, infecciones de las vías biliares y determinados trastornos de la sangre. El
exceso de bilirrubina contribuye a la formación de cálculos biliares.
La vesícula biliar no se vacía de manera correcta: Si la vesícula biliar no se vacía por completo o lo suficiente,
la bilis se puede concentrar demasiado, y esto contribuye a la formación de cálculos biliares.
Los factores que influyen en aumentar los riesgos de padecer cálculos biliares también pueden ser por:
SINTOMAS
Los cálculos biliares pueden no causar signos o síntomas. En caso de que un cálculo biliar se aloje en un
conducto y provoque un bloqueo, los signos y síntomas resultantes pueden incluir los siguientes:
• Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte derecha superior del abdomen
• Dolor repentino y que se intensifica rápidamente en la parte central del abdomen, justo debajo del
esternón
• Dolor de espalda justo entre las escápulas
• Dolor en el hombro derecho
• Náuseas o vómitos
DIAGNOSTICO
Los exámenes y procedimientos utilizados para diagnosticar los cálculos biliares y sus complicaciones abarcan
lo siguiente:
Ecografía abdominal: Este examen es el que se usa más comúnmente para buscar signos de cálculos biliares.
La ecografía abdominal implica mover el transductor de un lado a otro a través del área del estómago. El
transductor envía señales a una computadora, la cual crea imágenes que muestran las estructuras en el abdomen.
Ecografía endoscópica: Este procedimiento puede ayudar a identificar cálculos más pequeños que se pueden
pasar por alto en una ecografía abdominal. Durante la ecografía endoscópica, el médico pasa una sonda delgada
y flexible llamado endoscopio a través de la boca y del tubo digestivo. Un pequeño dispositivo de ultrasonido
en el tubo produce ondas sonoras que crean una imagen precisa del tejido circundante.
Los exámenes adicionales: pueden incluir colecistografía oral, una gammagrafía con ácido iminodiacético
hepatobiliar, tomografía computarizada, colangiopancreatografía por resonancia magnética o
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Análisis de sangre: Los análisis de sangre pueden revelar infección, ictericia, pancreatitis u otras
complicaciones causadas por cálculos biliares.
EXPLORACION FISICA
Es importante destacar que la hipótesis diagnostica se basa en la combinación de una anamnesis detallada, un
examen físico minucioso y hallazgos de laboratorio e imagenológicos.
El signo de Murphy: es una evidencia semiológica de patología abdominal, obtenido a través de maniobras
específicas. Si bien casi siempre se relaciona con patologías de la vesícula biliar, algunas otras enfermedades
con incidencia en el abdomen pueden manifestarse a través de este signo.
Se realiza una presión sostenida en el hipocondrio derecho del paciente acostado y se le pide que inhale
profundamente. De haber dolor agudo e interrupción súbita de la respiración, se considera positivo.
Colecistitis aguda es la enfermedad vinculada con el signo de Murphy por excelencia. La vesícula inflamada se
encuentra muy sensible al tacto, pero lograr palparla a través de maniobras clínicas es complicado. De allí que
el doctor Murphy planteara la idea de “alcanzarla” más fácilmente, cambiando su ubicación y apartando los
tejidos circundantes, lo cual se logra con la inspiración profunda y el desplazamiento del hígado con las manos.
TRATAMIENTO MEDICO
La mayoría de los pacientes con cálculos biliares que no causan síntomas nunca necesitarán tratamiento. Sin
embargo, si llegaran a aparecer síntomas de complicación de los cálculos biliares, el tratamiento consiste en:
1. Colecistectomía: cirugía para extirpar la vesícula biliar, debido a que los cálculos biliares reaparecen
con frecuencia. Una vez que se extirpa la vesícula, la bilis fluye directamente desde el hígado hasta el
intestino delgado, en lugar de permanecer almacenada en la vesícula.
2. Medicamentos para disolver los cálculos biliares: los medicamentos por vía oral pueden ayudar a
disolver los cálculos biliares. Sin embargo, disolver los cálculos biliares de este modo puede llevar
meses o años de tratamiento, y es probable que los cálculos biliares se vuelvan a formar si se interrumpe
el tratamiento.
3. Cambio en el estilo de vida: a base de una dieta baja en grasa, ejercicio y no consumir alcohol.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Colecistectomía abierta Colecistectomía laparoscópica
Características: La vesícula biliar es extirpada a Características: es la extirpación quirúrgica de la
través de una incisión en el costado derecho debajo vesícula biliar con instrumentos que se colocan en
de la caja torácica pequeñas incisiones en el abdomen.
La colecistectomía laparoscópica es aquella técnica quirúrgica que se realiza para la extirpación de la
vesícula biliar. Se trata de la introducción tanto de la óptica de visualización como del instrumental
necesario, en el abdomen del paciente, para la realización de la intervención. Para ello, se utilizan
trócares (cánulas) mediante los cuales se introduce el instrumental de trabajo. Una vez puesto el
primer trocar (que se coloca a la altura del ombligo del paciente y es por donde se introducirá la
óptica) se insufla CO2 en el abdomen del paciente para que se distienda, a una presión continua de
12mmHg, y realizar así el neumoperitoneo, teniendo una mejor visualización de los órganos internos
y un mayor espacio para la correcta realización de la cirugía. A continuación, se terminan de colocar
los trócares restantes y se localiza la vesícula biliar.
