UNIVERSIDAD MAYOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

MAGÍSTER EN PSICOTERAPIA GESTALT

TESIS DE MAGÍSTER:

La Terapia Gestalt y el abordaje terapéutico de la culpa y

recriminación: un estudio de caso único

Autora: Carolina Rojas Curti.

Profesor Guía: Pablo Herrera Salinas.

Viña del Mar, noviembre 2016

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Resumen

El presente artículo trata sobre el impacto de la terapia Gestalt en un proceso terapéutico con

una paciente que consulta por sentimientos de culpa y recriminación. Se da respuesta respecto

de la efectividad de la intervención, las dinámicas de cambio y se analizan los facilitadores y

obstaculizadores del proceso terapéutico. Para ello se emplea un diseño experimental de caso

único con análisis de series temporales que consideró datos cuantitativos y cualitativos. Los

resultados dan cuenta de una intervención efectiva con mejora significativa a nivel de

síntomas y malestar derivado del motivo de consulta. La dinámica del cambio, muestra una

tendencia a la baja desde el inicio del proceso en lo sintomatológico y en la incomodidad

asociada al motivo de consulta, mientras que el vínculo se mantuvo estable. En este proceso,

la dificultad para seguir adecuadamente la figura que muestra la paciente, se constituye en un

obstaculizador al favorecer que la sesión sea menos profunda. Por el contrario, el uso de la

técnica de diálogo de polaridades fue un elemento facilitador, ya que mejora el bienestar

general de la paciente y muestra un alto impacto en la resolución del motivo de consulta.

Además, esta técnica permitió integrar aspectos de su personalidad y resolver la lucha interna

de la culpa y la recriminación.

Palabras Clave: Culpa, Recriminación, Terapia, Gestalt.

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La terapia Gestalt es uno de los principales enfoques terapéuticos dentro de la

corriente humanista existencial (Brownell, 2010). Su momento de máxima expansión ocurrió

en la década de los 60-70, durante los últimos años de vida de su fundador Fritz Perls y la

década siguiente. Aunque ha crecido hasta tener institutos de entrenamiento por todo el

mundo (O´leary, 2013) su inicial desprecio por lo intelectual y la escasez de académicos en

universidades con entrenamiento en Gestalt, han hecho que muy pocas personas hayan

realizado investigación empírica en el enfoque. De esta forma, cuando comenzó el

movimiento basado en la evidencia, no había un amplio cuerpo de investigación en Terapia

Gestalt, y por ello se ha visto expuesta a la marginalización (Browell, 2008).

Además del desprecio inicial de Perls por lo académico, el movimiento basado en la

evidencia inicialmente enfatizó la utilización de metodologías extremadamente costosas,

como los ensayos clínicos randomizados. Además estas metodologías han recibido

numerosas críticas (Tschuschke et al., 2010) y no presentan afinidad con los supuestos

teóricos y epistemológicos de la Terapia Gestalt y otros modelos humanistas-existenciales

(Angus et al., 2014).

En este contexto, el presente estudio es parte de un esfuerzo colaborativo

internacional para desarrollar una red de investigación basada en la práctica (Practice Based

Research Network), usando la metodología de estudios de caso con diseño experimental y

análisis de series temporales. Esta metodología específica fue escogida por ser de sencilla

aplicación por terapeutas en consulta particular o centros de atención, tener bajo costo y ser

más coherente que los ensayos randomizados con los postulados humanistas-existenciales en

que se basa la Terapia Gestalt.

Para ilustrar la aplicación de esta metodología, en este artículo presentamos el análisis

comprehensivo del proceso terapéutico de una paciente con un motivo de consulta asociado a

sentimientos de culpa y recriminación, que no presenta trastorno psicológico descrito en CIE-

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10 o DSM-IV. El análisis muestra cómo esta metodología da información rica y detallada

respecto de la efectividad de la intervención, de cómo evoluciona el proceso de cambio, y de

los posibles mecanismos que explican dicho cambio (o ausencia de éste). Además,

pretendemos contribuir a recolectar evidencia respecto de la aplicación de la Terapia Gestalt

en la comprensión y abordaje de la culpa y la recriminación sin presencia de trastorno

psiquiátrico y de los resultados que se pueden obtener.

1. Objetivos de la Investigación

Esta investigación pretende contribuir a la evaluación de la eficacia de la terapia Gestalt y

a la comprensión del proceso terapéutico con este enfoque. Para ello, se plantea tres

objetivos: (1) Evaluar la efectividad de un proceso terapéutico de orientación Gestalt con una

paciente que consulta para resolver sentimientos de culpa y recriminación, (2) explorar las

dinámicas del proceso de cambio terapéutico y (3) identificar mecanismos de cambio que

facilitan u obstaculizan el logro de resultados en la terapia. Junto a esto la publicación de este

artículo busca evidenciar esta metodología, a fin de facilitar la investigación de nuevos casos

y fortalecer la evidencia empírica de la terapia Gestalt.

2. Metodología

Uno de los principales desafíos para validar empíricamente un modelo de tratamiento

psicológico reside en la metodología utilizada para tal validación (Borckardt et al., 2008). Los

estudios de efectividad generalmente se realizan usando la metodología de Ensayo Clínico

Randomizado (RCT en sus siglas en inglés). Este método, muy usado en la investigación

farmacológica, es eficiente para establecer causalidad entre un tipo de tratamiento y los

resultados obtenidos, sin embargo presenta varias dificultades (Tschuschke et al., 2010),

principalmente: (1) es muy costoso y difícil de implementar, estando fuera del alcance de la

mayor parte de los clínicos e investigadores; (2) dada su naturaleza, genera condiciones “de
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laboratorio” que se alejan de las realidades clínicas típicas de pacientes y terapeutas; y (3) no

permite observar finamente los mecanismos de cambio, sólo describiendo un resultado

general.

Ante estas dificultades, muchos investigadores y clínicos por razones prácticas (falta

de recursos) o teóricas (desacuerdo con los RCT como única forma de evaluar la efectividad)

se han visto impedidos de investigar sistemáticamente los modelos terapéuticos que aplican

clínicamente. Esto ha llevado a que datos casuísticos y modelos teóricos no explorados

científicamente guíen su práctica y enseñanza de la psicoterpaia en instituciones clínicas.

