Consentimiento Micropigmentación

Fecha: Celular: Cumpleaños:

Nombre y
Apellido: Cedula:

Email: Dirección:

Declaro que la técnica de se me ha explicado y que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO DE
MICROPIGMENTACIÓN.

1. El objetivo de la técnica, es realizar un dibujo bajo la piel de los labios, cejas, contorno de ojos, disimular pequeñas manchas
y/o rediseñar aureolas mamarias. Este proceso se lleva a cabo perforando la capa superficial de la piel e inyectado
pigmentos, tanto los pigmentos como los materiales desechables de un solo uso a utilizar durante el procedimiento
cumplen con la normativa vigente en materia de productos cosméticos y disponen del correspondiente registro sanitario.
Para la realización del procedimiento me será realizado un diseño el cual tiene un costo de $70.000 abonados al valor total
pactado por mi tratamiento en caso de que se realice, en caso contrario el mencionado valor no será reembolsable.
2. Antes de comenzar el tratamiento, durante y una vez finalizado el mismo, se realizará una fotografía de la zona tratada que
puede ser utilizada con fines didácticos y científicos.
3. Se trata de una práctica belicosa de la epidermis, en la cual se pueden producir heridas y por lo tanto se corren riesgos
menores.
4. Se me advierte que después de la micropigmentación necesito que la zona tratada este siempre limpia, hidratada y
desinfectada. El especialista le recomendará el producto que se deberá aplicar, así como me advierte de la NO exposición
directa a la luz solar o rayos U.V.A. hasta que el técnico lo considere oportuno o hasta que la herida este completamente
cicatrizada. En caso de exposición solar deberá cubrir toda la zona con productos de pantalla total. No se puede realizar en
la zona tratada, ningún tratamiento despigmentante, peeling, glicolico o tratamiento facial durante el periodo de
cicatrización. No se requiere ningún tipo de anestésico post-tratamiento puesto que las molestias son mínimas, solo se
utilizará un anestésico tópico al momento de realizar el tratamiento.
5. La zona a tratar es _____________, el precio pactado es de _______________, esto incluye la prueba de alergia, el diseño
de cejas y la intervención. El posterior retoque tendrá un valor de ________________.
6. Soy consciente de que existe una variabilidad individual en la respuesta del organismo a cualquier tratamiento y comprendo
que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos no deseados,
como: hinchazón, enrojecimiento, escozor, descamación u ampollas en los días posteriores. Sin embargo, todos estos son
leves y pocos duraderos.
7. En el caso de que el procedimiento se realice sobre una zona previamente tatuada requerirá de dos o más retoques para
alcanzar el resultado deseado. por un valor de $50.000 cada uno lo comprendo y acepto ___________
8. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello,
manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que acepto el tratamiento estético y físico que se prescriba
después del procedimiento y reconozco que, en caso contrario, puede afectar el resultado final del procedimiento, librando
a mi técnico de cualquier responsabilidad; se me informa que el proceso pasará por 4 fases que entiendo y acepto que
deberé tener el cuidado que sea necesario. Y, en tales condiciones,

ACEPTO se me realice el TRATAMIENTO DE MICROPIGMENTACIÓN en Bogotá al _____ de ____ de 2018

Firma Paciente: _________________________ Firma Técnico: __________________________

 Consentimiento Keratina Hidrolizada

Fecha: Celular: Cumpleaños:

Nombre y Apellido: Cedula:

