MODALIDADES DE ATENCIÓN NO PRESENCIAL

ALGUNOS CONCEPTOS IMPORTANTES PARA LA

PSICOTERAPIA
INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA

Investigación en psicoterapia es el estudio

cualitativo y/o cuantitativo sistemático de la
situación y/o el proceso terapéutico y sus
resultados.
¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA PSICOTERAPIA?

 La psicoterapia es eficaz y lo es más que el placebo.

 La mejoría alcanzada a través de psicoterapia es estable.

 Algunos psicoterapias tienen efectos negativos.

 Hay factores comunes e intervenciones específicas que afectan el resultado.

 El paciente es quien hace la mayor contribución al éxito del tratamiento.

 La combinación de Psicoterapia y ttos biológicos o psicosociales es más eficaz.
 Las psicoterapias son ttos breves.
ALGUNOS RESULTADOS ESPECÍFICOS ACTUALES
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 500

Extraído de Jiménez (2013)

¿CUÁNTO APORTA CADA FACTOR AL CAMBIO?

 Lambert (1992)  Wampold (2001)

Factores comunes
(70%)

Varianza
inexplicada: gran
parte factores del
cliente (22%)

Técnicas
específicas (8%)
¿QUÉ ES ESO DE LA EFICACIA?

Busca examinar si una intervención particular tiene un

efecto mensurable

1. Los pacientes son asignados al azar al tratamiento y al grupo control

2. Los controles son rigurosos

3. Tratamientos manualizados
4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones.
5. Los resultados objetivos están bien operacionalizados.
¿QUÉ ES ESO DE LA EFICACIA?

Busca examinar si una intervención particular tiene un

efecto mensurable

6. Jueces y diagnosticadores son ciegos respecto del grupo al cual pertenece el paciente (ciego
simple, en psicoterapia no hay doble ciego).

7. Los pacientes clasifican paraun diagnóstico único, se eliminan pacientes con comorbilidad.

8. El seguimiento después del tratamiento es por períodos fijos.

9. Generalmente no consideran las variables económicas de costo - beneficio.

¿Y LA EFECTIVIDAD?
Buscan identificar si los tratamientos eficaces tienen un efecto benéfico
mensurable cuando se aplican a poblaciones amplias y en variados encuadres de
tratamiento
1. No tiene duración fija: Dura hasta que el paciente decide que la relación costo –beneficio deja de ser
positiva.
2. Es autocorrectiva: hay ensayo error, la técnica es adaptativa. No es manualizable.
3. Los pacientes buscan y seleccionan activamente el terapeuta.
4. Los pacientes usualmente tienen múltiples problemas y morbilidad asociada.
5. Las mejorías en los síntomas o en problemas específicos siempre se evalúan en relación con
mejorías en el funcionamiento general del paciente.
6. El seguimiento posterior tiene plazos variables, dependiendo de la duración de la
terapia.
ALIANZA TERAPÉUTICA
FASES DE LA PSICOTERAPIA

• Pertinencia de terapia • Posibilidad de atención

• Motivo de consulta, demandas y expectativas. multidisciplinaria.
Evaluación • Estilo paciente, historia de vida (áreas vitales). • Devolución.

• Metas y objetivos • Alianza.

• Focos → área central de funcionamiento vital • Síntomas y funcionamiento.
Operación • Hipótesis clínica.

• Evaluación de logo de metas y objetivos.

• Paciente evalúa su experiencia.
Cierre
HISTORIA RECIENTE

 1913 → Freud → exploró diferencia entre aspectos neuróticos del paciente al analista (transferencia).

 Componentes positivos y basados en la realidad proveen una base para la relación terapéutica.

 Existencia de un enemigo común → Neurosis. (Freud, 1958).

 1967 → Greenson → Working Alliance → Colaboración positiva → ÉXITO TERAPÉUTICO.

 Rogers (1957) → Habilidad del terapeuta de ser empático, congruente e incondicional.

HISTORIA RECIENTE

 Luborsky (1976):

 Define la alianza desde una concepción más dinámica.

 Helping Alliance.

 Propone una relación calidad y de apoyo.

 No se basa en la neutralidad.

 Existe un sentido de colaboración y participación.

HISTORIA RECIENTE

 Se inicia la investigación sobre el terapeuta.