Dado lo anterior, sería un aporte presentar una alternativa validada (Chambless et al., 1998)

para estudiar la efectividad psicoterapéutica, como lo es el “Experimento de Caso Único”

(Smith, 2012), utilizado en este proyecto.

Los experimentos de caso único tienen una larga tradición en psicología y otras

disciplinas, desde Skinner a principios del siglo XX hasta su utilización actual en

psicoanálisis, terapia cognitivo-conductual, sistémica, etc. (Crane, 1985; Dallery, Cassidy, &

Raiff, 2013; Kellet, 2010; Smith, 2012). En ellos, se estudia un caso individual (que luego se

puede agrupar con otros casos individuales, como en este proyecto), el cual se divide en una

fase de intervención (con psicoterapia) y otra de control (sin psicoterapia, que sirve como

“grupo control”).

Algunas de las ventajas de estos estudios (Jones, Ghannam, Nigg, &Dyer, 1993; Ray

& Schottelkorb, 2010; Smith, 2012): (1) son relativamente fáciles de aplicar por un clínico o

investigador; (2) permiten explorar procesos terapéuticos en sus contextos naturales, sin

generar condiciones de laboratorio; (3) según los criterios desarrollados por la APA para

validar empíricamente un modelo terapéutico, estos diseños sirven como evidencia de que

una terapia está “bien establecida” (con 10 o más casos exitosos) o es “posiblemente eficaz”

(con 3 o más casos exitosos). Esto significa que no sería necesario un ensayo clínico
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randomizado para evaluar la eficacia de un tratamiento para una población específica

(Chambless et al., 1998); (4) para realizarlos se aplican múltiples y detalladas mediciones a lo

largo de todo el proceso terapéutico (en este proyecto, registrando diariamente las

problemáticas del paciente en una escala según su intensidad). Esto hace que sea mucho más

fácil y claro el conocer el impacto de distintas sesiones, intervenciones e hitos del proceso

terapéutico, sobre el resultado final de éste.

2.1 Diseño de Investigación

El estudio considera una metodología mixta, con aspectos cuantitativos para evaluar

resultados de la terapia y describir el proceso de cambio y cualitativos para identificar

factores que inciden en dicho proceso. En el ámbito cuantitativo, se utilizó un diseño

experimental de caso único tipo A-B-C, con análisis de series temporales (Borckardt et al.,

2008; Jones, Ghannam, Nigg, & Dyer, 1993; Smith, 2012). Para ello, se seleccionaron tres

problemas propuestos por la paciente en orden de importancia, y se evaluaron diariamente a

lo largo de todo el proceso psicoterapéutico. Posteriormente se compararon los puntajes

diferenciando tres fases:

1. Pre-Terapia: etapa inicial para establecer una línea de base (2 semanas), en la cual se

seleccionaron 3 problemas en conjunto con la paciente y que fueron evaluados en

cada etapa del proceso terapéutico. Es equivalente al “grupo control” en un diseño

experimental tradicional.

2. Terapia: realizada con orientación Gestáltica y consistió en 8 sesiones durante

aproximadamente 4 meses.

3. Post-Terapia: 2 semanas, se incluye además una entrevista de seguimiento luego de 5

meses de finalizada la terapia (se vuelven a evaluar los problemas una semana antes

de esta entrevista).
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A nivel cualitativo, se realizó una selección de sesiones “productivas”, “no productivas” y

“neutras”, las cuales se observaron (en video) para diferenciarlas respecto de elementos de la

interacción terapéutica, aspectos de la actitud y disposición del paciente, y el uso de técnicas

específicas de psicoterapia de parte de la terapeuta.

2.2. Participantes

Los participantes de este estudio son una terapeuta y una paciente.

a) Terapeuta: La primera autora de este artículo fue a su vez la terapeuta. Ella es psicóloga

(al momento de la terapia tiene 30 años y escasa experiencia con pacientes adultos). Se

desempeña desde 2013 en atención clínica para niños y adolescentes en centro de

neurología y psicopedagogía. Al momento de realizar el proceso terapéutico estaba

cursando el tercer año de la formación de Magister en Teoría y Práctica Gestáltica,

teniendo acceso a supervisión clínica con un supervisor entrenado en Gestalt durante

toda la duración del tratamiento. Además de ser terapeuta, se desempeñó como principal

investigadora en el estudio, analizando las sesiones y comentándolas con el segundo

autor. Se identifica con la Terapia Gestalt y le motiva contribuir a demostrar su

efectividad, aunque a su vez estaba nerviosa respecto de realizar la investigación debido

a su escasa experiencia con pacientes adultos.

b) Paciente: Pilar, mujer de 43 años, tiene tres hijos y es separada del padre de ellos. Al

inicio de la terapia vivía con una pareja (amigo de juventud), quién retorna hace menos

de un año a vivir a Chile, motivado por la relación con la paciente, quién lo invita a vivir

con ella. Los dos hijos menores la visitan durante los fines de semana ya que viven con

su padre (ex marido). Tiene un nieto de su hija mayor y otro en camino (que nace durante

la terapia). Se dedica al corretaje de propiedades de manera esporádica y estudia derecho

en sistema vespertino.
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Se muestra motivada a iniciar terapia, aunque con algunos miedos debido a que una

amiga psicóloga le comentó que la terapia puede hacerla sentir mal al evocar cosas del

pasado.

2.3. Instrumentos

Tabla 1

Tema Instrumento Descripción Evaluador Momento en

que se usa
Presencia MINI 6.0 Entrevista clínica Terapeuta Sesión 0.
de trastorno (Sheehan, 2010)
estructurada, contiene (entrevista
psiquiátrico distintos módulos para a paciente)
evaluar la presencia de
los distintos trastornos
psiquiátricos.
Expectativa PATHEV Cuestionario con 11 Auto- Sesión 0.
s de la (Shulte, 2008) preguntas divididas en reporte
terapia tres sub-escalas, (paciente)
esperanza de mejorar,
miedo a cambiar y
adecuación.
Expresivida BEQ (Gross & Cuestionario con 16 Auto- Sesión 0.
d John, 1997) items, dividivo en tres reporte
emocional sub-escalas, (paciente)
emocionalidad negativa,
emocionalidad positiva e
intensidad del impulso.
Sintomatol Escala de Entrevista estructurada Terapeuta Sesión 0,
ogía Ansiedad de de catorce ítems, entrevista a final y
ansiosa Hamilton divididos en sub-escalas paciente seguimiento.
(Hamilton, de ansiedad somática y
1959) psíquica en los últimos
días.