Email: Dirección:
La queratina es el resultado de los procesos fisiológicos y químicos que tienen los seres vivos dando formación a
las partes duras de nuestro cuerpo como las uñas y el cabello, el cual esta propenso a sufrir deterioros por agentes
externos como la contaminación, tinturas y el mismo sol. Keraptrym es un compuesto orgánico y frutal con contenidos
químicos muy bajos y que cumple con los requerimientos de la secretaria de salud y actúan con la cutícula del pelo
ocupando su lugar dentro del mismo devolviendo las proteínas que se han perdido, al darle suavidad, brillo y vida, lo
hidrata y ayuda a disminuir ondas en hasta un 80%, adicionalmente, estimula el crecimiento y al fortalecerlo ayuda a
prevenir la caída. Al ser un importante compuesto natural, no afecta en absoluto ningún tratamiento de peluquería tales
como: tinturas, decolorantes, entre otros. Es importante no humedecer el cabello las primeras 72 horas siguientes a su
aplicación para que pueda terminar de realizar el enlace intermitente.
¿Todos los Productos alisantes son Keratina? NO, la queratina es una proteína que no tiene ninguna capacidad alisadora,
simplemente es el componente básico del pelo y uñas. Algunos productos presentes en el mercado tienen formol, que
es un químico toxico en altas concentraciones. Todos son productos de alisamiento progresivo, con nombres diferentes,
esta técnica nació en Brasil y en cada país han desarrollado productos diferentes tratando de encontrar una fórmula
para su marca, “Iones, alisado japonés, cristales, queratina, entre otros, son simplemente nombres genéricos que les
dan a los alisados progresivos; la real diferencia es la calidad de los componentes, el prestigio de la casa productora, la
investigación, la experiencia y obviamente los resultados.
¿Existen productos libres de químicos para alisar? No, definitivamente NO, no te dejes echar cuentos, todos los
productos que moldean de alguna forma el cabello están compuestos de químicos. La diferencia entre unos y otros, es la
calidad de los productos y la investigación que cada laboratorio pone en ellos, nosotros utilizamos productos con
químicos dermatológicamente aprobados, libres de formol, con certificación en laboratorios de EEUU. Por eso es tan
importante buscar marcas con respaldo y reconocidas.
¿Hay un porcentaje de Formol permitido por Invima, FDA, entre otros? El porcentaje permitido en capilares es del 0.2%
de formol o formaldehido y se usa normalmente como preservativo, para que el químico pueda alisar debe estar en
concentraciones mayores al 8%, es decir, sobrepasa el límite y es completamente peligroso. ¡Ojo! Ten cuidado en manos
de quien dejas el cuidado de tu cabello, busca legalidad, de eso depende tu seguridad.
¿El efecto siempre dura 3 meses? La duración de los efectos de la Keratina Hidrolizada dependerá del cuidado que
tengas con tu cabello, después de la primera aplicación puede durar entre 3 y 6 meses dependiendo de los cuidados, de
ahí en adelante es progresivo y puedes hacerte el procedimiento cada 5 meses aproximadamente para no perder la
continuidad.
¿Debo utilizar Shampoo sin sal? No, debes utilizar un shampoo Pos-Kertaina, no un shampoo sin sal, marcas
recomendadas: Brazilian Keratin, Keraexpert, Syoss, Tressemme, importante verificar que sea post-keratina.
Fecha___________ Yo, ____________________, Titular del documento de identidad________________, expedido en
______________, numero de celular_________________, certifico que he sido informada con claridad y veracidad
debida con respecto al tratamiento con queratina para el cabello, que asisto consecuente, libre y voluntariamente como
cliente, contribuyendo a este procedimiento de forma activa. Soy conocedor de la autonomía suficiente que poseo y
respetare la buena fe y confidencialidad de la información suministrada. Doy fe de que no sufro de afecciones cardio-
respiratorias ni esquizofrenias que afecten mi salud ya que el procedimiento puede durar más de una hora. Firma
Cliente: ____________________ Firma Profesional: _________________________
 Consentimiento Tratamiento Fibroblast
Fecha: ___________________ Celular: ___________________ Cumpleaños: __________________
Nombre y Apellido:_______________________________________________ Cedula:__________________
Email: _______________________________________ Dirección: ______________________________________

Declaro que la técnica de se me ha explicado y que es conveniente proceder, en mi situación, a recibir TRATAMIENTO
DE FIBROBLAST
1. El objetivo de la técnica, es reducir el volumen en exceso de piel mediante el uso de plasma. El dispositivo de mano
extremadamente preciso funciona utilizando la tensión en el aire entre su punta y los gases naturales emitidos por
nuestra piel, para formar una carga de plasma. Se crea un pequeño arco eléctrico que encoge instantáneamente la piel
seleccionada. Los tejidos se retraen y aprietan, lo que le proporciona una piel de aspecto más juvenil. Dependiendo de la
flacidez de la piel se requiere de 1 a 3 sesiones. Para la realización del procedimiento se me colocara anestesia tópica y
me darán un kit de bioseguridad el cual tendrá un costo de $ 70.000 pesos, que serán abonados al valor total pactado
por mi tratamiento en caso de que se realice, en caso contrario el mencionado valor no será reembolsable.
2. Antes de comenzar el tratamiento, durante y una vez finalizado el mismo, se realizará una fotografía de la zona
tratada que puede ser utilizada con fines didácticos y científicos.
3. Es un tratamiento no invasivo que puede ser utilizado para: Reducir el exceso de párpados inferiores y la piel del
párpado superior, Mejorar imperfecciones de la piel incluyendo marcas de piel y manchas solares, Mejorar la aparición
de cicatrices, incluidas cicatrices postoperatorias y cicatrices de acné, Apretar la piel del estómago suelto después del
embarazo, Disminuir Líneas y arrugas alrededor de la boca, Estiramiento facial con plasma y levantamiento de cuello
4. Si tiene algún tipo de enfermedad de la piel, alergias, entre otros, es necesario que antes de hacer el procedimiento
consulte a profesionales médicos. El fibroblasto plasmático no es ideal para las siguientes personas: piel oscura, piel
propensa a cicatrices o queloides y mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
5. Se me advierte que después del tratamiento necesito que la zona tratada este siempre limpia, hidratada y
desinfectada. El especialista le recomendará el producto que se deberá aplicar, así como me advierte de la NO
EXPOSICION directa a la luz solar o rayos U.V.A. por al menos dos meses, utilizar protector solar 3 veces al día, todos los
días (siempre). No exponerse a la luz artificial directa ni rayos de sol por la venta. Se me advierte que la fijación del
proceso costras o cicatrices se podrán presentar por no tener en cuenta estas recomendaciones, ya que con los cuidados
la hiperpigmentacion se reduce considerablemente.
6. La zona a tratar es __________________________, el precio pactado es de _________________________, el
posterior retoque tendra un valor de _________________ y se realizara despues de haber cumplido 6 semanas desde la
primera sesion.
7. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por
ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que acepto el tratamiento estético y físico que se
prescriba después del procedimiento y reconozco que, en caso contrario, puede afectar el resultado final del
procedimiento, librando a mi técnico de cualquier responsabilidad; y acepto que deberé tener el cuidado que sea
necesario. Y, en tales condiciones,
ACEPTO se me realice el TRATAMIENTO DE FIBROBLAST en Bogotá al _____ de ____ de 201____

