Ficha cosmética de gabinete

Nombre:
Dirección: ciudad:
Edad: fecha de nacimiento:
Teléfono: e-mail:
Ocupación:
Motivo de consulta:
A. Antecedentes generales
Alergia a medicamentos:
Alergia a: Anestésicos Cosméticos Perfumes
Otros:
¿hace hematoma fácilmente? Medicación que toma actualmente:
Actividades diarias: Trabajo: Descanso:
Método de vida general
Hábitos: Sol Tabaco Tranquilizantes Protección de la
piel
Dieta habitual: Deportes: Ingestión de
líquidos
Otros:
Toma o ha tomado: corticoides antidepresivos anticonceptivos
hormonales Diuréticos vitamina a, ac retinoico o tretinoina
carotenos o similares para pigmentar
Otros:
¿padece o ha padecido alguna enfermedad de la piel?
¿diabetes?
¿cómo es el ciclo menstrual?
Otras enfermedades actuales en tratamiento médico:
Otras afecciones estéticas:
B. Antecedentes estéticos
Celulitis: Otros:
Operaciones estéticas y plásticas:
C. Interrogatorio de datos actuales
¿es su 1ra consulta? ¿es su primera higiene de piel? ¿utiliza
cosméticos?
¿cuál es el estado de su secreción sebácea? ¿y el estado de sus
poros?
¿Manchas cutáneas? Ubicación: forma: tamaño: molestias
que ocasiona:
Evolución:
¿tiene máculas vasculares tales como angiomas, telangiectasias, puntos rubies?
Ubicación: forma: tamaño: molestias que
ocasionan:
Evolución:
¿Molestias cutáneas? Calor: Ardor: Tirantez:
D. Examen de la piel- diagnóstico cutáneo
Observación Palpación
Frente Frente
Nariz Nariz
Mentón Mentón
Mejillas Mejillas
Cuello Cuello
¿Se observa deshidratación?
¿Se observa alipida? ¿eritrosis? ¿hay telangectacias o cuperosis? ¿eritema?
¿grasitud?
Otros
Diagnóstico del biotipo cutáneo facial:
Biotipo de la piel corporal:
E. Propuestas de gabinete
F. Controles de gabinete