Bienestar OQ-45 Cuestionario de 45 Auto- Sesión 0,

general (Lambert et al, items, dividios en tres reporte antes de cada
1996) sub-escalas, síntomas o (paciente) sesión de
malestar subjetivo, terapia,
relaciones sesión final y
interpersonales y rol sesión
social-laboral. Según las seguimiento.
normas chilenas, el
puntaje de corte es 73
(para evaluar si el
paciente tiene un
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malestar mayor o menor

al de la población
general) y el índice de
cambio confiable es 17
(para evaluar si la mejora
es clínicamente
significativa).
Problemas Target Cuestionario en que el Se Se co-
que se Complaints paciente puntúa los establecen construyen
trabajarán (Battle et al, problemas que presenta con en la sesión
en la 1966) y que le gustaría trabajar entrevista a 0. Paciente lo
terapia en la terapia. Luego de paciente; completa
su construcción inicial luego se cada día
(en conjunto con el puntúan desde sesión
terapeuta), el paciente con Auto- 0 hasta dos
puntúa los tres reporte semanas
problemas principales (paciente) después de
diariamente. sesión final.

Calidad IAT-Short Form Cuestionario de doce Auto- Post-sesión,

percibida (Munder et al, ítems divididos en tres reporte cada 4
de la 2010) sub-escalas, acuerdo (paciente) sesiones.
alianza respecto a las tareas
terapéutica terapéuticas, calidad del
vínculo y acuerdo
respecto de los objetivos
terapéuticos.
Evaluación SEQ (Stiles et Cuestionario con 11 Auto- Luego de
de la sesión al, 2002) items, divididas en dos reporte cada sesión.
sub-escalas, profundidad (paciente)
y comodidad más un
ítem que evalúa
globalmente la sesión
como mala-buena.
Descripción CSEP-II (Elliot, Formulario de reporte de Auto Luego de
y 2002) cada sesión, que incluye reporte cada sesión.
evaluación los siguientes tópicos: (terapeuta)
de la sesión notas del proceso,
evaluación general de la
sesión, modos de
expresión del paciente y
adherencia a los
principios básicos de la
terapia experiencial.
Experiencia Client Change Entrevista semi- Terapeuta Sesión de
y Interview estructurada que evalúa externo seguimiento.
evaluación (Elliot, 1999) tres tópicos principales, entrevista a
de la cambios observados paciente
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psicoterapia durante la psicoterapia

(positivos y negativos),
atribuciones sobre esos
cambios y aspectos de la
terapia que han ayudado
y otros que no lo han
hecho.

2.4. Procedimiento

2.4.1 Reclutamiento de los participantes:

La terapeuta se adhiere al proyecto por medio de la realización de tesis de grado del

Magíster Teoría y Práctica Gestáltica en el contexto de la formación en el Centro de

Psicoterapia Gestalt de Santiago. La paciente, llega referida por una conocida de la terapeuta

que sabía del proceso de tesis. Ella consideró que Pilar podría necesitar psicoterapia y le

sugirió que sería una buena opción para resolver sus problemáticas y con un bajo costo (que

fue ofrecido para motivar a la participación en la investigación). La terapia se llevó a cabo en

consulta particular arrendada por la terapeuta para efectuar el proceso de investigación.

2.4.2 Etapa A, Baseline (preterapia):

Se realizó una “sesión 0” de ingreso en que se aplicaron los siguientes instrumentos:

MINI, Escala de Ansiedad de Hamilton, OQ-45.2, Target Complaints, PATHEV, BEQ.

Además se entregó el consentimiento informado a la cliente para su firma.

El propósito de esta evaluación previa al tratamiento es conocer el estado habitual de

la cliente sin haber iniciado la terapia. Para esto se usó el Target Complaints, en el cual se

identificaron 3 problemas que la cliente deseaba trabajar en el proceso terapéutico. Estos

problemas luego se evaluaron diariamente, durante todo el proceso terapéutico y hasta 2

semanas terminado éste, usando el formulario diario del Target Complaints.

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2.4.3 Etapa B, Intervención (Terapia de orientación Gestalt):

Esta etapa consistió en 8 sesiones psicoterapéuticas de una hora aproximadamente.

Todas las sesiones fueron grabadas en video y en audio para su posterior análisis.

En esta etapa se aplicaron los siguientes instrumentos: (1) Diariamente: El formulario

diario del Target Complaints, el que fue completado todos los días (incluso en semanas donde

no se realiza una sesión), entregándolo antes de la siguiente sesión. (2) Antes de cada sesión:

OQ-45.2. (3) Después de cada sesión: SEQ, CSEP-II (completado por el terapeuta) y AIT-

short version (solamente aplicado en la sesión 1 y 5). (4) En la sesión final del proceso

terapéutico: OQ-45.2, Escala de Ansiedad de Hamilton.

2.4.4 Etapa C, Seguimiento (post-terapia):

El seguimiento consistió en dos fases: (1) Dos semanas inmediatamente posteriores a

la sesión final: La paciente continúa respondiendo el registro diario del Target Complaints,

que entrega posteriormente al terapeuta. (2) Sesión de seguimiento, realizada 5 meses

después de la sesión final: Se aplicó el OQ-45.2, Escala de Ansiedad de Hamilton, y una

psicoterapeuta que no conocía a la cliente la entrevistó usando la Client Change Interview.

Además, la cliente respondió durante una semana antes de esta sesión el formulario diario del

Target Complaints.

2.5. Análisis de la Información

La metodología de análisis se realiza de acuerdo a los objetivos planteados para el

estudio:

Objetivo 1: la evaluación de la efectividad del proceso terapéutico utilizó la

metodología de experimento de caso único, con análisis de series temporales. (Borckardt et

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al., 2008; Smith, 2012) Se compararon los puntajes del test Target Complaints en la fase A

(pre-terapia), con los puntajes del mismo test en la fase B (terapia) y C (seguimiento). Para

realizar esta comparación se usó el Simulation Modeling Analysis para datos de series

temporales (Borckardt et al., 2008).