 Sin embargo es sólo una arista (Gelso y Carter, 1985; Michell, Bozart y Krauft, 1977).

 Todas estas visiones han inspirado investigación empírica.

 La relación y la alianza son importantes.

 Desde los 80 en adelante aumentó la investigación en alianza (Horvath y Symonds, 1991).

HISTORIA RECIENTE

 Investigaciones iniciales aportan en la Alianza de Trabajo (Bordin, 1975).

 El énfasis desde los 90 es que ambos actores aportan a la formación de la alianza.

 Alianza de Trabajo → Panteórico, alude a la colaboración.

 La Alianza es algo mutuo.

 Construye puentes entre variables de proceso y de resultado (Greenberg, 1987; Safran, Crocker, McMain y

Murray, 1990).
HISTORIA RECIENTE

 Se han desarrollado instrumentos para evaluar AT:

 Permiten exploración empírica de la relación.

 Permite asociar fuerza de alianza y resultado.

 Existe investigación en terapia psicodinámica, experiencial, cognitiva, etc.

 Incluye diversas problemáticas de pacientes.

 Distinta duración de la terapia.

 Hay más de 30, ninguno coincide en todo los puntos (Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 201).
HISTORIA RECIENTE

 La alianza una correlación modera de r=0.275 con los resultados (Horvath et al., 2011) . Es
significativa.
 Big O’s → resultado general de terapia

 Littles O’s → microprocesos interpersonales que le dan la calidad general (Greenberg y

Pinsof, 1986).
HISTORIA RECIENTE

 5-7% de la varianza de resultados (Horvath, 1994, 2000; Horvarth y Luborsky, 1993; Martin, Garske y Davis, 2000)

 Evaluaciones tempranas son mejores predictores de resultados que medidas de otros

puntos de un proceso terapéutico (Horvath, 1994, 2000; Horvarth y Luborsky, 1993).
 Las alianzas fuertes resultan de buenas correspondencias entre las expectativas de

 Alianza del tratamiento y las características personales del paciente y el terapeuta

(Muran y Barber, 2010)
HISTORIA RECIENTE

 Horvarth (2000):

 Percepción del paciente ha mostrado ser un buen predictor de resultados.

 Luego vienen los observadores.
 Observación de terapeutas tiene menor validez predictiva.
MODALIDADES DE ATENCIÓN NO PRESENCIAL:
ATENCIÓN ONLINE
ATENCIÓN ONLINE

 El internet ha cambiado el mundo de muchas maneras, no solo cómo lo experimentamos,

sino que también ha modificado las formas en las que nos relacionamos.

 La psicoterapia ha sido influida por el internet.

 Ha crecido mucho la evidencia.

 La eficacia y la efectividad ha sido demostrada en estudios randomizados, revisiones

sistemáticas y meta-análisis.

 Se ha demostrado para muchos problemas clínicos

ATENCIÓN ONLINE

 Tiene muchos beneficios → ayuda al acceso por su conveniencia y también por su costo.

 También hay algunos temas relevantes a revisar.

 Existen actitudes negativas de los profesionales de la salud hacia este formato de

tratamiento, lo que constituiría la mayor brecha para poder implementarlos de manera más
masiva.

 Muchos terapeutas comenzaron a atender online debido a la pandemia.

ATENCIÓN ONLINE: APROXIMACIONES

 No sólo existen distintos términos, son que también hay distintas formas de tto.

 Depende de:

 Involucramiento del terapeuta.

 Modo de comunicación.

 Aproximación terapéutica y contenido

 Combinación con terapia presencial.

APROXIMACIONES: INVOLUCRAMIENTO DEL TERAPEUTA

 Depende de la cantidad e intensidad del contacto con el terapeuta y del apoyo proveído
durante el tratamiento.
 Existen tratamiento por email, por chat o por videoconferencia.

 También existen los tratamientos basados en la web y que son de autoayuda (no guiados).
No incluye contacto.
 También existen las aproximaciones de autoayuda guiadas y basadas en internet. Puede ser
combinado.
APROXIMACIONES: MODO DE COMUNICACIÓN

 Incluyen comunicación basa en texto de manera asincrónica (i.e.: email)

 Comunicación basada en texto y casi en tiempo real (chat).

