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El: 04 enero 2015, At: 17:22
Editor: Routledge
Informa Ltd Registrada en Inglaterra y Gales Número de registro: 1072954 Domicilio social: Mortimer
House, 37-41 Mortimer Street, Londres W1T 3JH, Reino Unido

Investigación en psicoterapia
Detalles de la publicación, incluidas instrucciones para los autores e información sobre la
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La evolución del cambio terapéutico estudiada a

través de indicadores genéricos de cambio
Mariane Krausea , Guillermo de la Parrab , Roberto Arísteguia , Paula Dagninob , Alemka
Tomicica , Nelson Valdésa , Orietta Echávarrib , Katherine Strassera , Lucía Reyesb ,
Carolina Altimira , Ivonne Ramíreza , Oriana Vilchesa & Perla Ben-Dov a

a Departamento de Psicología , Pontificia Universidad Católica de Chile , Santiago, Chile

b Departamento de Psiquiatría , Pontifcia Universidad Católica de Chile , Santiago,
Chile Publicado en línea: 17 Oct 2007.

Para citar este artículo: Mariane Krause , Guillermo de la Parra , Roberto Arístegui , Paula Dagnino , Alemka
Tomicic , Nelson Valdés , Orietta Echávarri , Katherine Strasser , Lucía Reyes , Carolina Altimir , Ivonne Ramírez , Oriana
Vilches & Perla Ben- Dov (2007) The evolution of therapeutic change studied through generic change indicators,
Psychotherapy Research, 17:6, 673-689, DOI: 10.1080/10503300601158814

Para enlazar con este artículo: http://dx.doi.org/10.1080/10503300601158814

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 Psychotherapy Research, noviembre de 2007; 17(6): 673 -689

La evolución del cambio terapéutico estudiada a través de

indicadores genéricos de cambio

MARIANE KRAUSE1 , GUILLERMO DE LA PARRA2 , ROBERTO ARI'STEGUI1 ,

PAULA DAGNINO2 , ALEMKA TOMICIC1 , NELSON VALDE' S1 , ORIETTA ECHA'VARRI 2 ,
KATHERINE STRASSER1 , LUCI'A REYES2 , CAROLINA ALTIMIR1 , IVONNE RAMI'REZ1
, ORIANA VILCHES1 , & PERLA BEN-DOV1
1Departamento de Psicología, Pontificia Universidad Cato'lica de Chile, Santiago, Chile, y2 Departamento de Psiquiatría,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
Descargado por [Northern Arizona University-Cline Library] a las 17:22 04 enero 2015

(Recibido el 4 de enero de 2006; revisado el 20 de septiembre de 2006; aceptado el 17 de octubre de 2006)

Resumen
Se estudió el cambio continuo y el resultado terapéutico en cinco procesos psicoterapéuticos: tres terapias
psicodinámicas breves, una terapia familiar construccionista social y una terapia grupal de carácter integral para
pacientes drogodependientes. Mediante metodología cualitativa, se identificaron momentos de cambio en sesión y
extrasesión y se clasificaron en una jerarquía de indicadores genéricos de cambio. Además, se administró a todos los
pacientes el Cuestionario de Resultados de Lambert. Los resultados muestran que (a) los momentos de cambio
extrasesión son más frecuentes hacia el final de la terapia, (b) los tipos de terapia difieren en la frecuencia de algunos
indicadores de cambio pero no de otros, y (c) los indicadores de cambio observados al principio de la terapia son de
menor nivel que los que ocurren al final.

Dado que la eficacia de la psicoterapia, en general, ya
no se cuestiona (Asay & Lambert, 1999; Shadish,
Matt, Navarro, & Phillips, 2000), los esfuerzos de
investigación se están centrando en identificar los
cambios que ocurren durante el proceso terapéutico y
en establecer la relación de los eventos de cambio con
el resultado final. También se mantiene el interés por
el estudio de los factores inespecíficos o comunes,
dado que la ''paradoja de la equivalencia'' (Meyer,
1990) sigue siendo cierta (es decir, la eficacia general
de los distintos sistemas terapéuticos no varía; Bozok
& Bu¨ hler, 1988). El presente estudio se ocupa de
ambas líneas de investigación.
De las investigaciones que se han realizado sobre
el proceso terapéutico (Bastine, Fiedler y Kommer,
1989; Goldfried, Greenberg y Marmar, 1990; Hill,
1990; Rees et al., 2001; Tschuschke y Czogalik,
1990), el área más relevante para nuestros
esfuerzos es el abandono de la premisa de la
homogeneidad del proceso terapéutico
(Mergenthaler, 1998) por una comprensión de la
terapia como una serie variable de segmentos,
períodos o fases (Bastine et al., 1989). Reviste
especial importancia el estudio de los
''acontecimientos o episodios de cambio
significativo'' (Bastine et al., 1989; Elliott, 1984;
Elliott & Shapiro, 1992; Fiedler &
Rogge, 1989; Marmar, 1990; Martin & Stelmaczo-
nek, 1988; Rice & Greenberg, 1984; Wiser & Gold-
fried, 1996). Los métodos de investigación cualitativa
se utilizan ampliamente para identificar y definir
estos acontecimientos de cambio, especialmente en
los esfuerzos por descubrir estos episodios o sus
componentes (Hill, Thompson y Williams, 1997;
Stiles, 1997).
El objetivo de la aproximación metodológica al
episodio es la identificación y descripción exhaustiva
de "momentos que, de acuerdo con criterios
específicos, destacan en el proceso terapéutico como
"significativos", "notables" o "relevantes para el
cambio"" (Fiedler & Rogge, 1989, p. 46). Nos
interesa especialmente ''el período de tiempo, el
segmento o secuencia dentro de una o varias sesiones
terapéuticas en el que se espera que se produzca un
cambio significativo, con la intención de someter
estos momentos a un análisis profundo de los
cambios en sí mismos, así como del período anterior
a ellos y de sus efectos'' (Bastine et al., 1989, p. 11).
Elliott y Shapiro (1992) describen los momentos de
cambio como ventanas al funcionamiento i n t e r n o
del proceso de cambio en psicoterapia.
Sin embargo, metodológicamente no es fácil aislar
un episodio de cambio. Se ha argumentado que estos

La correspondencia relativa a este art'culo debe dirigirse a Mariane Krause, Departamento de Psicolog'ıa, Pontificia Universidad Cato'lica
de Chile, Vicun˜a Mackenna 4860, Macul, Santiago, Chile. E-mail: mkrause@uc.cl

ISSN 1050-3307 impreso/ISSN 1468-4381 en línea Ⓒ 2007 Sociedad de Investigación en

Psicoterapia DOI: 10.1080/10503300601158814
 674 M. Krause et al.
Los episodios tienen límites temporales variables y marcos de referencia (Krause y Cornejo, 1997; Krause y
pueden durar desde un par de interacciones Winkler, 1995) y en los marcos de referencia (Krause y
terapéuticas hasta 20 o 40 min (Rice & Greenberg, Cornejo, 1997).
1984) o incluso más de una sesión (Bastine et al.,
1989). También pueden definirse desde varias
perspectivas: la del cliente, la del terapeuta o la de un
observador externo, con frecuentes discrepancias
entre estas fuentes (Elliott & Shapiro, 1992; Orlinsky,
1994). Dadas estas dificultades, a efectos del presente
estudio, hemos adoptado una definición
temporalmente estricta en la que determinamos un
acontecimiento de cambio (Elliott, 1984) o momento
de cambio en lugar de un episodio. También hemos
optado por utilizar la perspectiva externa e identificar
estos momentos a partir de observaciones de la
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terapia y del análisis de grabaciones de vídeo y