Objetivo 2: la exploración de las dinámicas del proceso de cambio psicoterapéutico,

contempló el análisis visual de los datos recogidos con los distintos instrumentos. Se

relacionaron estos resultados con la descripción narrativa del proceso de cambio, tanto por

parte del terapeuta, como del paciente (según reporte en la entrevista de cambio aplicada en la

sesión de seguimiento).

Objetivo 3: la identificación de los mecanismos de cambio que contribuyen u

obstaculizan el logro de los resultados, empleó el análisis de contenido cualitativo, basado en

la observación no participante (Flick, 2004). Primero se seleccionó una sub muestra de

sesiones de impacto positivo, neutro y negativo. Luego, estas sesiones se describieron y

compararon, identificando aspectos de la interacción terapéutica, factores del paciente en la

sesión, uso de técnicas terapéuticas específicas por parte del profesional, y aspectos extra-

terapéuticos.

3. Antecedentes Teóricos

La terapia Gestalt fue fundada por Fritz Perls y Laura Perls en la década de 1940 a

1950. Se caracteriza por su aproximación fenomenológica, existencial y relacional, y tiene la

teoría de campo como fundamento antropológico (Brownell, 2010). Busca impulsar el

proceso de crecimiento y desarrollar las potencialidades humanas a través del proceso de

integración, no ocupándose “únicamente de tratar síntomas o estructuras de carácter, sino que

más bien de la existencia total de la persona” (Perls, 1974/2010, p.73).

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Se basa en una aproximación fenomenológica de la realidad, es decir, una mirada en

el aquí y ahora y una observación atenta del terapeuta sobre el fenómeno, en la que fenómeno

observado es inseparable del observador (Varas, 2011). Respecto a su énfasis relacional, para

la Terapia Gestalt el Sí mismo o Self se sitúa de manera intermedia entre el organismo y

ambiente. La experiencia se da en la frontera, por lo tanto, el self no está a nivel intrapsíquico

sino en un campo relacional. Esto es lo que Kurt Lewin planteó de forma pionera con su

concepto de Teoría de Campo (Brownell, 2010).

En Terapia Gestalt es fundamental el concepto de Autorregulación Organísmica, el

cual se refiere a la capacidad del organismo de darse cuenta de los cambios que se producen

en su campo. No es una comprensión cognitiva sino más bien la relación entre organismo-

ambiente. Los cambios son relevantes para satisfacer las necesidades y mantener el equilibrio

homeostático. El organismo sano funciona en base a necesidades, ya que al percibir una

necesidad (sed, hambre, peligro, reproducción, etc.), realiza la acción correspondiente en el

ambiente para satisfacerla y volver al equilibrio, dando paso a la aparición de otra necesidad.

El sujeto sano actúa adaptándose de forma flexible a la situación y al entorno, disponiendo de

todos sus recursos.

El proceso terapéutico en Terapia Gestalt busca apoyar al paciente en el

restablecimiento de su capacidad de autoregulación organísmica. Supone que si esto ocurre,

los síntomas desaparecerían, ya que éstos hacen referencia a necesidades no satisfechas, y en

este sentido son aliados del tratamiento. Entonces, el objetivo de la Terapia Gestalt es

facilitarle al paciente la activación del darse cuenta, incluyendo en esto sus necesidades,

sentimientos, emociones, etc., y ayudar al sujeto a hacerse responsable de su propia vida y

decisiones.

A nivel de intervenciones, se caracteriza por la utilización de técnicas activas que

fomentan la toma de contacto del cliente con su experiencia, tales como la Silla Vacía,
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Dialogo de Partes, etc. (Naranjo, 1990; Schnake, 1987; Yontef, 1995).

3.1 Comprensión de la Culpa y Recriminación desde la Gestalt

El proceso terapéutico presentado en este artículo comprendió un trabajo con

sentimientos de culpa y recriminación. En la Terapia Gestáltica no hay un vasto desarrollo de

este tema, sin embargo algunos autores plantean definiciones y estrategias de abordaje clínico

que vinculan este sentimiento con algunos mecanismos de evitación de contacto

(introyección y retroflexión principalmente).

La culpa para Yontef (1995) es un sentimiento de reacción negativa al sí mismo que

“acompaña la experiencia de hacer algo malo, herir a alguien, violar algún código moral o

legal” (p.461). Plantea una distinción entre culpa auténtica y neurótica (o patológica), la cual

resulta relevante en el ámbito terapéutico puesto que implica estrategias de abordaje

diferentes.

La culpa auténtica se refiere a un sentimiento de responsabilidad, arrepentimiento y

remordimiento al herir a alguien, el cual para emerger necesita de empatía con otros y un

sentido maduro e integrado de valores personales. Es posible que la exploración

fenomenológica de cuenta que la experiencia de culpa corresponda a la de dolor por otro, lo

que implica que la conducta dañina era necesaria, inevitable o bien, no fue elegida por

voluntad (Yontef, 1995). Así, cobra sentido lo que postula Yalom (1984) quien al referirse al

rol terapéutico frente a la culpa, apunta a que debe ayudarse a comprender cómo se

desarrollaron los eventos que gatillan este sentimiento. “El terapeuta tiene que ayudar al

paciente a situar los límites de la responsabilidad” (p.421).

La culpa neurótica en tanto, se refiere a sentimientos que “son patológicos si el daño no

es real, si la imposición no fue asimilada (es decir, basada en la introyección) o si son más

extremos, inflexibles demasiado generalizados o punitivos de lo que las circunstancias

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requieren” (p.462).

En cuanto al abordaje de la culpa, Yontef (1995) plantea diferentes rutas de acuerdo al

tipo de culpa:

La culpa auténtica se puede aliviar con la confesión, el arrepentimiento, la

reparación y el perdón. La culpa neurótica se puede aliviar explorando la base

introyectada del código infringido, llevando al darse cuenta el resentimiento y la

rabia, deshaciendo las proyecciones, movilizando un canal para que la agresión se

exprese hacia el ambiente y permitiendo la aparición de un código basado en la

autoregulación organismica (p.463).

