FICHA CLÍNICA FACIAL

FECHA:
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad: Hijos :

Dirección: E- mail:

Ocupación: Teléfono:

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

3. DATOS CLÍNICOS
a. ENFERMEDADES FAMILIARES
Diabetes Asma Hipertensión Cáncer
b. ENFERMEDADES PERSONALES
Enfermedades que ha padecido:

Enfermedades que padece actualmente:

Medicamentos que esté tomando:

Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno
4. DATOS ESTÉTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas Nariz
b.CIRUGÍAS ESTÉTICAS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Ninguna
Otoplastia Lifting
c.PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS
Aplicación Acido Plasma Vitamina
Hialurónico Autólogo C
Hace cuánto tiempo?
5. Análisis Estético
a. FOTO
TIPO
b. BIOTIPO
c. GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Leve Medio
d.GROSOR DE LA PIEL
Fina Media
e.PATOLOGIAS CUTÁNEAS:
TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO Tipo de Acné:
f. ALERGIA A PRODUCTOS

Compuestos activos específicos:

g. PROCEDIMIENTO A REALIZAR:

6. OBSERVACIONES GENERALES:

7. CONSENTIMIENTO
Yo identificado(a) con
DNI N° certifico que la información consignada aquí es
verdadera; autorizo a la cosmiatra para realizar el siguiente tratamiento:
.Conozco todos sus
efectos y contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda
responsabilidad a
por cualquier alteración que se pueda presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO FIRMA COSMIATRA

DNI N° DNI N°
8. ANEXOS

FECHA:

TRATAMIENTO A REALIZAR

OBSERVACIONES

FIRMA USUARIO FIRMA COSMIATRA

DNI N° DNI N°