CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA FACIAL BBGLOW

Yo por mi propio derecho autorizo a la Cosmiatra

a realizar los tratamientos que a continuación se
detallan y que se realizara(n) el día de del año

El o los tratamientos descritos me han sido completamente explicados, así como los
alcances, diagnósticos y pronósticos terapéuticos.

He sido además advertido, que, aunque se esperan buenos resultados fruto de la

preparación profesional de la Cosmiatra, la posibilidad y naturaleza de probables
complicaciones no pueden ser anticipadas y por lo tanto no puede haber una
garantía de que estas no se presentarán, ya que todos los organismos reaccionan de
forma diferente.

He tenido la oportunidad de hacer preguntas referentes al tratamiento que me han

de practicar y estas me han sido contestadas a mi entera satisfacción por lo que no
me queda duda al respecto. Se ha valorado el riesgo-beneficio de los tratamientos y
deseo someterme a el de forma voluntaria

También estoy enterado de los riesgos inherentes a todo procedimiento de este tipo
de tratamiento que, aunque poco frecuentes, pueden presentarse, como son;
reacciones alérgicas, cicatrices patológicas, entre otras.

Los resultados pueden variar según la sensibilidad, tolerancia y daños en la piel de

cada persona, algunas de las mejoras en tu rostro serán: Mayor luminosidad,
disminución en la apariencia de líneas de expresión, mejora en la uniformidad del
tono de la piel, disminución en la intensidad de hiperpigmentación, disminución de
eritrosis facial (enrojecimiento).

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HISTORIA CLINICA

Ha recibido algún tratamiento similar a cirugía estética, facial y/o

mesoterapia homeopática, alopática y/o terapia celular y/u otro importante

Si No ¿Cuál?
Hace cuanto tiempo:

En caso de emergencia llamar a

Teléfono:

Bajo protesta de decir la verdad, declaro que lo aquí informado con mi puño y letra
es absolutamente cierto, que no oculta información que
pudiera ser importante para el diagnostico del medico, que no hay vicio oculto en mi
aceptación al tratamiento y que estoy consiente de los beneficios y riesgos que de su
aceptación resulte

Nombre Completo:
ldentificación:

Nombre completo y Firma

Fecha

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