transcripciones. Por último, una aproximación
metodológica al estudio de los momentos de cambio
debería abordar la posibilidad de que el resultado de
la terapia no dependa de episodios aislados, sino más
bien de la conexión y concatenación de varios
episodios diferentes (Fiedler & Rogge, 1989) o de la
conexión entre los episodios que suceden dentro de la
terapia y los que suceden fuera en la vida cotidiana.
Para abordar ambas condiciones, consideramos los
momentos de cambio interrelacionados a través de
una organización secuencial, y relacionamos el
cambio que se produce durante una sesión con el
cambio que tiene lugar durante el periodo extra-
sesión.
En cuanto al contenido del cambio, y aunque
Los estudios sobre episodios demuestran que estos
cambios ''existen'' desde los puntos de vista subjetivos
del paciente y del terapeuta (es decir, no deben
considerarse un mero constructo de la investigación;
Hill, 1990; Hill et al., 1997; Stiles, 1997), se requiere
de hecho una definición conceptual del cambio, en
caso de que exista interés en identificarlo a través de
la observación. Los datos empíricos sobre la
naturaleza del cambio pueden ayudarnos a
aproximarnos a dicha definición conceptual.
Por ejemplo, Goldfried et al. (1990) identifican los
procesos cognitivos como particularmente
importantes para explicar el cambio terapéutico,
considerándolos como un posible punto de contacto
para la integración de diferentes sistemas
terapéuticos, un interés que comparten con Bastine et
al. (1989) y Barton y Morley (1999). Volviendo a
trabajos más antiguos, Kelly (1955) subraya el
potencial de conceptos como ''estructuras cognitivas
centrales'' o ''esquemas'' y ''representaciones
cognitivas'', que no se limitan a reflejar el cambio
sino que son el ''lugar'' donde se producen dichos
cambios (Barton y Morley, 1999).
En términos teóricos, estos cambios en la esfera
representacional (Fonagy, 2001) podrían
conceptualizarse como cambios en las teorías
subjetivas (Groeben, Wahl, Schlee y Scheele, 1988;
Krause, 1991, 1992a, 1992b, 1998, 2005; Krause y
Cornejo, 1997; Krause y Winkler, 1995), en los
de referencia (Duncan & Moynihan, 1994), y en & Piper, 1998; Snyder,Indicadores
Michael, &genéricos de cambio
Cheavens, 1999)
y por el trabajo de Howard, Lueger, Maling, 675y
los constructos personales (Anderson, 1997b).
Desde la perspectiva de los enfoques que Martinovich (1993), en particular su teoría sobre la
enfatizan los aspectos narrativos de la
psicoterapia, estos cambios se
conceptualizarían como una reescritura de
aspectos de la propia historia de vida (McLeod,
1998; McLeod & Balamoutsou, 1996) o, en la
línea postmoderna, como cambios en los
sistemas de lenguaje y comunicación (Anderson,
1997a). Independientemente del término
utilizado para describirlos o de su estatus
epistemológico, estos cambios gozan de
abundante apoyo empírico y teórico.
En nuestra línea de investigación, nos
adherimos al concepto de teoría subjetiva para
entender el cambio. Este concepto teórico se
define como "cogniciones de la visión de uno
mismo y del mundo que pueden entenderse
como un conjunto completo que tiene una
estructura argumentativa, al menos implícita,
y que cumple las funciones de explicación,
predicción y tecnología que también contienen
las teorías científicas" (Groeben et al., 1988, p.
19). El cambio subjetivo es, pues, un cambio en
los patrones subjetivos de interpretación y
explicación que conduce al desarrollo de
nuevas teorías subjetivas (Krause, 2005). Este
cambio subjetivo es genérico, en el sentido en
que Orlinsky y Howard (1987) aplican el
término; es decir, es transversal a diferentes
modos y escuelas psicoterapéuticas.
No obstante, estos cambios genéricos, que se producen
en el ámbito de lo representacional o de las
teorías subjetivas, evolucionan a lo largo del
proceso terapéutico. Por lo tanto, es
importante revisar su naturaleza secuencial.
Los procesos terapéuticos suelen incluir una
fase de búsqueda de ayuda, que tiene lugar antes
de que comience la terapia. Con frecuencia, los
cambios comienzan durante esta e t a p a y, si no
es el caso, dichos cambios son una tarea clave
para las primeras sesiones de psicoterapia. Estos
cambios iniciales pueden resumirse como la
aceptación de los propios límites y la toma de
conciencia de la necesidad de ayuda (Krause,
1993, 2005; Krause, Uribe, Winkler y
Avendan˜o, 1994).
Una vez iniciada la terapia, se p r o d u c e n
una serie de cambios adicionales. Frank (1982),
uno de los pioneros en el campo del cambio
psicoterapéutico genérico, señala que todos los
clientes comienzan la terapia en un estado de
''desmoralización'', que implica sentimientos de
falta de ayuda, pérdida de control, baja
autoestima y dificultad para dar sentido a la vida
cotidiana. Según Frank, un cambio inicial en
cualquier terapia exitosa es la disminución de
esta desmoralización, que se logra a través del
desarrollo de la esperanza o expectativa de ser
ayudado. Este enfoque está respaldado por
investigaciones posteriores (Elliott, 1984; Joyce
 676 M. Krause et al.
fases de cambio, que describe fases consecutivas de los problemas y síntomas. Así, por ejemplo, un síntoma
remoralización, mejora y rehabilitación. que originalmente se percibía y definía como
Sin embargo, junto con estos cambios
emocionales recon- structivos, las sesiones
psicoterapéuticas iniciales también requieren que el
cliente experimente cambios cognitivos como la
autopercepción crítica (Krause, 1992b) y la
''descongelación'' de patrones de inter- pretación y
esquemas cognitivos (Ma¨rtens, 1991). La
autopercepción crítica implica empezar a dudar de
lo que uno había asumido como verdadero,
correcto o inmutable. Abre la puerta a un
cuestionamiento inicial de los modelos explicativos
utilizados hasta ese momento. El proceso de
descongelamiento, por su parte, permite la
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preparación cognitiva para nuevos cambios

terapéuticos (Karasu, 1986).
Los cambios representacionales que siguen crean
la necesidad de construir un ámbito de significados
compartidos entre paciente y terapeuta,
particularmente en lo que respecta a la
interpretación de los problemas o síntomas sobre
los que el primero indaga. Dado que el cliente se
encuentra en una posición de necesidad de ayuda, lo
que define la asimetría de la relación, esta
necesidad de significados compartidos lleva al
cliente a resignificar problemas y síntomas para
que coincidan con la teoría terapéutica y la
definición de la competencia profesional del
terapeuta (Krause, 2005). Cuando esto no ocurre,
los pacientes suelen abandonar la terapia o son
derivados a otro terapeuta (Krause et al., 1994). En
términos muy generales, esta etapa implica la
aceptación por parte del cliente de que los
problemas deben interpretarse psicológicamente (y
no son, por ejemplo, producto de una enfermedad
física). El paciente debe aceptar el "contexto de
significado psicológico" como el contexto
adecuado para el tratamiento de sus problemas
(Krause, 1991, 2005).
Dos cambios adicionales se derivan de la resignifi
cación de problemas y síntomas: la redefinición de
las expectativas y objetivos terapéuticos y la
aceptación del terapeuta como profesional
competente que puede tratar el problema del
paciente (Krause, 2005; Thompson y Hill, 1993).
Paralelamente a esto último, y como base del
trabajo terapéutico a seguir, el cliente debe aceptar
su propia participación o responsabilidad en
diversas situaciones de la vida, particularmente
aquellas que están relacionadas con los problemas
que se están considerando (Bittner, 1981).
Una vez que el proceso terapéutico ha avanzado,
las nuevas representaciones, tanto cognitivas
(Krause, 1992b) como afectivas (Greenberg, Rice y
Elliott, 1993), desempeñan un papel importante en el
cambio terapéutico genérico con los consiguientes
cambios en la expresión de sentimientos en el
contexto terapéutico y la valorización de aspectos
de la vida personal, incluidos los relacionados con
 la terapia y terminan Indicadores
después.genéricos
Es, endeesencia,
cambio
como disfunción corporal puede ahora
redefinirse y revalorizarse como una ''señal subjetivo, aunque algunas etapas no sean subjetivas 677
por
corporal que es útil porque me ayuda a no sí mismas, pero conducen al cambio
someterme a un exceso de trabajo'' (Krause, s u b j e t i v o . En
1992a), lo que puede conducir a una expresión
emocional diferente. Otros investigadores
mencionan constructos relacionados como
insight, obtener una nueva perspectiva o tomar
conciencia de un p r o b l e m a (Hanna y
Ritchie, 1995). En particular, la definición de
insight que incluye elementos cognitivos y
afectivos, así como los relacionados con la
valorización, ha recibido abundante apoyo
empírico (Elliott et al., 1994).
Otro cambio común a los distintos tipos de
terapia es la percepción de autoeficacia (Bandura,
1977), que forma parte de la
autorrepresentación. Este cambio también se
ha estudiado recientemente como la
construcción de un sentimiento de
competencia (Berg & De Jong, 1996) o de ser
capaz de gestionar los propios problemas
(Shilkret & Shilkret, 1993).
Por último, los conceptos o teorías que
nombran y explican los síntomas y problemas
del cliente (Polk- inghorne, 1988) son clave. Los
nuevos conceptos y teorías conducen a mayores
cambios en la medida en que permiten al cliente
tener experiencias exitosas a través de insights,
la expresión de sentimientos, nuevos
comportamientos u otros desarrollos que, en el
contexto de la respectiva teoría terapéutica,
representan un progreso. Se pueden identificar
tres momentos sucesivos en la construcción de
conceptos y teorías (Krause, 1992b, 1998, 2005):
1. Establecimiento de asociaciones entre
síntomas, experiencias vitales (actuales y
pasadas), motivaciones, emociones y
conductas;
2. La creación de construcciones subjetivas
sobre uno mismo, su biografía y su relación
con los demás; y
3. La construcción de teorías sobre uno
mismo y su relación con el mundo, incluida
la historia de su vida.