Carabelli (2013) ofrece una visión de la culpa más cercana a la neurótica, ya que la

sitúa como resultado de un diálogo interno que se da entre un aspecto acusador y otro

acusado que se siente culpable. Es un estado que mantiene en una suerte de inmovilidad, ya

que al quedarse en la disputa al interior de la persona, dificulta sentir el posible dolor de

haber dañado a otro, el admitir la responsabilidad y reparar.

Este entendimiento dialogal de la culpa, se relaciona con el concepto de recriminación.

Para la Real Academia Española, esta es la acción o efecto de reprender, censurar a alguien

su comportamiento o echarle en cara su conducta. En este sentido, recriminarse a sí mismo,

cómo era el caso de la paciente presentado en este artículo, implica un diálogo entre aspectos

de la persona, uno que acusa y otro que es acusado. En términos gestálticos, esta dinámica se

relaciona con la retroflexión, mecanismo de evitación de contacto donde la persona vuelve

sus actos contra sí mismo y evita el contacto con el ambiente, dando solución a la renuencia o

incapacidad para actuar en el medio (Latner, 2007). Este mecanismo, implica que la

personalidad se divide en hacedor y hecho lo que favorece que la persona “llega a constituirse

en el peor enemigo de sí mismo” (Perls, 1976, p. 50).

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Polster (2001) liga la retroflexión con la culpa y la recriminación, ya que ambas

suponen la perspectiva del que se observa y se juzga a sí mismo, lo cual obstaculiza las

salidas al mundo, y la persona permanece atrapada y estancada en su propio antagonismo.

Este autor plantea como salida a esta lucha la elaboración del conflicto interno para

restablecer el contacto con otros. “En la retroflexión el impulso a ponerse (o a ser puesto) en

contacto con los demás está gravemente encubierto, por lo que urge redinamizar la

interacción dentro del yo escindido, haciéndola consciente” (Polster, 2001, p.92).

Por último, respecto al trabajo terapéutico con la culpa, un buen resultado “significa

recuperar las funciones perdidas del ego y continuar la conducta sin culpa, o bien,

suspenderla basándose en el sentido ahora integrado de la persona acerca de lo que se ajusta a

ella en su contexto” (Yontef, p. 462).

4. Resultados

4.1 Contexto y Presentación del Caso

La terapia tuvo una duración de ocho sesiones y una reunión previa (sesión 0) donde

se conoció el motivo de consulta y se delimitaron los Target Complaints que se midieron

durante el proceso. Al iniciar la atención, la paciente se presenta con algunas inquietudes

acerca del proceso de psicoterapia e investigación. Por ello en la sesión 0 se explica para qué

se debe filmar y grabar en audio, enfatizando que la investigación es sobre el proceso de

terapia, y no acerca de su personalidad. Estas dudas no surgieron nuevamente por parte de la

paciente. En tanto a la terapeuta, le preocupaba la reacción de ella, sin embargo al percibir

que la grabación y los instrumentos eran percibidos con naturalidad por la paciente, favoreció

que ella también lo hiciera.

Lo que la lleva a consultar es, principalmente, cómo se siente al respecto de una

experiencia vivida en su anterior relación de pareja. Él se hacía cargo de la hija de su esposa

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fallecida y la paciente comienza a sospechar que abusa de la niña. Su principal conflicto

reside en que ella vio lo que connota como muchas señales, pero siempre pensó que era más

desconfianza que algo real, lo que implicó que pasara bastante tiempo antes que tomara

acciones para que la familia materna de la niña se pusiera en conocimiento. Cabe mencionar

que una vez que ella da cuenta de sus sospechas a las tías maternas de la niña, esta es

consultada y devela las distintas situaciones abusivas que había vivido desde la muerte de su

madre. En el tiempo que se desarrolla la terapia, se encuentra en curso un proceso de

investigación por parte de la Fiscalía.

El no haber confiado en su intuición le genera sentimientos de recriminación con

mucha frecuencia, lo cual le implica un malestar importante en su calidad de vida. Sobre este

tema se vuelca mayoritariamente el énfasis de la sesión 0, y se define el terminar con la

recriminación como un objetivo a alcanzar durante la terapia. De igual modo, se logra definir

otros objetivos vinculados a lo anteriormente narrado y a su vida en general, los cuales son la

culpa por desconfiar tanto de otros y las dudas sobre ella misma. Estos dos target complaints

se relacionan con la situación anteriormente narrada debido a que cuando ella tenía las

sospechas y las comentaba, tendía a sentirse culpable por ser “mal pensada” y a dudar de sí

misma.

Con respecto al vínculo terapéutico, en un principio la obligatoria definición de los

Target Complaints genera cierta sensación de instrumentalidad para la terapeuta. Además, al

ser la primera experiencia investigativa, no se dio con total naturalidad este proceso. Sin

embargo, una vez aclarado el sentido de esto y la finalidad de la investigación, la vinculación

se fue dando positivamente. En este sentido, la paciente se mostró abierta a compartir

vivencias dolorosas e impactantes emocionalmente. Con respecto a las preguntas que se

fueron formulando, la terapeuta optó por ir progresivamente acercándose a las experiencias

dolorosas, intentando seguir con calma la figura de la paciente.

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De acuerdo al desarrollo de la terapia, hay ciertas fases que pueden identificarse en

función de los temas abordados y logros alcanzados. Esta separación tiene fines explicativos

puesto que las temáticas, si bien tienen su preponderancia en el orden que se presentan, no se

cierran en cada fase sino hasta el final de la terapia.

La primera etapa está circunscrita en la recriminación acerca de las acciones tomadas

debido a la sospecha de abuso. Esto se dio naturalmente en función de la importante

energización con que contaba este tema en un comienzo. Relata lo sucedido con su antigua

pareja (y su hijastra), y cómo se siente hoy respecto a sus propias acciones, donde emergen

fuertes sentimientos de culpabilidad. En la segunda sesión, la paciente llega angustiada, con

la sensación de que la terapia y contestar diariamente los Target Complaints le ha hecho

pensar más en lo sucedido. Al ir siguiendo lo que relata aparece una sensación de no poder

cumplir sus obligaciones de estudiante, relacionada con una recriminación personal y duda de

sus capacidades. Allí emerge para la paciente la sensación, connotada como extraña, de tener

dos voces internas. Frente a esto, la terapeuta propone realizar una silla vacía de polaridades.