CARACTERISTICAS DEL QUIROFANO
El quirófano dependerá de la institución, sin embargo, deberá tener el mobiliario propio para la laparoscopia.
como lo es la torre, lámparas led, cámaras, pantallas, cama.
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
A la hora de afrontar una cirugía quirúrgica, el papel de la enfermería es fundamental para la preparación tanto de la
anestesia como del instrumental y materiales necesarios para llevar a cabo la cirugía.
Preparación anestesia
Será la enfermera de anestesia la que preparará la medicación necesaria para llevar a cabo la inducción del paciente a la
anestesia general, en colaboración con el facultativo anestesista. Así pues, para preparar una anestesia general, será
necesario:
Inductor a la anestesia: Propofol 10mg/ml
Relajante muscular: Bromuro de Rocuronio 10mg/ml, ó Cisatracurio (según preferencias del anestesista)
Sedante: Midazolam 1mg/ml
Analgésico: Fentanilo 0,05mg/ml
Analgésico durante la inducción y mantenimiento anestesia general: Remifentanilo 2mg, diluido en 100ml Suero
Fisiológico
Tubo endotraqueal del tamaño adecuado para el paciente y lubricante para el mismo
Laringoscopio
Monitor de Sedación Profunda
Venda de gasa o esparadrapo para fijar el tubo endotraqueal
Lágrimas artificiales y protectores oculares
También se preparará por si precisara durante la cirugía:
Efedrina 1mg/ml
Atropina 1mg/ml
Funciones de los miembros del equipo quirúrgico
cirujano: Prehensión del bacinete durante la disección del pedículo y del cuerpo de la vesícula al progresar la
operación (mano izquierda).
Disección del pedículo y del lecho vesicular; clipado y sección de estructuras; aspiración e irrigación (mano
derecha).
1er ayudante: Manejo del laparoscopio (mano derecha).
si se cuenta con un segundo ayudante esta mano queda libre y colabora con la introducción de instrumentos a
través de los trócares. Tracción del fondo vesicular (mano izquierda).
2do ayudante: Laparoscopio (mano derecha).
La mano izquierda, generalmente libre, colabora con la introducción de instrumentos a través de los trócares.
Instrumentadora: además del pasaje del instrumental, carga los clips, prepara los hisopos con hilos de
seguridad y se encarga de la limpieza y calentamiento de la óptica durante la operación para evitar que se
empañe y la visión sea borrosa.
Debe tener preparada una mesa con instrumental para cirugía abierta para casos de conversión.
Posición francesa
Posición Americana
TIEMPOS DE LA CIRUGÍA
Instalación del Neumoperitoneo. - Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas –CO2– a fin de crear
un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento.
En la técnica cerrada
Se introduce la aguja de Veress a través del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se
inicia la insuflación de CO2 en forma progresiva.
En la técnica abierta
Se hace una disección en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduce un
trócar auto- estático de HASSON y se inicia la insuflación del CO2 por dicho trócar.
COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES
Habiéndose colocado el primer trócar por el ombligo, el laparoscopio ingresa por él a la cavidad permitiendo
hacer una exploración de todas las vísceras abdominales.
Los otros trócares de trabajo se colocan bajo visión directa, y su ubicación será de acuerdo a la técnica que se
emplee.
La cirugía laparoscópica a través de pinzas largas y otros instrumentos practica los mismos gestos quirúrgicos
que se tienen en la cirugía convencional.
Se tracciona suavemente la vesícula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente identificados los
elementos del triángulo de Calot; se deben observar: conducto cístico, la arteria cística y la vía biliar principal.
Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cístico; posteriormente se seccionan dichas
estructuras.
Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catéter en el conducto cístico y por medio de él tomar una
Colangio-grafía intraoperatoria. Habiéndose clipado y seccionado el conducto cístico y la arteria, sólo resta
despegar la vesícula de su lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa disección mediante el gancho
monopolar.
Completada la liberación de la vesícula se hace hemostasia y se lavan el lecho vesicular y el hígado.
Posteriormente se retira la vesícula por el orificio del ombligo.
POSTOPERATORIO
Los pacientes toleran la vía oral y deambulan luego de 6 horas de la cirugía y el dolor postoperatorio es bastante
bien tolerado.
En general la evolución de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 ó 48 horas postoperatorias.
COMPLICACIONES
Hay complicaciones en cada uno de los tiempos de la cirugía: en la introducción de los trócares, complicaciones
por el CO2, lesiones de la vía biliar, hemorragias, etc.
Durante los primeros años en la aplicación de esta técnica, la morbimortalidad fue mayor que en la cirugía
convencional. Un factor muy importante de esta morbimortalidad elevada fue la inexperiencia, la falta de un
entrenamiento óptimo de los cirujanos.