En resumen, los resultados relativos al

contenido del cambio psicoterapéutico
muestran que el cambio psicoterapéutico
genérico está relacionado con la perspectiva
subjetiva del cliente sobre sí mismo, sus
problemas personales y síntomas, y la relación
de éstos con el entorno en el que se producen.
Se trata de un proceso de construcción de
nuevas formas de interpretación y
representación y de teorías subjetivas de
carácter psicológico. Por otra parte, los
resultados relativos a la evolución del cambio
subjetivo muestran que el cambio
psicoterapéutico es un proceso con etapas
sucesivas, que comienzan antes del inicio de
 678 M. Krause et al.
combina factores intra y extraterapéuticos y terapia; (d) si los indicadores de cambio se producen
evoluciona en etapas que se construyen unas sobre efectivamente en la secuencia teóricamente
otras y en las que el nivel de complejidad de los establecida (es decir, de los de menor jerarquía en el
patrones de explicación e interpretación aumenta proceso terapéutico inicial a los de mayor jerarquía
progresivamente. Además, implica una hacia el final) y si esta evolución puede relacionarse
"psicologización" sucesiva (un aumento de la con el éxito terapéutico.
mentalidad psicológica) de los modelos de
explicación e interpretación. Esta es, por supuesto,
Método
la secuencia ideal de cambio, que se produce en las
terapias definidas por pacientes y terapeutas como Participantes
exitosas.
La muestra del estudio incluyó 100 sesiones
A partir de esta secuencia ideal de cambios
psicoterapéuticas realizadas en Chile,
sucesivos, podemos derivar una jerarquía de
correspondientes a cinco procesos
indicadores de cambio que son genéricos en el
psicoterapéuticos breves: tres terapias
sentido de que pueden encontrarse en diferentes
psicodinámicas individuales (23 sesiones, 18
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modelos de psicoterapia (Krause et al., 2005). Estos

sesiones y 21 sesiones); una terapia familiar
i n d i c a d o r e s genéricos de cambio, utilizados en
construccionista social (20 sesiones)1 ; y una
el presente estudio y descritos en la sección Método,
terapia grupal de carácter integral (con elementos
pueden aplicarse en la evaluación del proceso
conductuales-cognitivos) para pacientes en
terapéutico mientras tiene lugar, en el pronóstico de
tratamiento por adicción a drogas (18 sesiones).2
los resultados finales y también en el análisis
En total, se recogieron los resultados de los
retrospectivo de la terapia. No obstante, para este
procesos terapéuticos de 10 pacientes. Entre los
estudio, la mayor relevancia de estos indicadores
terapeutas había mujeres y hombres con entre 10 y
radica en su papel de establecer criterios de contenido
30 años de experiencia profesional. La tabla I
que, en conjunción con otros criterios relacionados
muestra los datos básicos de las terapias estudiadas.
con la forma en que se expresan estos indicadores,
nos permiten detectar momentos de cambio a través
de la observación.
Instrumentos
Las cuatro preguntas de investigación que
establecen el m a r c o para este estudio sobre los Indicadores de cambio psicoterapéutico genéricos.
indicadores de cambio abordan (a) la frecuencia de Para calificar los cambios observados en la terapia,
los momentos de cambio en sesión y fuera de sesión utilizamos la secuencia ideal de cambios sucesivos
durante el proceso terapéutico; (b) los tipos descrita en la literatura (ver revisi'on previa) y los
predominantes de indicadores de cambio que se transformamos en una lista ordenada, o jerarqu'ıa, de
producen durante el proceso terapéutico; (c) si estos indicadores de cambio. Esta jerarqu'ıa fue generada y
indicadores son realmente genéricos en el sentido de validada en dos trabajos previos de los autores
que pueden observarse en diferentes formas de (Ar'ıstegui
terapia y si algunos de ellos son menos genéricos que
otros y, por lo tanto, más característicos de
determinadas formas de terapia.

Tabla I. Terapias analizadas: Información del paciente

Terapia Sexo Edad (años) Ocupación Estado civil Enfoque de la terapia

I. Psicodinámica-individual F 29 Tecnología médica Casado Disminuir la ansiedad derivada de

separación; reforzar la autonomía;
favorecen la expresión de emociones
necesita
II. Psicodinámica-individual F 38 Profesor Separado Desarrollo del duelo por
separación y pérdidas recientes
III. Construccionista social F 38 Ventas Separado Resolución de conflictos entre
familia madre e hijo y entre el
padres
IV. Grupo de abuso de drogas M 19 Estudiante Único Reconocimiento de la adicción;
CB
M 23 Desempleado Único Reforzar la capacidad de establecer
límites;
M 32 Médico Único identificación de situaciones de riesgo
M 34 Ventas Único
M 36 Tecnología Casado
informática
M 52 Profesor Casado
V. Psicodinámica-individual F 43 Director de escuela Casado Expresión de las necesidades; reforzar
autonomía; aumentar la calidad de
 Indicadores
relaciones genéricos de cambio
679
Nota. CB=cognitivo-conductual.
 680 M. Krause et al.
et al., 2004; Krause, 2005). La validación empírica se
ha llevado a cabo con metodología cualitativa,
incluyendo triangulación y codificación por múltiples
codificadores (para más detalles, véase la sección
Procedimientos). Los indicadores son los siguientes
(enumerados de menor a mayor nivel jerárquico):
1. Aceptación de la existencia de un problema
2. Aceptación de sus límites y de la necesidad de
ayuda.
3. Aceptación del terapeuta como profesional
competente
4. Expresión de esperanza (''inyección de moral'' o
''remor- alización'', la expectativa de recibir
ayuda o de poder superar los problemas).
5. Cuestionamiento de la comprensión, el
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comportamiento y las emociones habituales
(''apertura''; puede implicar el reconocimiento
de problemas previamente ignorados, la
autocrítica y la redefinición de las
expectativas y objetivos terapéuticos).
6. Expresión de la necesidad de cambio
7. Reconocimiento de su propia participación en
los problemas
8. Descubrimiento de nuevos aspectos de uno
mismo
9. Manifestación de nuevos comportamientos o
emociones
10. Aparición de sentimientos de competencia
11. Establecimiento de nuevas conexiones entre
aspectos del yo (por ejemplo, creencias,
comportamiento, emociones); aspectos del yo y
el entorno (personas o acontecimientos);
aspectos del yo y elementos biográficos.
12. Reconceptualización de problemas o síntomas
13. Transformación de las valoraciones y
emociones en relación con uno mismo o con
los demás
14. Creación de construcciones subjetivas del yo a
través de la interconexión de aspectos
personales y aspectos del entorno, incluyendo
pro- blemas y síntomas.
15. Fundación de los constructos subjetivos en la
propia biografía
16. Comprensión y utilización autónomas del
contexto de significado psicológico
17. Agradecimiento por la ayuda recibida
18. Disminución de la asimetría entre paciente y
terapeuta
19. Construcción de una teoría subjetiva
biográficamente fundamentada de sí mismo y de
su relación con el entorno (indica- tor global).
Outcome Questionnaire 45.2 (OQ-45.2; Lambert et
al., 1996). Este instrumento fue desarrollado,
validado y ampliamente utilizado en Estados Unidos
y es capaz de registrar diferencias entre muestras
poblacionales y psicopatológicas y entre niveles de
psicopatología. La sensibilidad al cambio ha sido
demostrado en Estados Unidos, Alemania, Canadá,
Chile, Argentina y otros países. El progreso del
paciente se mide en tres dimensiones: malestar
subjetivo (MS), relaciones interpersonales (RI) y
desempeño del rol social (RS). El OQ-45.2 fue
adaptado y validado para el contexto chileno (de la
Parra & von Bergen, 2001; de la Parra, von
Bergen, & del R'ıo, 2002; von Bergen, 2000).
Procedimientos
Análisis cualitativo del proceso. Los momentos de
cambio se establecieron mediante un p r o c e s o
cualitativo en dos fases. Todos los evaluadores eran
terapeutas con diferentes orientaciones teóricas.
Sobre la base de la jerarquía de las IC genéricas y sus
descripciones, dos evaluadores independientes
codificaron los momentos de cambio mediante la
observación directa de cada una de las 100 sesiones
psicoterapéuticas a través de un espejo unidireccional.
Al final de cada sesión, los evaluadores compararon
su codificación de los momentos de cambio. Si los
dos evaluadores no llegaban a un acuerdo, la sesión
pasaba a una segunda fase de codificación. En esta
segunda fase, cada sesión fue analizada por un equipo
de ocho a diez evaluadores formados, utilizando
cintas de vídeo y transcripciones. La codificación se
realizaba con todos los evaluadores presentes en la
sala al mismo tiempo. Durante estas reuniones, el
equipo sometió los momentos de cambio a una
validación intersubjetiva (es decir, se llegó a un
acuerdo o consenso sobre los motivos e indicadores
de cambio a través de la discusión, un
p r o c e d i m i e n t o s i m i l a r a l método CQS;
Hill et al., 1997). Para primar los posibles resultados
falsos negativos sobre los falsos positivos, se
eliminaron los momentos de cambio sobre los que el
grupo no pudo llegar a un consenso. Así, un momento
de cambio sólo se codificaba cuando el equipo
completo llegaba a un acuerdo sobre su existencia y
calidad. No se calcularon coeficientes de fiabilidad
porque todas las sesiones se codificaron al menos dos
veces, y el acuerdo era un requisito para cada IC
registrado.
Durante las fases iniciales de codificación, se hizo
evidente que algunos aspectos de los momentos de
cambio producían un mayor desacuerdo entre los
calificadores. Para abordar estas cuestiones, se
establecieron algunos criterios estrictos para la
identificación de los momentos de cambio. En
consecuencia, los momentos de cambio debían
cumplir los siguientes criterios p a r a ser
identificados como tales:
Correspondencia teórica: El cambio concuerda con el
contenido de un indicador genérico de cambio.
Verificabilidad: El cambio se observa en la sesión (o,
en el caso de un cambio extrasesión, se
menciona durante una sesión y se hace
referencia explícita a la terapia).
Novedad: El contenido específico del cambio se Indicadores genéricos de cambio
manifiesta por primera vez. 681
 682 M. Krause et al.
Coherencia: El cambio es coherente con la
comunicación no verbal y no se niega más
adelante en la sesión o en la terapia.
Sobre la base de estos cuatro criterios y de las
descripciones de los IC contenidas en la jerarquía, el
grupo de investigación identificó y luego codificó
todos los momentos de cambio durante la sesión y
fuera de ella para cada terapia estudiada, siguiendo el
procedimiento descrito anteriormente.
Análisis cuantitativo de los resultados. Se aplicó
el OQ-45.2 de Lambert et al. (1996) a todos los
clientes al inicio y al final del proceso. Las
puntuaciones totales y de dominio se calcularon de
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acuerdo con las normas chilenas. Un puntaje total
alto indica que el paciente reportó un alto malestar
en la calidad de vida expresado en síntomas,
relaciones interpersonales y rol social. En el proceso
de validación chileno se establecieron los
siguientes datos normativos:
Puntuación de corte (CS=73): se obtiene comparando
una muestra de la comunidad (población
general) y muestras clínicas; el CS separa el
grupo funcional del disfuncional.
Índice de cambio fiable (RCI=17): indica si el cambio
es fiable, lo que significa que está más allá del
error de puntuación de la muestra.
El cambio se considera clínicamente significativo
para un paciente si la puntuación final está por debajo
del CS y la diferencia entre la puntuación inicial y la
final está por encima del ICR (Jacobson y Truax,
1991).
Resultados
OQ e indicadores de cambio
diferentes terapias
Las figuras 1 a 6 muestran la evolución de los
indicadores de cambio en sesión y fuera de sesión
durante el proceso terapéutico. El eje x de cada
diagrama de dispersión
19
17
15
Cambio Indicador
13
11
9
7
Rango
5
3
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Figura 1. Evolución de los indicadores de cambio para la Terapia I: psicodinámica. Evolución de los indicadores de cambio para la Terapia I:
contiene el número de sesión. El eje y representa el
nivel del indicador de cambio en la jerarquía. Por
ejemplo, el indicador 3 (aceptación del terapeuta
como profesional competente) es jerárquicamente
bajo (es decir, se espera que aparezca al principio de
la terapia), mientras que el indicador 15
(fundamentación de los constructos subjetivos en la
propia biografía) es jerárquicamente más alto y se
espera que aparezca más tarde. En cada figura se
indican las puntuaciones iniciales y finales del OQ
del paciente.
Indicadores de resultados y cambio en la terapia I
Según las diferencias en la puntuación del OQ, la
paciente de Terapia I pasa del rango disfuncional al
funcional por debajo de la puntuación de corte (73),
mostrando una diferencia de 44 puntos entre la
primera y la segunda evaluación, mucho más que el
ICR (17). Por lo tanto, presenta un cambio clínico
significativo. Como se observa en la Figura 1, la
paciente muestra una tendencia a iniciar la terapia con
IC de jerarquía baja que van creciendo hasta IC de
jerarquía alta a medida que se desarrolla el proceso.
Además, una puntuación alta de OQ al inicio de la
t e r a p i a coincide con la aparición de IC tempranas
en este periodo, mientras que una puntuación más
baja de OQ al final de la terapia se acompaña de la
aparición de I C de mayor nivel. Al mismo t i e m p o ,
en la fase posterior d e l a t e r a p i a , también se
observa una mayor frecuencia de extrasístoles-.
indicadores de cambio de sión.
Indicadores de resultados y cambio en la terapia II
La paciente de Terapia II comenzó la terapia por
debajo de la puntuación de corte del OQ. Esto es
en las
coherente con la historia de la paciente porque, antes
de la psicoterapia, había estado tomando medicación
durante varias semanas. No obstante, la paciente
muestra una mejoría con respecto al ICR durante la
terapia. La inspección visual de la Figura 2 muestra
que esta paciente comienza la terapia con IC más
altos que la paciente de la Terapia I, lo que es
coherente con una puntuación de OQ más baja al
comienzo de la terapia. El nivel jerárquico de los
indicadores de cambio para este paciente sigue siendo
Sesión
En sesión Fuera de sesión
psicodinámica (cuestionario de resultados inicial [OQ]=115, OQ final=71). Obsérvese que no todos los Indicadores
indicadores degenéricos
cambio sonde cambio
visibles
debido a la superposición de puntos de datos. 683
 684 M. Krause et al.
19
17
15