Se trabaja con un polo sensible frente a uno práctico y resolutivo.

En una mirada global una vez finalizado el proceso, es posible comprender que la

recriminación y culpa (tanto por no haber tomado acciones antes como por la desconfianza) y

la duda de si misma, se relacionaban con la dinámica polar. Pilar, históricamente, parece

haber vivido su vida desde el polo más práctico y resolutivo, lo cual además era lo que más

mostraba a otros, siendo éste su rol público. Con la experiencia ocurrida con su ex pareja,

emerge con más fuerza el polo sensible, que por sus características de mayor preocupación

por los demás y mayor contacto con las emociones propias y ajenas, despierta sentimientos

de pena por la niña y pena por su ex pareja. Esto la conduce a autocriticarse: se recriminaba

por no haber confiado en su intuición y haber develado antes la situación de abuso, y se

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culpaba por ser muy desconfiada de los demás. La duda emerge frente a esta dinámica como

inseguridad consigo misma.

En la sesión que se trabaja el diálogo de polaridades, para la paciente estaba con más

presencia el polo sensible (con sentimientos de pena y culpa). Al vivenciar la silla vacía, se

contacta con el polo práctico que toma decisiones pensando en sí misma y sin poner lo que

puedan sentir los demás por sobre lo que a ella le sucede, haciendo un llamado a escuchar la

intuición propia del otro polo. En este sentido, se da un diálogo donde ambas partes se

coordinan, solicitando espacios de mayor protagonismo de acuerdo a las necesidades que se

presentan en su vida. Este ejercicio implicó que pudiera conocer y validar a ambos, lo que

generó mayor conocimiento de sí misma y por lo tanto, se favoreció la integración de todos

sus aspectos. Destaca que recupera la intuición como un aspecto importante para ella, lo que

implica que acepta su desconfianza sin culparse por ello.

Cabe mencionar que respecto a la develación del abuso, entre la primera y la segunda

sesión (donde se trabaja sobre sus polaridades), logra visualizar que ésta fue positiva para la

niña, y que la responsabilidad del daño provocado es de su ex pareja.

Luego, se abre una nueva etapa en la terapia la cual está más vinculada a la pareja

actual. En primera instancia termina la relación y luego vuelven pero sin convivir, siendo

figura para ella la duda de sus sentimientos. Se realiza una silla vacía con él, lo que favorece

darse cuenta de que le tiene cariño pero se ha desilusionado, principalmente por el abuso de

alcohol que él tiene y el maltrato verbal (ocasional) hacia ella.

La última fase de la terapia (aproximadamente últimas tres sesiones) se identifica con

temáticas centradas en la persona de la paciente, dejando de ser figuras centrales crisis o

relaciones. Si bien se abordan algunas relaciones, es la relación consigo misma, la integración

de aspectos de su personalidad y la definición de propósitos personales lo que se configura

como hilo conductor.

 20

Se comienza con una revisión de objetivos en función de los Target Complaints

debido a una baja significativa en todos. Describe que la disminución de la recriminación por

no haber confiado en su intuición se relaciona con “soltar”. Además al contactarse con esa

experiencia se da cuenta que hizo lo que pudo y que finalmente liberó a la niña del abuso.

Con respecto a la culpa por la desconfianza, se da cuenta que desconfía pero sin culparse por

ello, además, considera que hay personas en su vida en quienes confía y que la apoyan. La

duda de sí misma la percibe más fluctuante, especialmente al considerar su capacidad de

estudiar y trabajar.

En esta etapa se agregan dos nuevos Target Complaints (actúo irresponsable con el

dinero y actúo irresponsable con los estudios) que surgen de una conversación de la paciente

con una de sus hijas, quién le hace una crítica al respecto. Estos no se trabajaron en

profundidad en la terapia. En esta fase se realiza un Continuum de Conciencia a partir de la

sensación física que tiene cuando la apremia la responsabilidad económica. Este ejercicio le

permite conectarse con su sensibilidad (lo cual asocia como a alguien que llora). Sin

embargo, esto no se aborda en profundidad en esta sesión, puesto que fue una sesión donde la

terapeuta no logra seguir adecuadamente la figura que presenta la paciente.

No vuelve a ser figura para abordar terapéuticamente lo de sus responsabilidades

(económicas y académicas); logra visualizarse con estos problemas concretos que debe

resolver por sí misma, sin ayuda terapéutica. Al finalizar, da cuenta que se siente liberada y

que conocerse y reconocer sus aspectos íntimos le permitió tomar buenas decisiones.

En las últimas dos sesiones, la terapia naturalmente apunta hacia el cierre ya que la

paciente muestra mayor conocimiento de sí misma y aceptación. Se da cuenta de su rol

social, que implica mayor firmeza, sin desconocer sus aspectos sensibles. En este sentido,

logra apoyarse a sí misma frente a las dificultades y reconoce sus valores personales. Si bien,

logra aceptar sus polaridades, su visión del mundo denota variados peligros por lo que su ser
 21

interno (más ligado a la polaridad sensible), elige cuidarlo y mostrarlo cuando se siente en

plena confianza.

4.2 Efectividad (comparación pre-post)

A continuación, se presentan los resultados comparativos de los Target Complaints en

cada fase de la investigación.

Tabla 2

Comparación Puntajes Target Complaints Pre y Post Terapia

Etapa Pre- Terapia Post- Post Terapia Comparaci

Terapia Terapia (2 (semana ón fases
semanas previa pre-terapia
post sesión seguimiento) y post
final) terapia

Nº días de cada 14 77 14 7 (No aplica)

etapa

Promedio TC1: 5,6 1,4 1 1 R = -0.960,

Me recrimino por p = 0.0001
no haber confiado
en mi intuición y
no haber tomado
acciones antes

Promedio TC2: 3,6 1,6 1 2 R = -0.735,

Siento culpa por p = 0.0280
desconfiar tanto de
los demás

Promedio TC 3: 5,5 2,9 2,6 2 R = -0.834,

Dudo de mi misma p = 0.0008

Promedio TC 4: 3,3 (35 4,4 3 No aplica,

Actúo días de faltan datos
irresponsable con terapia) de pre-
el dinero. terapia

Promedio TC 5: 3,9 (35 3,8 3 No aplica,

Actúo días de faltan datos
irresponsable con terapia) de pre-
los estudios. terapia
 22

Tabla 3

Comparación Pre-Post Instrumentos (síntomas y bienestar general)

La siguiente tabla muestra la evolución de los resultados de los instrumentos que

midieron los síntomas y bienestar general durante las distintas etapas de la investigación.