 Audio o video en tiempo real.

APROXIMACIONES: APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA Y CONTENIDO

 La terapia brindada por internet difiere dependiendo de la aproximación y el contenido en el

que el tratamiento está basado.
 La mayoría de las investigaciones de han basado en la aproximación cognitivo conductual
(ICBT).
 Sin embargo, hay estudios que se basan en los principios psicodinámicos, integrativos y otras
aproximaciones CBT.
 Los programas de autoayuda pueden ser suplementados.
APROXIMACIONES: APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA Y CONTENIDO

 CBTT → Un programa típico de tratamiento comprenden 5 componentes clave (Andersson, 2015).

1. Información y psicoeducación.
2. Introducción a los conceptos y elaboración de su propia formulación, incluida la justificación de todo el tratamiento.
3. Información sobre componentes específicos del tratamiento, como trabajar con pensamientos, hojas de registro y tareas
para el hogar.
4. módulos adicionales que siguen los pasos anteriores, por ejemplo, instrucciones de exposición y justificación para cada
técnica a probar;
5. y resumen y consejos sobre recaídas
APROXIMACIONES: BLENDED

 Cada vez hay más literatura con ensayos de tratamientos mixtos (Kleiboer et al., 2016).

 Algunos resultados sugieren que el tiempo de dedicación del terapeuta puede ser reducido
sin perder eficacia (Thase et al., 2018).

 Puede incluir cualquier tipo de combinación entre terapia regular cara a cara e
intervenciones basadas en la web.

 Estos componentes deben ser integrados y usados durante las sesiones cara a cara o bien
como un componente adjunto a la intervención (Berger et al., 2018).
HALLAZGOS EMPÍRICOS

 Intervenciones existen hace 20 años.

 Tiene amplia evidencia → RCT para muchas condiciones.

 Muchas investigaciones se basan en autoayuda, guiados o no.

 Web + terapeuta apoyo.

 Hay menos evidencia en chat, email y videoconferencia.

HALLAZGOS EMPÍRICOS

 Hay hallazgos en trastornos ansiosos.

 Algunos estudios no encuentran diferencia en los efectos entre tratamientos basados en

internet y otros blended (Romijin et al., 2019).

 Se han testeado tratamientos grupales y vía smartphones con buenos resultados en ansiedad
social.

 También hay buena evidencia en población infanto juvenil en trastorno de pánico(12

semanas).
HALLAZGOS EMPÍRICOS

 Hay pocos estudios en fobias específicas.

 Hay evidencia para la fobia a volar han mostrado efectos significativos (tto exposición).

 Son promisorios los estudios en RV en general, evidenciando reducción de síntomas.

HALLAZGOS EMPÍRICOS

 También existe evidencia en depresión mayor y sintomatología depresiva.

 Existe evidencia en tratamientos no guiados (tamaño del efecto pequeño a mediano).

 Se ha demostrado un tamaño del efecto medio a grande cuando las intervenciones son
guiadas (comparadas a lista de espera y grupos controles).
 La mayoría de los estudios son ICBT.
HALLAZGOS EMPÍRICOS

 Existe evidencia en diversos tipos de tratamiento, todos con resultados positivos.

 También existe evidencia en atención vía chat en tiempo real → 38% de los pacientes se
recuperaban en 4 meses, versus 24% de los grupos controles.

 Se han mostrado bueno resultados en otros enfoques, como terapia psicodinámica,

activación conductual, terapia de aceptación y compromiso.

 En general, los resultados son similares a la terapia presencial.

LIMITACIONES

 La calidad de la investigación que varía considerablemente.

 Por un lado, el campo está lleno de ensayos controlados muy grandes, mientras otros a penas son registrados.
 No existen trabajos dirigidos a teorizar sobre las intervenciones basadas en internet, es decir, fallan en explicar
cómo cambian los comportamientos y cómo mejoran los síntomas.
 Tampoco definen cómo facilitar la intervención.
 Por ahora se han centrado en dilucidar si funcionan o no en comparación con otras condiciones.
 La investigación también debe diseñarse para comprender mejor los procesos específicos de cambio en las
intervenciones de Internet, como las características específicas de la relación en línea entre pacientes y terapeutas
(Berger, 2017).