Cambio Indicador
13
11
9
7

Rango
5
3
1
1 2 3 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14 15 16 17 18
Sesión
Durante la sesión Fuera
de sesión

Figura 2. Evolución de los indicadores de cambio para la Terapia II: psicodinámica. Evolución de los indicadores de cambio para la
Terapia II: psicodinámica (inicio del Cuestionario de Resultados [OQ] =68, OQ final=48,4). Obsérvese que no todos los indicadores de
cambio son visibles debido a la superposición de puntos de datos.
Descargado por [Northern Arizona University-Cline Library] a las 17:22 04 enero 2015

aumentan a medida que avanza la terapia, lo que
también concuerda con el cambio fiable de OQ. Al
igual que en la terapia anterior, también aumenta la
frecuencia de los cambios de extrases-ión a medida
que la terapia se acerca al final.
Indicadores de resultados y cambio en la
terapia III
Los indicadores de cambio en la Terapia III se
muestran en la Figura 3. En esta terapia familiar
construccionista social, se trató a la madre, al padre y a
su hijo de 11 años. Dado que el niño y el padre sólo
asistieron a las sesiones de forma intermitente y
luego abandonaron la terapia, sólo se muestran los
resultados del OQ de la madre. La paciente comenzó
la terapia muy por debajo de la puntuación de
corte, sin mostrar cambios significativos en el O Q .
Aunque la puntuación inicial del OQ es alta, la
paciente casi no muestra indicadores de cambio en
las siete primeras sesiones (sólo un IC en la sesión
1). Cabe destacar que, al p r i n c i p i o , la paciente
acudió a terapia ''por los problemas de su hijo'' sin
reconocerse como paciente. Sólo asume explícitamente
el papel de paciente en la sesión 8, en la que aparecen
dos indicadores de cambio. El nivel relativamente alto
de estos dos IC es coherente con la baja
puntuación inicial de OQ.
Indicadores de resultados y cambio en la terapia IV
La terapia de drogodependencia era un grupo abierto
y, cuando se inició la observación, los pacientes se
encontraban en distintas fases de sus respectivos
procesos terapéuticos. Como resultado, se observan
diferencias importantes en las puntuaciones del OQ
en los pacientes que llevan más tiempo en tratamiento
frente a los que llevan sólo un par de semanas
asistiendo al grupo (Figura 4).
Las figuras 4 y 5 muestran la evolución de los
indicadores de cambio en la Terapia IV para
pacientes individuales y para el grupo en su conjunto,
respectivamente. A pesar de tratarse de un grupo
abierto, la Figura 5 muestra la aparición de
indicadores de cambio mayoritariamente en sesión al
principio del periodo de observación. Posteriormente,
comienzan a aparecer indicadores de cambio
extrasesión y desaparecen los indicadores en sesión.
Sin embargo, si observamos la figura 4, podemos ver
que la impresión de más IC dentro de la sesión al
principio del periodo de observación se debe
principalmente al Paciente 4, cuya entrada en el
grupo coincidió con el inicio de la observación.
La baja cantidad global de indicadores en sesión
probablemente se deba a que los pacientes
asistieron a otras terapias al mismo tiempo. Esto
acabó produciendo una dilución de los indicadores
entre las terapias.

19
17
15
Cambio Indicador

13
11
9
7
Rango

5
3
1
1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sesión
Durante la sesión Fuera
de sesión

Figura 3. Evolución de los indicadores de cambio para la Terapia III: familia-madre construccionista social. Evolución de los indicadores
de cambio para la Terapia III: familia-madre construccionista social (inicio Cuestionario de Resultados [OQ]= 47, OQ final=55). Nótese
que no todos los indicadores de cambio son visibles debido a la superposición de puntos de datos. Indicadores genéricos de cambio
685
 686 M. Krause et al.
Paciente 1 OQ Paciente 2 OQ
inicial=49 OQ inicial=57 OQ
final=32 final=19
18 18
16 16
14 14
Cambio Indicador

Cambio Indicador
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
Rango

Rango
2 2
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819
Sesión Sesión

Paciente 4 Paciente 6
Inicio OQ=86,6 Inicio OQ=63
OQ final=85 OQ final=9
18 18
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16 16
14 14
Cambio Indicador

Cambio Indicador
12 12
10 10
8 8
6 6
Rango

4 4

Rango
2 2
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819
Sesión Sesión
En sesiónExtra sesión

Figura 4. Evolución de los indicadores de cambio (IC) de los pacientes del grupo Terapia IV: abuso de drogas. Sólo se muestran los pacientes
con más de un IC. El paciente 3 mostró un IC extrasesión de nivel 1 en la sesión 10, y el paciente 5 mostró un IC extrasesión de nivel 13 en la
sesión 2. No todos los indicadores de cambio son visibles debido a la superposición de puntos de datos.