Firma Paciente: _________________________ Firma Técnico: __________________________

 Consentimiento BB GLOW

Fecha: Celular: Cumpleaños:

Nombre y
Apellido: Cedula:

Email: Dirección:

El BB GLOW es un maquillaje semipermanente que mejora la salud y la apariencia de nuestra piel, se realiza el Microneedling (Terapia
no invasivo para el tratamiento Anti edad), logramos que los productos que aplicamos en nuestra piel penetren en forma más profunda y que
sus efectos sean más duraderos.
Beneficios:
 Difumina manchas (sol-Uva)
 Reduce ojeras
 Reduce líneas de expresión
 Luminosidad en el rostro (efecto cara lavada)
 Difumina rastros de acné
 Hidratación saludable.
 Homogenea el tono de la piel provocando un efecto progresivo semipermanente.
 Duración de 6 meses a 1 año.
Resultados:
 Efecto permanente de BB GLOW (piel de porcelana con efecto maquillaje)
 Tono de piel uniforme
 Aclaración de manchas.
 Regeneración de la piel.
 Disminución de grasa.
 Eliminación de líneas de expresión.
 Hidratación profunda.
 Camuflaje de ojeras.
 Piel brillante y preciosa.
 Ligera protección solar
 Disminución de poros.
 Efecto piel porcelana.
 No obstruye los poros.
 Cosmética natural.
 No cambia de color ni mancha.
Recomendaciones:
 Se deben realizar 4 sesiones cada 15 días.
 Evitar la exposición directa al sol por 8 días.
 Aplicarnos diariamente bloqueador solar.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello,
manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que acepto el tratamiento estético y físico que se prescriba
después del procedimiento y reconozco que, en caso contrario, puede afectar el resultado final del procedimiento, librando a mi
técnico de cualquier responsabilidad; y acepto que deberé tener el cuidado que sea necesario. Y, en tales condiciones,
ACEPTO se me realice el TRATAMIENTO DE FBB GLOW en Bogotá al _____ de ____ de 201____

PACIENTE TECNICO
 Ficha Técnica Pacientes Extensiones de pestañas
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Alergia al látex: SI: NO: Alteraciones evidentes

Técnica Pacientes Extensiones de Pestañas pelo a pelo

Las Extensiones de Pestañas son un procedimiento semipermanente personalizado que realizamos en cada uno de los
pelitos naturales, podemos encontrar en diferentes materiales, curvaturas, largos y efectos de pestañina. Se unen a la
pestaña natural con un adhesivo grado quirúrgico, la extensión no está en contacto con la raíz de la pestaña natural ni
con el párpado, por lo que no dañan ni atrofian el folículo y el crecimiento y recambio, continúan de manera natural.
El recambio de pestañas es un proceso natural que se da aproximadamente cada 6 semanas, las extensiones de
pestañas caerán con el pelito que complete el ciclo, si quedar espacios pues un pelito nuevo ya estará visible. Cuando la
pestaña cumple su ciclo de crecimiento se desprende siempre y nace una nueva, las extensiones caerán poco a poco por
este motivo debemos retocarlas cada 15 a 20 días colocando extensiones nuevas en los pelitos nuevos, si decidimos
mantener el proceso de manera indefinida.
Contraindicaciones:
Infección Ocular
Alergias
Daño en la retina

 Acepto que el procedimiento que me van a realizar se hace bajo mi consentimiento expreso. Que conozco los
riesgos y que el profesional me explico los tamaños, formas y curvaturas de las pestañas.
 Acepto que mis imágenes sean utilizadas de forma promocional sin exceder su uso.
 El pegante utilizado en el procedimiento es hipo alergénico, no tocara la piel del ojo, ni la parte interna del
mismo, si se arrancaran las extensiones, se arrancarán las pestañas propias, se debe realizar mantenimiento
cada 15 a 20 días aproximadamente.

Retoques de extensión de Pestañas
Nro. Fecha Observaciones Profesional Firma