Sin embargo, actualmente, habiéndose superado la famosa “Curva de aprendizaje”, la cirugía laparoscópica
ofrece ventajas sobre la cirugía convencional
Pueden ser cortas (10cm) o largas (12 cm). En todos
1-Agujas de Veress: los casos tienen un diámetro de 2mm y poseen una
válvula que permite el paso del CO2 hacia la cavidad
y un mecanismo de seguridad que retrae la punta una
vez atravesado el plano peritoneal. Con su uso se
produce el primer ingreso “a ciegas” a la cavidad
abdominal.
son metálicos reutilizables o descartables; la mayoría
2-Trócares: incluye un mecanismo de seguridad que hace que el
extremo punzante cónico, piramidal o cuchillas
laterales penetre los tejidos y se retraiga al perforar el
peritoneo. Los más empleados en colecistectomía
laparoscópica son de 5 y 10 milímetros de diámetro y
una longitud de la camisa de 12 centímetros; también
hay trócares más largos que son de gran utilidad en
enfermos con obesidad mórbida. Existen modelos
descartables que admiten el pasaje de instrumental de
5, 10 y 12 mm sin necesidad de un reductor. El trócar
de Hasson, cuyo extremo es romo, se coloca previa
apertura del peritoneo (neumoperitoneo abierto) y se
fija a la aponeurosis con puntos a ambos lados del
adaptador que posee en el cabezal.
Pueden ser camisas de 5 mm o simplemente una
3-Reductores: válvula reductora que se aplica a los trócares de 10
mm para permitir el pasaje de instrumental de menor
calibre conservando la hermeticidad.
Las de 10 mm son las más difundidas; cuando se
4-Ópticas ejecutan técnicas acuscópicas se emplean ópticas de
2mm. Existen modelos de visión terminal (0º) y
angulada (30º), estas últimas permiten cambiar el
ángulo de enfoque lo cual mejora la visión cuando se
trabaja en la vía biliar principal (VBP).
adaptadas para la toma de paredes vesiculares finas o
5- PINZAS (GRAPERS) engrosadas. algunas versiones cuentan con
cremalleras que las mantienen cerradas durante la
prehensión. La pinza extractora de vesícula, de 10
mm de calibre, se caracteriza por una amplia apertura
y fuertes dientes que permiten la prehensión de la
vesícula una vez separada del lecho hepático para su
extracción de la cavidad
INSTRUMENTAL DE APRENSION
INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN
Existen modelos diversos con extremos rectos,
6-Pinzas curvos o “en L” que se asemejan a las pinzas
pasahilos. La disectora de Maryland es la más
difundida.
tienen forma de “L” o de “J”. son muy utilizados para
7-Ganchos (Hook) la apertura de la serosa y la liberación de la vesícula
del lecho mediante las acciones de corte y
coagulación igual que el electrobisturí. Hay
instrumentos con forma de paleta para
electrocoagular el lecho hepático
Existen diversos modelos en 5 y 10 mm; rectas
8-Tijeras o curvas. son especialmente útiles las que se conectan
al cable del electrocoagulador y permiten el corte con
hemostasia.
reutilizables o descartables, éstas últimas ofrecen la
9-Clipadoras ventaja de realizar varios disparos consecutivos sin
necesidad de retirar el instrumento para cargar cada
clip; algunas constan de un mecanismo de seguridad
que debe ser liberado antes de cerrar los clips.
De distintos tamaños, los más útiles en
10-Clips colecistectomía laparoscópica son los “medium
large” aunque
algunas estructuras de mayor calibre (Ej. cístico
dilatado) ocasionalmente requieren clips “large”.
si bien los más empleados son de titanio, se cuenta
con
clips resorbibles de ácido poliglicólico
Cánulas de 5 mm con una o dos válvulas en su
11-De irrigación y aspiración extremo proximal que permiten alternativamente el
paso de la solución para lavado o la aspiración de
fluidos
Bolsas para extracción de la vesícula: son útiles en
12-Otros casos de apertura vesicular y vesículas frágiles o de
paredes engrosadas (colecistitis agudas).
Excepcionalmente necesarios en la CL,
13-Retractores: requieren un quinto trócar para su acceso al campo
operatorio. El modelo “en abanico” es el más
difundido
Formada por el monitor, a través del cual
14-Torre de cirugía laparoscópica visualizamos, gracias a la cámara, el campo donde se
va a realizar la operación. Y una serie de aparatos que
se encargan de controlar la introducción del
neumoperitoneo y la calidad de la imagen.
LISTADO E IMÁGENES DEL MATERIAL
Aguja de Veress
Trocares
Reductores
Ópticas
Pinzas grapers
Pinzas disección Maryland
Ganchos Hook
Tijeras
Clipadoras
Clips
De irrigación y aspiración cánulas
Otra bolsa de extracción de vesícula
Retractores
REFERENCIAS
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https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/ccincuenta.pdf
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7. Galloso Cueto, G. L., Godoy, A. L., & Casas, S. C. (2012). Instrumental básico y especializado en la
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