La Figura 5 también sugiere una progresión desde los pacientes han estado en terapia. Un paciente más
IC de nivel más bajo al principio del periodo de reciente, como el Paciente 4, que sólo llevaba dos
observación hacia los IC de nivel más alto al final. semanas participando en el grupo cuando comenzó la
Parte de esto está impulsado principalmente por el observación, muestra indicadores de cambio más
Paciente 4, porque las dos primeras sesiones bajos y una puntuación OQ más alta en comparación
incluyeron los indicadores de cambio jerárquicamente con el Paciente 1, que llevaba un año en terapia.
bajos de este paciente, que se había incorporado Con respecto a los resultados para cada paciente
recientemente al grupo cuando comenzó la individual, observamos que el Paciente 1, que había
observación. iniciado la terapia un año antes de que comenzara el
periodo de observación, muestra una puntuación
inicial del OQ por debajo del punto de corte, pero una
Indicadores de resultado y cambio para
mejora por encima del ICR. Este resultado es
pacientes individuales en terapia IV
coherente con la aparición de I C jerárquicamente
Tanto las puntuaciones del OQ como los niveles superiores. En este c a s o , una vez más, la
jerárquicos del CI parecen estar relacionados con el extrasesión
tiempo que el

18
16
14
Cambio Indicador

12
10
8
6
Rango

4
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Sesión
En sesión Fuera de
sesión

Figura 5. Evolución de los indicadores de cambio para el conjunto de la Terapia IV: grupo de abuso de drogas. Obsérvese que no todos los
indicadores de cambio son visibles debido a la superposición de puntos de datos.
 Indicadores genéricos de cambio
687
19
17
15

Cambio Indicador
13
11
9
7

Rango
5
3
1
1 2 3 4 5 6 7 89 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Sesión
En sesión Fuera de
sesión

Figura 6. Evolución de los indicadores de cambio para la Terapia V: psicodinámica Evolución de los indicadores de cambio para la Terapia V:
psicodinámica (inicio OQ=111, final OQ=91). Obsérvese que no todos los indicadores de c a m b i o son visibles debido a la superposición de
puntos de datos.
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son más frecuentes en las últimas fases de la terapia. extrasesión durante este periodo.
En el caso del Paciente 2, que llevaba 8 meses
participando en la terapia de grupo cuando se inició
la observación, las puntuaciones del OQ están en el
rango funcional, pero muestran una diferencia por
encima del ICR. Esto demuestra, al inicio de la
observación, los efectos positivos de un tratamiento
ya en marcha, que se complementan además con un
proceso de cambio durante el periodo observado.
Una vez más, los indicadores más altos en la jerarquía
aparecen en estas últimas fases del tratamiento,
junto con una puntuación baja de OQ.
El paciente 4 llevaba en terapia sólo 2 semanas
antes del inicio de la observación. En cuanto a las
puntuaciones del OQ, comenzó y terminó el
periodo de observación en el rango disfuncional sin
un cambio significativo. En consecuencia, muestra
mayoritariamente IC tempranos de baja jerarquía. A
finales del periodo de observación, aparece un IC
de extrasesión. Las altas puntuaciones en el OQ y
la IC de baja jerarquía en este paciente son
consistentes con un proceso terapéutico que acaba
de comenzar.
Finalmente, los pacientes 3, 5 y 6 muestran tasas
de recuperación
por encima del ICR, pero sólo el Paciente 3,
recientemente incluido en el grupo, pasa de un rango
disfuncional a uno funcional. Debido a que llevaban
más tiempo en terapia, los otros dos pacientes
muestran puntuaciones del OQ por debajo de la
puntuación de corte al principio del periodo de
observación.
También cabe destacar que el Paciente 6 muestra
dos IC más altos -Indicador 9 (manifestación de
nuevos comportamientos o emociones) e Indicador 13
(transformación de las valoraciones y emociones en
relación con uno mismo o con los demás)- y el
Paciente 3, el nuevo participante, muestra un
momento de cambio temprano en la extrasesión, que
corresponde al Indicador 3 (aceptación del terapeuta
como profesional competente). Para el Paciente 5,
que tenía una puntuación de OQ baja comparable a la
de la población normal, sólo se registró un IC de
 688 M. Krause et al.
Indicadores de resultados y cambio en la terapia V
La paciente de la Terapia 5 comenzó su proceso
con puntuaciones de OQ por encima del punto
de corte, y aunque esta puntuación no
disminuyó lo suficiente como para entrar dentro
de los límites normales, la diferencia entre la
puntuación inicial y la final (20 puntos) es
mayor que el ICR (17 puntos). En cuanto a los
IC, la figura 6 muestra dos momentos en los que
aumenta el nivel jerárquico de los indicadores:
uno hacia la mitad de la terapia (sesión 13) y
otro hacia el final. Como en los demás casos
estudiados, los indicadores de extrasesión se
concentran más cerca de la conclu-
de la terapia.

Distribución de los indicadores de

cambio en sesión y fuera de sesión a lo
largo de la terapia
Para examinar la aparición de cambios a lo
largo de la terapia, se comparó el número de
indicadores de cambio al inicio y al final de la
terapia mediante pruebas t. El inicio y el final
de la terapia se definieron como las tres
primeras y las tres últimas sesiones,
respectivamente, y el número medio de IC en
los periodos inicial y final se comparó por
separado para los IC en sesión y fuera de
sesión. En este análisis, los casos
corresponden a las sesiones, y el número de IC
presentes en las sesiones pertenecientes al
inicio o al final de la terapia es la puntuación
que se compara. Las sesiones en las que no se
produjo ningún cambio recibieron una
puntuación de 0. La tabla II muestra el número
medio de IC dentro y fuera de la sesión
observados al principio y al final de la terapia.
Como se observa en la Tabla II, la diferencia en el
número de indicadores de cambio extrasesión
es signifi- cativa, t (28) =-2,4, p =,023, con
más indicadores de cambio extrasesión hacia
el final de la terapia. Por otra parte, el número
de indicadores de cambio durante la sesión es
menor al final de la terapia que al principio,
pero esta diferencia no es estadísticamente
significativa.
 Indicadores genéricos de cambio
689
Tabla II. Número de indicadores de cambio al inicio y al final de la terapia

Inicio de la terapiaa Fin de la terapiab

Variable M SD No. sesiones M SD No. sesiones t

Indicadores de cambio durante la sesión 0.87 0.74 15 0.53 0.64 15 1.03

Indicadores de cambio de Extrasesión 0.47 0.64 15 1.53 1.59 15 -2.40*
aTres primeras sesiones. bTres últimas
sesiones.
*p B.05.

Frecuencia de cada tipo de indicador de cambio Distribución de los indicadores de

La frecuencia de cada IC en cada tipo de terapia y
en los tres tipos se muestra en las Tablas III y IV.
Según la Tabla III, los indicadores de cambio en
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cambio en los distintos tipos de terapia
Como se muestra en las tablas III y IV, los distintos
tipos de IC no parecen distribuirse aleatoriamente

sesión más frecuentes en todas las terapias son el
Indicador 8 (descubrimiento de nuevos aspectos
del yo) y el Indicador 11 (establecimiento de
nuevas conexiones entre aspectos del yo [p. ej.,
creencias, conducta, emociones], aspectos del yo y el
entorno [personas o acontecimientos], y aspectos del
yo y elementos biográficos). Los indicadores de
extrasesión más frecuentes son el Indicador 9
(manifestación de nuevos comportamientos o
emociones) y el Indicador 13 (transformación de
valoraciones y emociones en relación con uno
mismo o con los demás). Los indicadores 4, 15 y
19 no se observaron en ninguna sesión de estas
cinco terapias, mientras que los indicadores 3 y 19
estuvieron ausentes fuera de sesión.
entre los tres tipos de terapia. En cuanto a las IC en
sesión (ver Tabla III), en las terapias
psicodinámicas predominan los indicadores 8
(descubrimiento de nuevos aspectos del yo), 9
(manifestación de nuevos comportamientos o
emociones) y 11 (establecimiento de nuevas
conexiones). En la terapia construccionista, los
indicadores de cambio más frecuentes son el 7
(reconocimiento de la propia participación en los
problemas) y el 13 (transformación de valoraciones
y emociones en relación con uno mismo o con los
demás), además del 9 y el 11. En la terapia de
grupo, los indicadores 11 (establecimiento de
nuevas conexiones entre aspectos de uno mismo,
aspectos de uno mismo y el entorno, aspectos de
uno mismo y