Instrumento Resultados Resultados Resultados Sesión

Sesión 0 Sesión Final Seguimiento

BDI-1 23 13 4

Hamilton- Somática: 5 Somática: 3 Somática: 3

Ansiedad Psíquica: 8 Psíquica: 4 Psíquica: 3
General: 13 General: 7 General: 6

OQ-45 Síntomas: 44 Síntomas: 27 Síntomas: 13

Relaciones: 16 Relaciones: 16 Relaciones: 8
Rol Social: 12 Rol Social: 12 Rol Social: 9
Total: 72 Total: 55 Total: 30

Al comparar los resultados de los test aplicados al inicio y al final de la terapia y

considerando además la impresión clínica, es posible establecer que en general el proceso

terapéutico fue efectivo. Los test que midieron sintomatología, dieron cuenta de que tanto los

síntomas depresivos como los ansiosos tuvieron una baja significativa hacia el final de la

terapia, disminuyendo aún más en el seguimiento.

En una mirada específica, la ansiedad valorada por el Test de Hamilton en el inicio de

la terapia, indica ansiedad leve con 13 puntos, y en la sesión final, si bien se sitúa en el

mismo rango el puntaje disminuye a 7 puntos y en el seguimiento a 6 puntos.

La sintomatología depresiva de acuerdo al BDI al inicio de la terapia indicó depresión

moderada con 23 puntos. Cabe destacar que según el MINI, la paciente no cumple con los

criterios episodio depresivo actual, aunque si de suicidalidad baja. El puntaje de BDI cambia

sustantivamente al final de la terapia ya que obtiene 13 puntos lo que indica depresión leve.
 23

En la sesión de seguimiento, el puntaje obtenido con este instrumento alcanzó 4 puntos, lo

que implica depresión mínima.

El bienestar general de la paciente alcanzó mejoras luego de la terapia. Al inicio la

paciente percibe incomodidad en su calidad de vida, referida especialmente en síntomas

ansiosos y depresivos. Las relaciones sociales también muestran indicadores de dificultades.

El rol social en tanto se encuentra por debajo del puntaje de corte lo que indica menores

dificultades en términos de conflictos laborales y estrés. El puntaje total obtenido en esta

instancia es de 72 en el OQ-45. En la sesión final, el puntaje global es de 55 lo que implica

una diferencia clínicamente significativa que se origina desde la importante disminución de la

sintomatología ansiosa y depresiva. La dimensión interpersonal y el rol social no tienen

cambios relevantes. Esta tendencia hacia la mejora en el bienestar se acentúa en el

seguimiento (total de 30 puntos), con una baja del malestar asociado a síntomas ansiosos y

depresivos. Los indicadores malestar asociado al rol social y las relaciones sociales, si bien

disminuyen durante el proceso, no tienen una baja significativa como a nivel sintomático.

Con respecto a los target Complaints que miden el malestar asociado al motivo de

consulta de manera más específica, los puntajes comparativos del inicio y el final de la

terapia de los tres problemas iniciales, dan cuenta de una disminución significativa que se

mantiene durante la medición del seguimiento. La recriminación por no haber tomado

acciones antes promedia en pre terapia 5,6 y disminuye a 1 en el post terapia y seguimiento.

La culpa por desconfiar de los demás en preterapia promedia 3,6 bajando este indicador a 1

en post terapia y subiendo un solo punto (a 2) en el seguimiento. La duda de si misma

promedia 5,5 en preterapia y tiene un cambio significativo ya que en post terapia promedia

2,6 y en seguimiento disminuye a 2.

Los target complaints que fueron agregados durante la terapia, mostraron una leve

disminución en la sesión de seguimiento. El ítem “actuó irresponsable con el dinero”, mostró

 24

una leve alza durante el período post terapia (4,4) y en el seguimiento puntuó similar al

promedio de la terapia (3 y 3,3 respectivamente). Por su parte el ítem “actúo irresponsable

con los estudios”, no tiene mayor variación en términos del promedio de la terapia y post

terapia (3,9 y 3,8 respectivamente), mientras que en el seguimiento solo disminuye a 3. Cabe

mencionar que en la entrevista de seguimiento la paciente da cuenta que estos problemas, si

bien son molestos para ella, no son objeto de atención clínica sino dependen de su propia

voluntad y responsabilidad (por lo mismo no fueron objeto de atención).

Considerando la evolución de los resultados entre el pre y el post terapia, el motivo de

consulta inicial, asociado a los sentimientos de recriminación, culpa y duda de sí misma, se

resolvió favorablemente para la paciente. En la entrevista de seguimiento, ella da cuenta que

percibe cómo principal cambio el haber logrado mayor seguridad en sí misma, lo cual se

refleja en no sentir miedo ni culpa para enfrentar situaciones que puedan presentarse en su

vida. Refiere que no se culpa por ser desconfiada, le da sentido desde el escuchar su

intuición.

La paciente atribuye estos cambios (en general esperados pero poco probables sin

intervención terapéutica) a conocerse más, especialmente a través del trabajo de polaridades.

Desde esta arista de la intervención, visualiza que logra valorarse más a sí misma y lo

consigna como un efecto positivo y poco esperado con la terapia. Además, refiere sentir un

efecto progresivo en su bienestar desde el final de la terapia.

Con respecto a los Target Complaints que se agregaron a mediados de la terapia y que

no se trabajaron mucho, refiere que si bien reconoce que ha actuado más responsable con el

dinero, lo de su propia responsabilidad con los estudios lo ve menos logrado. Sin embargo,

esta dificultad no la atribuye a algo a lograr mediante la psicoterapia, sino más bien lo

relaciona con su propia voluntad.

4.2.1 Síntesis Efectividad Pre-Post

 25

De acuerdo a los instrumentos aplicados y a la impresión clínica del proceso, es

posible establecer que el proceso de psicoterapia fue efectivo. Esto porque los Target

Complaints iniciales, los cuales sistematizaron el motivo de consulta, disminuyeron

significativamente, al igual que los indicadores de bienestar general y sintomatología.

