FICHA TÉCNICA FACIAL

FECHA:
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Edad: Ocupación:
Dirección: Telefono:
2. MOTIVO DE LA CONSULTA

3. DATOS CLÍNICOS
a. ENFERMEDADES FAMILIARES
Diabetes Asma Hipertensión Cáncer
Otro Cuál

b.ENFERMEDADES PERSONALES
Medicamentos que esté tomando:
Método de planificación (mujeres)
Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno
4. DATOS ESTÉTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas Nariz Ninguno
b.CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Ninguna
Otoplastia Lifting Septoplastia
c. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS
Aplicación Acido Plasma Vitamina Ninguno de
Botox. Hialurónico Autólogo C
Hace cuánto tiempo?
5. ANÁLISIS ESTÉTICOS
a.FOTOTIPO CUTÁNEO
Piel Normal Piel Mixta Piel Seca PielGrasa
Piel Asfixiada Piel desvitalizada Piel Hidratada
b.GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Leve Medio Alto
c. GROSOR DE LA PIEL
Fina Media Fina Media Media Gruesa Gruesa

6. PATOLOGÍAS
CUTÁNEAS
Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma Hiperpigmentaciones
Ampollas Couperosis Pústulas Arrugas Estrellas Vasculares
Vesículas Cicatrices Quistes Micosis Dermatitis de Berloque
Angiomas Costra Millium Efélides Hirsutismo
Comedones Verruga Nevus Queratosis Urticaria
Eczema Nódulos Vitiligo
a. TENDENCIA ACENICA SÍ NO
Tipo de Acné
b. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro Ninguna
¿Cuál?
Compuestos activos específicos:
Miel Fresa Uva Almendra Otro Ninguno
¿Cuál?
c. PROCEDIMIENTO A REALIZAR

7. OBSERVACIONES GENERALES

8. COMPROMISO LEGAL
Yo certifico que la información consignada aquí es
verdadera; autorizo a la cosmetologa para realizar el siguiente
tratamiento .Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a Gylsi
Elizabeth García Ruiz por cualquier alteración que se pueda presentar debido al tratamiento a realizar.

GYLSI ELIZABETH GARCÍA RUIZ

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA COSMETOLOG