Tabla III. Frecuencia del tipo de indicadores de cambio durante la sesión en distintos tipos de terapia y en todos los tipos de

terapia Indicador de cambio EP SC GT Total

1. Aceptación de la existencia de un problema 0 0 1 (11%) 1 (1.45%)

2. Aceptación de los ''límites'' y de la necesidad de ayuda 0 0 2 (22%) 2 (2.90%)
3. Aceptación del terapeuta como persona competente 3 (6%) 0 1 (11%) 4 (5.80%)
profesional
4. Expresión de esperanza 0 0 0 0
5. 5. Cuestionamiento de la comprensión y el 5 (11%) 1 (8%) 1 (11%) 7 (10.14%)
comportamiento habituales,
y emociones (''apertura'')
6. Expresión de la necesidad de cambio 0 1 (8%) 0 1 (1.45%)
7. Reconocimiento de la propia participación en los 2 (4%) 3 (25%) 0 5 (7.25%)
''problemas''
8. Descubrimiento de nuevos aspectos de uno mismo 12 (25%) 0 1 (11%) 13 (18.84%)
9. Manifestación de nuevos comportamientos o emociones 7 (15%) 2 (17%) 0 9 (13.04%)
10. Apariencia de sentimientos de competencia 1 (2%) 0 0 1 (1.45%)
11. Establecimiento de nuevas conexiones 7 (15%) 2 (17%) 3 (34%) 12 (17.39%)
12. Reconceptualización de problemas y/o síntomas 1 (2%) 0 0 1 (1.45%)
13. Transformación de valorizaciones y emociones 1 (2%) 3 (25%) 0 4 (5.80%)
14. Creación de construcciones subjetivas del yo 4 (8%) 0 0 4 (5.80%)
15. Fundamentación de los constructos subjetivos en 0 0 0 0
propios
biografía
16. Comprensión y utilización autónoma del contexto de 1 (2%) 0 0 1 (1.45%)
significado psicológico
17. Agradecimiento de la ayuda recibida 1 (2%) 0 0 1 (1.45%)
18. Disminución de la asimetría entre paciente y terapeuta. 3 (6%) 0 0 3 (4.34%)
19. Construcción de una base biográfica 0 0 0 0
teoría subjetiva del yo
Total 48 (70%) 12 (17%) 9 (13%) 69 (100%)
690 PD=psicodinámica;
Nota. M. Krause et al.SC=construccionista social; GT=terapia de grupo.
 Indicadores genéricos de cambio
691
Tabla IV. Frecuencia de los indicadores de cambio de la extrasesión en los distintos tipos de terapia y en todos los tipos de terapia

Indicador de cambio PD SC GT Total

1. Aceptación de la existencia de un problema 0 0 1 (5.6%) 1 (1.16%)

2. Aceptación de los ''límites'' y de la necesidad de ayuda 0 0 3 (16.6%) 3 (3.49%)
3. Aceptación del terapeuta como profesional competente 0 0 0 0
4. Expresión de esperanza 1 (1.8%) 0 1 (5.6%) 2 (2.32%)
5. Cuestionamiento de la comprensión, el comportamiento y 3 (5.5%) 1 (7.6%) 0 4 (4.65%)
emociones (''apertura'')
6. Expresión de la necesidad de cambio 1 (1.8%) 0 1 (5.6%) 2 (2.32%)
7. Reconocimiento de la propia participación en los ''problemas'' 4 (7.3%) 1 (7.6%) 0 5 (5.81%)
8. Descubrimiento de nuevos aspectos de uno mismo 2 (3.6%) 1 (7.6%) 0 3 (3.49%)
9. Manifestación de nuevos comportamientos o emociones 14 (25.0%) 8 (62.0%) 3 (16.6%) 25 (29.10%)
10. Aparición de sentimientos de competencia 7 (13.0%) 0 0 7 (8.14%)
11. Establecimiento de nuevas conexiones 3 (5.5%) 0 0 3 (3.49%)
12. Reconceptualización de problemas y/o síntomas 0 0 1 (5.6%) 1 (1.16%)
13. Transformación de valorizaciones y emociones 6 (11.0%) 0 7 (38.8%) 13 (15.12%)
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14. Creación de construcciones subjetivas del yo 1 (1.8%) 1 (7.6%) 1 (5.6%) 3 (3.49%)

15. Fundamentación de los constructos subjetivos en la propia 1 (1.8%) 0 0 1 (1.16%)
biografía
16. Comprensión autónoma y ''uso'' del contexto de 6 (11.0%) 0 0 6 (6.97%)
significado psicológico
17. Agradecimiento de la ayuda recibida 5 (9.1%) 1 (7.6%) 0 6 (6.97%)
18. Disminución de la asimetría entre paciente y terapeuta. 1 (1.8%) 0 0 1 (1.16%)
19. Construcción de una subjetividad biográficamente 0 0 0 0
fundamentada
teoría del yo
Total 55 (63.0%) 13 (15.0%) 18 (21.0%) 86 (100%)

Nota. TP=psicodinámica; CS=construccionista social; TG=terapia de grupo.

elementos biográficos) y 2 (aceptación de los nuevos comportamientos o emociones). Por último,

''límites'' y de la necesidad de ayuda) son los más
frecuentes. Evidentemente, el indicador 11 es el más
genérico, ya que es el que aparece con más frecuencia
entre los tres tipos de terapia.
Por otra parte, como se muestra en la Tabla IV,
en el modo de cambios extrasesionales, entre las
terapias psicodinámicas, los indicadores de cambio
más comunes son el 9 y el 10 (manifestación de
nuevas conductas o emociones y aparición de
sentimientos de competencia, respectivamente) y el
13 y el 16 (transformación de valoraciones y
emociones en relación consigo mismo o con los
demás y comprensión y uso autónomo del contexto
de significado psicológico, respectivamente). En la
terapia construccionista, el indicador 9, y en la
terapia de grupo con drogodependientes, los
indicadores 2, 9 y 13 son los más frecuentes.
Por lo tanto, el indicador más claramente genérico
en los cambios de extrasesión es el Indicador 9
(manifestación de
los indicadores 2, 9 y 13 predominan como
indicadores tanto en los cambios en sesión como en
los cambios fuera de sesión, mientras que los
indicadores 10 y 16 sólo aparecen en los cambios
fuera de sesión.
Distribución de los Indicadores de Nivel de
Cambio en las Diferentes Etapas del Proceso
Terapéutico
Para comprobar nuestra hipótesis sobre la
evolución del nivel de IC desde el principio hasta el
final de la terapia, se utilizaron dos enfoques. En el
primer enfoque, se comparó el nivel de IC en los
periodos inicial y final de la terapia (al igual que en el
análisis anterior, el inicio y el final de la terapia se
definieron como las tres primeras y las tres últimas
sesiones, respectivamente). En el segundo enfoque,
se calcularon los coeficientes de correlación de
Spearman entre la sesión y el nivel de IC para cada
terapia. Para el primer análisis, se utilizaron pruebas
no paramétricas para datos ordenados (U de Mann-
Whitney ) para probar

Tabla V. Indicadores del nivel de cambio al inicio y al final de la terapia

Rango

Inicio de la terapiaa Fin de la terapiab

Variable M Suma N M Suma N U

Nivel de los indicadores de cambio durante la 6.67 80 12 16.25 130 8 2.00***

sesión
Indicadores de cambio del nivel de extrasesión 6.57 46 7 18.22 419 23 18.00***
692 M. Krause et al.
aTres primeras sesiones. bTres últimas

sesiones.
***p B.001.
 Indicadores genéricos de cambio
693
Tabla VI. R de Spearman entre la sesión y el rango del indicador de cambio en cuatro de las cinco terapias
a

Terapia En sesiónb N Extrasesiónb N

I. Psicodinámica 0.783** 10 0.255 14

II. Psicodinámica 0.439 14 0.834*** 22
III. Construccionismo social 0.450 12 0.655* 12
V. Psicodinámica 0.525** 24 0.775*** 19
aLa terapia IV se excluyó por falta de suficientes indicadores de cambio por paciente. bR de Spearman entre sesión e indicador de cambio.
*p B.05. **p B.01. ***p B.001.

la hipótesis de que los indicadores de cambio eran ques-

de mayor nivel al final que al principio de la
terapia. Las comparaciones se realizaron teniendo
en cuenta únicamente las sesiones en las que se
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registraron indicadores de cambio. La tabla V

muestra los rangos medios de los indicadores de
cambio en sesión y fuera de sesión. Como se
muestra en la Tabla V, en ambos casos los indicadores
de cambio son de niveles significativamente más
altos al final que al principio de la terapia (Uin sesión
=2,00, p =,000; Uextrasesión =18,00, p =,001).
Para nuestro segundo enfoque, calculamos el
coeficiente de correlación de Spearman entre el
número de sesión y el nivel de IC observado. El
cuadro VI muestra los resultados de este análisis.
Todas las terapias muestran coeficientes de
correlación de Spearman significativos entre el nivel
de IC y la sesión. Sin embargo, sólo en la terapia V
esta correlación es significativa tanto para los IC en
sesión como para los IC fuera de sesión. En la terapia
I sólo es significativa la correlación entre el nivel de
IC durante la sesión y la sesión, mientras que en las
terapias II y III sólo es significativo el coeficiente
para los IC fuera de sesión (la terapia IV se excluyó
por falta de suficientes IC por paciente).

