Información

De aplicación

Nombre de cliente
Tipo de extensión

Tipo de curvatura
Tipo de aplicación
Largos(MM)
Clásica
Grosor(MM)
Material utilizado
Pestañas
Volumen
Adhesivo

Híbrida

Forma de ojos de cliente

Redondo Oval Asiático Hundidos

Fecha de próximo retoque:

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS DE LA CLIENTA
Nombre:
Celular:
TIPO DE PROCEDIMIENTO
Primera vez( )
Retoque de ( )días
Retiro ( )
Aplicación nueva ( )
Historia Clínica
Tienes o has sufrido alguno de los siguientes?
Marque los que aplique
Vertigo
Ojos llorosos Quimioterapia
Migraña
Piel sensible Blefaritis
Piel grasa
Lactante Alopecia
Hipertension
Embarazo Lentes de contacto
Anemia
Ojos rojos Alergias¿Cuáles? Cáncer
Ojos secos Desbalance
Infecciones en los ojos
hormonal
Heridas oculares
Conjuntivitis
HISTORIAL PREVIO
CONTESTA SI O NO SEGÚN SEA EL CASO
Has usado extensiones de pestañas?
 HISTORIAL PREVIO
C¿Estas
O N Spropuesta
E N T I MaI reacciones
ENTO IN FORMADO
alérgicas?

¿Hay alguna inflamación o dolencia en alguna zona

Nombre:
de los ojos?
Celular:
¿Tienes alguna operación o intervención en los ojos?
TIPO DE PROCEDIMIENTO
Primera vez( )
Retoquefueron
¿Cualea de ( los)días
resultados a la sensibilidad?
Retiro ( )
Aplicación nueva ( )
Confirmo que laHistoria Clínica
información es correcta y
veraz,entiendo que la especialista se basa en estos
Marque los que aplique
datos para efectuar la aplicación forma efectiva.
Vertigo
Quimioterapia
Entiendo que la especialista no es un médico para
Migraña
Piel sensible Blefaritis
diagnosticarme,por ello es que si presentoPiella grasa
Lactante Alopecia
presencia de señales o posiblemente Hipertension
enfermedades
Embarazo Lentes de contacto
en la zona
Ojos rojosde mis ojos me comprometo ponerme
Cáncer
en contactó
Ojos secos con: para el retiro de
Desbalance
extenciones
Infeccionesdeenpestañas
los ojos y consultaré por mi cuenta.
hormonal
Heridas oculares

HISTORIAL PREVIO
Firma de cliente Firma de la técnica
Fecha
Has usado extensiones pestañas? o especialista
de actual