Debate
Cuatro preguntas de investigación guiaron nuestro
estudio: ¿Cuál es la frecuencia de los momentos de
cambio dentro y fuera de la sesión durante el proceso
terapéutico? ¿Cuáles son l o s i n d i c a d o r e s d e
c a m b i o predominantes observados durante el
proceso terapéutico? ¿Los indicadores de cambio son
genéricos o existen diferencias significativas en la
frecuencia de cada indicador de cambio en las
distintas terapias? ¿Cómo evolucionan los
indicadores de cambio a lo largo del tratamiento y
cómo se relaciona esta evolución con el resultado
terapéutico?
Nuestra primera pregunta de investigación estaba
relacionada con la frecuencia de los momentos de
cambio, identificados y etiquetados con el indicador
de cambio correspondiente. Los resultados revelaron
69 momentos de cambio en sesión y 86 momentos de
cambio fuera de sesión durante el periodo estudiado
(100 sesiones). Hay que tener en c u e n t a la rigurosa
metodología utilizada para incluir los momentos de
cambio: Los posibles momentos de cambio que se
 694 M. Krause et al.
no se incluyeron para minimizar la posibilidad
de falsos positivos.
Hubo al menos un momento de cambio
observable en una de cada dos sesiones, además
de casi otros dos momentos de cambio fuera de
la sesión. Además de respaldar la noción, ya
antigua, de que el proceso terapéutico no es
homogéneo (Bastine et al., 1989), este hallazgo
arroja luz sobre cuántos de estos momentos
especiales de discontinuidad -pequeños avances
cualitativos en el proceso de cambio- podemos
esperar que se produzcan. En este sentido,
también es interesante examinar cuándo no se
producen. El caso del paciente de la Terapia III
es un ejemplo especialmente interesante.
Durante el primer tercio de la terapia, esta
paciente casi no mostró momentos de cambio, y
sólo cuando cambió el contrato terapéutico -
cuando la paciente aceptó conscientemente su
papel de paciente, que antes había reservado sólo
para su hijo- evidenció momentos de cambio.
En cuanto a la distribución del cambio
indicadores a lo largo de la terapia, en general,
observamos una distribución homogénea de
estos indi- cadores a lo largo de los procesos, a
excepción de la Terapia III. No obstante, al
comenzar este estudio, nos preguntamos si
existía alguna diferencia entre las fases
iniciales de la terapia y las fases finales en
cuanto a la frecuencia de los momentos de
cambio en sesión y los que tenían lugar fuera
de sesión. En concreto, nuestra hipótesis era que
los momentos de cambio fuera de sesión
aumentarían hacia la conclusión de la terapia, al
menos en los procesos terapéuticos exitosos.
El número de indicadores extrasesión revela
no sólo el hecho bien conocido de que el
proceso terapéutico también tiene lugar más
allá del entorno terapéutico, sino que este
fenómeno aumenta a medida que avanza la
terapia. Nuestra hipótesis se basaba en
hallazgos anteriores que demostraban que esta
evolución progresa hacia una mayor
autonomía (Krause, 2005), lo que también se
reflejaría en representaciones internalizadas
del terapeuta a las que el paciente recurriría
durante situaciones problemáticas (Geller &
Farber, 1993). De hecho, los resultados del
presente estudio sugieren que, en las etapas
finales de la terapia, se produce una
 Indicadores genéricos de cambio
695
predominio de indicadores de extrasesión en al mismo tiempo, son compartidos por las distintas
comparación con las etapas anteriores, lo que también terapias? ¿O difieren los tipos de terapia en cuanto a los
corrobora nuestras conclusiones anteriores. indicadores que aparecen con más frecuencia? Aunque a
En cuanto a nuestra segunda pregunta de primera vista pueda parecer contradictorio, nuestros
investigación -la identificación del tipo resultados aportaron pruebas
predominante de indicador de cambio-, se trata de
una cuestión teóricamente relevante, porque
algunos de estos indicadores tienen mayor
importancia con- ceptual que otros en la teoría del
cambio subjetivo en la que se basa este estudio.
Nuestros hallazgos revelaron que los indicadores
de cambio más comunes durante la sesión son el 8
(descubrimiento de nuevos aspectos del yo) y el 11
(establecimiento de nuevas conexiones entre
aspectos del yo [por ejemplo, creencias,
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comportamiento, emociones], aspectos del yo y el

entorno [personas o acontecimientos], y aspectos
del yo y elementos biográficos). Claramente, estos
indicadores son centrales para la teoría del cambio
subjetivo, que propone que la esencia del cambio
psicoterapéutico es una trans- formación en los
patrones subjetivos de interpretación y explicación
que lleva al desarrollo de nuevas teorías subjetivas
(Krause, 2005) y que estas teorías subjetivas están
compuestas por conjuntos de elementos
interconectados y se refieren esencialmente a uno
mismo. Estos indicadores de cambio también están
en consonancia con otras posturas teóricas que
utilizan conceptos diferentes, como marcos de
referencia (Duncan y Moynihan, 1994),
constructos personales (Anderson, 1997b) o
reescritura de aspectos de la propia historia vital
(McLeod, 1998; McLeod y Balamoutsou, 1996),
para abordar cambios similares.
En cuanto a los indicadores de extrasesión, el
Los más frecuentes son los indicadores 9
(manifestación de nuevos comportamientos o
emociones) y 13 (transformación de las
valoraciones y emociones en relación consigo
mismo o con los demás). El primero es un cambio
conductual y, por lo tanto, bastante adecuado en un
contexto de extra-sesión; de hecho, este indicador
de cambio sería mucho menos probable que
apareciera en sesión debido a las condiciones
inherentes al entorno clínico. Sin embargo,
podemos hipotetizar que este indicador de cambio
revela la repercusión de lo que ocurre en la terapia.
Por otra parte, este último indicador de cambio se
describe más apropiadamente como
representacional (Fonagy, 2001) y, por lo tanto, está
en consonancia con la teoría del cambio subjetivo
(Krause, 2005).
Sin embargo, para abordar plenamente la
coherencia teórica
A la vista de estos resultados, debemos abordar
nuestra tercera pregunta, relativa a la naturaleza
genérica de los indicadores, tal y como Orlinsky y
Howard (1987) han utilizado este término, o su
carácter común, en consonancia con el estudio de
los factores comunes (Maione y Chenail, 1999).
¿Qué indicadores aparecen con más frecuencia y,
 696 M. Krause et al. jerárquico aparecieron en las fases finales,
en apoyo de estas dos cuestiones. De hecho, los
tipos de terapia difieren en la frecuencia de los independientemente de que se manifestaran durante la
distintos indicadores de cambio; algunos sesión terapéutica o fuera de ella. En otras palabras,
indicadores durante la sesión y fuera de ella son el nivel jerárquico de los indicadores de cambio
más comunes en algunos tipos de terapia. Sin depende del momento de la evolución del proceso
embargo, a pesar de las diferencias entre las terapéutico observado: cuanto más tardío es el
terapias, encontramos algunos indicadores de momento, más alto es el nivel jerárquico de los
cambio que son extremadamente frecuentes en indicadores de cambio.
los tres tipos de terapia estudiados. De ellos, el
indicador de cambio más común (es decir, el
más genérico) para el cambio dentro de la sesión
fue el Indicador 11, (establecimiento de nuevas
conexiones entre aspectos del yo [por ejemplo,
creencias, conductas, emo- ciones], aspectos del
yo y el entorno [personas o acontecimientos], y
aspectos del yo y elementos biográficos),
mientras que el más genérico para los
indicadores fuera de la sesión (para los tres tipos
de terapia) fue el Indicador 9 (manifestación de
nuevas conductas o emo- ciones). El indicador
común en sesión proporciona un apoyo
significativo a la teoría del cambio subjetivo
como modelo genérico de cambio
psicoterapéutico. Sin embargo, debido a su
naturaleza conductual, el indicador genérico
extrasesión está menos estrechamente vinculado
a este modelo teórico.
En cuanto a las diferencias entre las terapias,
Dado que en dos tipos de terapia sólo
disponíamos de datos de un paciente, sería
prematuro sacar conclusiones sobre los
indicadores específicos de estas terapias.
Además, muchos indicadores de cambio tenían
frecuencias bajas en general, lo que limitó
nuestra posibilidad de probar la importancia de
las diferencias de frecuencia entre los tres
enfoques terapéuticos. Así pues, la cuestión de la
distribución de los indicadores de cambio en los
distintos tipos de terapias merece una mayor
exploración en futuras investigaciones.
Por último, abordamos la cuestión de la
evolución de los indicadores a lo largo del
proceso terapéutico y su relación con el
resultado terapéutico. Nuestra pregunta
original, basada en una comprensión del
cambio como la evolución progresiva de
momentos de cambio de complejidad creciente,
era "¿Hasta qué punto los datos de las terapias
reales, de diferentes tipos, siguen la secuencia
teóricamente ideal para una terapia exitosa? Dado
el número limitado de procesos terapéuticos
disponibles para su estudio en este momento,
simplificamos nuestra pregunta y examinamos
únicamente si el nivel jerárquico de los
indicadores de cambio del principio de los
procesos difería de los que aparecen hacia el
final de la terapia.
Como se explica detalladamente en la sección de
Resultados, la baja
Los indicadores de cambio de mayor nivel
jerárquico aparecieron en las fases iniciales de la
terapia, mientras que los de mayor nivel
 Indicadores genéricos de cambio
697
el indicador. No obstante, un análisis cualitativo de (aceptación del terapeuta como profesional competente).
cada terapia revela que esta evolución no es lineal, Hay que tener en cuenta que, al tratarse de un grupo
sino que se observan ''avances y retrocesos'', que abierto, estos indicadores aparecen al principio del período
pueden explicarse por contingencias específicas de la de observación, pero corresponden, concretamente, a
terapia. pacientes que se han incorporado recientemente al grupo.
La triangulación de los resultados del OQ con los Que estos bajísimos
indicadores de cambio sugiere que las
puntuaciones elevadas del OQ al inicio de la
terapia se asocian a la aparición de IC bajos en este
periodo. Por otro lado, puntuaciones más bajas del
OQ al inicio de la terapia se acompañan de IC
jerárquicamente más altos. Al final de la terapia,
cuando en la mayoría de los casos encontramos
puntuaciones OQ más bajas, también encontramos
indicadores de cambio más altos. Sin embargo, en
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este estudio es imposible establecer una relación

sistemática entre el éxito terapéutico medido con
las puntuaciones del OQ y la progresión en el nivel
de IC a lo largo de la terapia debido al reducido
número de terapias observadas. Además, la
variabilidad de los resultados terapéuticos en este
estudio fue bastante pequeña, porque sólo un
paciente de la muestra empezó y terminó la terapia
en el rango disfuncional (el paciente 4 de la terapia
de grupo por abuso de drogas). Un estudio de la
relación entre la evolución de la IC y el resultado
terapéutico medido a través de las puntuaciones del
OQ requerirá una gama más amplia de resultados
terapéuticos.
Si analizamos el contenido del cambio,
encontramos que en
en las etapas iniciales de los procesos terapéuticos,
el indicador de cambio más frecuente en los
diversos tipos de terapia es el Indicador 5,
(cuestionamiento de la comprensión, el
comportamiento y las emociones habituales
[''apertura'']). En relación con la fundamentación
teórica del presente estudio, este indicador marca el
inicio del cambio terapéutico como tal, ya que
constituye el primer paso en la construcción,
mucho más tardía, de nuevas teorías subjetivas
sobre uno mismo, proceso que exige un
cuestionamiento inicial de la propia comprensión,
como se puso de manifiesto en trabajos anteriores
de Karasu (1986), Krause (1992b) y Ma¨rtens
(1991). También aparece en los diferentes tipos de
terapias, pero con mucha menos frecuencia, el
Indicador 7 (reconocimiento de la propia
participación en los problemas). Este cambio en el
locus de control tambi'en es evidente en las
declaraciones de los pacientes durante los
momentos de cambio, que destacan por su contenido
autorreferencial, tal y como se describe en el estudio
de Ar'ıstegui et al. (2004).
Otros indicadores que aparecen con frecuencia
en la
Al principio de la terapia, pero en particular en la
terapia de grupo de drogodependencia, aparecen los
indicadores 1 (aceptación de la existencia de un
problema), 2 (aceptación de los ''límites'' y de la
necesidad de ayuda) y, en menor medida, 3
 698 M. Krause et al. son los indicadores 17 (reconocimiento de la ayuda
El hecho de que los indicadores de cambio de
jerarquía sólo aparecieran en esta terapia es recibida) y 18 (aumento de la asimetría entre paciente
coherente con el hecho de que los pacientes de la y terapeuta). La frecuencia de los dos primeros se
terapia de grupo, a diferencia de muchos de los debe al predominio de los indicadores de extrasesión
que se someten a terapia individual, no tienen en el
experiencia previa ni entienden la psicoterapia y
a menudo son llevados a terapia por familiares
cercanos, en cierto modo contra su propia
voluntad. Por lo tanto, no es raro que, en su caso,
veamos indicadores durante la terapia que otros
pacientes ya han experimentado antes de
comenzar la relación terapéutica, como se ha
informado en otros lugares (Krause, 1993, 2005;
Krause et al., 1994; Yokopenic, Clark, &
Aneshensel, 1983). Por último, exclusivamente
en la Terapia V, en las primeras sesiones,
observamos la aparición temprana del Indicador
8 (descubrimiento de nuevos aspectos del yo),
que fue uno de los temas centrales abordados en
esta terapia en relación con la tendencia del
paciente a la negación o al olvido de las
experiencias difíciles.
En resumen, estos resultados pueden interpretarse como
que revelan dos condiciones en las que se
desarrolla la terapia: una en la que ya se han
cumplido ciertos requisitos y, por lo tanto, la
terapia puede comenzar inmediatamente con
el cuestionamiento por parte del paciente de su
comprensión de los problemas, incluido el
locus de control que enfatiza la participación
del paciente en los problemas o el
descubrimiento de nuevos aspectos de sí
mismo; y otra para pacientes que tienen menos
experiencia o comprensión de la terapia y que
son participantes más reacios, lo que significa
crear primero las condiciones para la
realización de cambios representacionales,
como aceptar que uno tiene un problema, que
se han agotado las posibilidades de enfrentarse
al problema por sí mismo (Krause, 2005) y
que el terapeuta es un profesional competente,
capaz de proporcionar ayuda.
En la fase intermedia de las terapias, una mayor
Aparecen diversos indicadores. No obstante,
los dos indicadores más recurrentes son el 7
(reconocimiento de la propia participación en
los ''problemas'') y el 9 (manifestación de
nuevas conductas o emociones), los cuales no
son exclusivos de esta etapa, ya que el primero
es frecuente en las etapas iniciales y el
segundo en las etapas finales. Esto nos
permite hipotetizar que la etapa intermedia de
las terapias es menos específica que tanto el
inicio como el final de la terapia, tal y como
revela el tipo de indicador que aparece con
mayor frecuencia.
En la etapa final, los indicadores más
recurrentes, en los distintos tipos de terapia, son
el 9 (manifestación de nuevos comportamientos
o emociones) y el 3 (transformación de las
valoraciones y emociones en relación con uno
mismo o con los demás). Algo menos frecuentes

fases finales de las terapias (como se ha comentado
anteriormente). Los demás indicadores se relacionan
directamente con la conclusión de procesos
terapéuticos exitosos, en los que el paciente agradece
la ayuda recibida (aunque no todos lo manifiestan
como el reconocimiento súbito que implica un
momento de cambio) y gana mayor autonomía, con el
resultado de una relación menos asimétrica.
El indicador 19 (construcción de una teoría
subjetiva biográficamente fundamentada de sí mismo
y de su relación con el entorno [indicador global]),
que sería el indicador final y de mayor rango en la
jerarquía, no aparece en ninguna de las terapias. Esto
es congruente desde el punto de vista teórico, ya que,
al tratarse de un indicador global, inclusivo de los
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indicadores anteriores, tal cambio sería difícil, si no
imposible, de observar en sesión. Para evaluar si este
cambio global se manifiesta o no, sería necesario
realizar entrevistas de seguimiento, como se ha
mostrado en otro lugar (Krause, 2005), e incluirlas en
estudios posteriores sobre este tema.
En conclusión, este estudio muestra que los
indicadores genéricos de cambio son herramientas
que pueden aplicarse para estudiar la evolución de los
procesos terapéuticos. Los indicadores genéricos de
cambio también pueden tener un uso práctico en los
esfuerzos por monitorizar las terapias en curso,
proporcionando al terapeuta feedback sobre la
evolución del cambio. En este sentido, futuros
estudios deberían examinar más a fondo la evolución
de los indicadores de cambio paso a paso; analizar las
acciones terapéuticas asociadas a estos indicadores;
realizar más comparaciones de diferentes tipos de
terapias y entre terapias exitosas y fallidas; y, con
respecto al uso práctico de los indicadores de cambio,
evaluar su utilidad como herramienta para
monitorizar el proceso terapéutico o como
instrumento de autocontrol para los terapeutas.
Notas
1 En esta terapia, sólo se utilizaron los datos de la madre, pues la
asistencia del hijo y del padre fue mínima e irregular. Sin
embargo, cabe destacar que, a pesar de la deserción de dos
miembros, la terapia mantuvo un enfoque familiar, ya que se
centró en las relaciones familiares, principalmente en la
relación entre la madre y el hijo. Por lo tanto, seguiremos
refiriéndonos a ella como una terapia ''familiar''.
2 El grupo estaba compuesto por seis pacientes; se recogieron
datos individuales de cada uno.
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