Los Target Complaints agregados durante la terapia no tuvieron un cambio

significativo en puntaje, sin embargo la misma paciente refiere que solucionar ese problema

es algo que quiere hacer por sí misma y no con ayuda terapéutica. De esta manera, su mirada

frente a estos temas la sitúa en una posición de mayor responsabilidad consigo misma y por

lo tanto avanza hacia el autoapoyo.

El bienestar general (medido con el OQ-45) mejora sustancialmente con la terapia. En

la pre terapia obtiene un total de 72 y en el post de 30 puntos, lo cual implica un cambio

confiable. La sintomatología ansiosa (Hamilton) disminuye aunque no baja de rango. El test

BDI que mide depresión, también tiene un cambio relevante, disminuyendo de depresión

moderada a depresión mínima.

4.3 Patrones De Cambio

En esta sección se describe cómo fueron cambiando las distintas variables

cuantitativas medidas en el proceso. La finalidad es comprender la evolución y los

principales hitos de cambio.

a) Target Complaints: se presentan en los gráficos el promedio de los puntajes diarios

obtenidos en la semana después de cada sesión.

 26

Me recrimino por no haber confiado en mi

intuición y haber tomado acciones antes
7
Preterapia Terapia Post Terapia
6
5
4
3
2
1 TC 1

Este ítem mostró desde el inicio (pre terapia) una tendencia a la baja. La primera y

segunda sesión, son las que muestran mayor impacto al marcar una disminución brusca.

Luego de la cuarta sesión, el puntaje se mantiene en el mínimo hasta el seguimiento.

Siento culpa por desconfiar tanto de los demás

Pre 7Terapia Terapia Post Terapia

6
5
4
3
2
TC 2
1
0

Este ítem mostró desde el inicio (pre terapia) una tendencia a la baja. La primera y

segunda sesión, al igual que el anterior, son las que generan alto impacto al marcar una

disminución importante. Luego continúa disminuyendo y a partir de la quinta sesión, el

puntaje se mantiene en el mínimo hasta el seguimiento, que muestra leve alza de un punto.
 27

Dudo de mi misma
Pre7Terapia Terapia Post Terapia
6
5
4
3
2
TC 3
1
0

Este ítem mostró una tendencia a la baja aunque con mayor variabilidad. Los

principales hitos de disminución de la duda de si misma se dieron después de la segunda,

cuarta y séptima sesión. Los principales aumentos se mostraron luego de la tercera y sexta

sesión.

Actúo irresponsable con el dinero

7
Terapia Post Terapia
6
5
4
3
2
TC 4
1
0

Este es uno de los Target Complaints agregado durante el proceso (quinta sesión). No

mostró cambios significativos, aumenta hacia el final de la terapia, y en el seguimiento

vuelve al mismo nivel en que comenzó.

 28

Actúo irresponsable con los estudios

7
Terapia Post Terapia
6
5
4
3
2
TC 5
1
0

Este ítem también fue agregado en la quinta sesión. Durante la terapia hubo una leve

alza y baja, sin embargo, mantuvo puntaje muy similar al inicial durante el seguimiento, por

lo tanto, no hubo cambio significativo.

b) OQ-45: este test fue contestado antes de comenzar cada sesión del proceso. Mide tres

ámbitos, los cuales tuvieron distinta evolución. Las dimensiones Interpersonal y Rol

Social, se mantuvieron relativamente estables con escasa variabilidad y bajos puntajes.

La dimensión Síntomas, es la que mostró mayor variación y la que impacta más en el

puntaje total. Esta tuvo una caída brusca registrada antes de iniciar la tercera sesión

(influida por lo trabajado en la segunda sesión), y luego fluctuó con tendencia a la baja, a

excepción de la sexta sesión donde se registra un peak, aunque de todos modos es más

bajo que el puntaje de inicio.

 29

90
Preterapia Terapia Post Terapia

80
70
60
50
Total
40
Sintomas
30
Interpersonal
20
Rol Social
10
0

c) SEQ: este instrumento fue contestado por la paciente al término de cada sesión. La

evaluación general de la sesión no mostró cambio, siempre indicó que era buena

(máximo puntaje). Las otras dimensiones mostraron mayor variación. La dimensión

Profundidad fluctuó entre 5,4 y 7, se observa una leve tendencia al alza, con son sólo dos

hitos de menor puntaje (sesión tres y seis). La dimensión Comodidad fluctuó entre 4,8 y

7 con mucha variación. Mostró una tendencia al alza hacia el final de la terapia. La

segunda y sexta sesión fueron las más incómodas.

8
7
6
5
4
Profundidad
3
2 Comodidad

1 Buena
0
 30

d) IAT: este instrumento, en las dos oportunidades que fue aplicado, siempre fue

consignado con el mayor puntaje.

90

80

70

60
Tareas
50
Vinculo
40
Objetivos
30 Total
20

10

0
Sesión 1 Sesión 5

4.3.1 Integración Patrones de Cambio

En términos generales, los resultados de los instrumentos empleados en esta

investigación dan cuenta de una evolución favorable. La primera y segunda sesión son los

principales hitos de disminución de puntaje de los Target Complaints ligados a la

recriminación y la culpa. Luego de ello, continúan bajando sin fluctuaciones significativas. El

Target Complaint referido a la duda de sí misma, mostró una tendencia a la baja aunque con

mayor variabilidad. Destaca una importante disminución luego de la segunda sesión, mientras

que los principales hitos de aumento de puntaje se dieron luego de la tercera y sexta sesión.

Los dos Target Complaints agregados durante el proceso, no tuvieron cambios significativos.

La evolución del bienestar general medido con OQ-45, que muestra tendencia a la

baja, es congruente con la disminución que presentaron los puntajes de los tres Target

Complaints iniciales. La principal baja se registra antes de iniciar la tercera sesión, y muestra

una leve alza antes de iniciar la sexta sesión.

 31

La evaluación positiva que realiza la paciente de cada sesión (SEQ), también es

congruente con la estimación del vínculo que se mantuvo con el más alto puntaje (IAT).

4.4. Propuesta del Tesista

En esta sección, se presenta la elección de sesiones clave para comprender el proceso

de cambio en la terapia y la comparación entre ellas. Con estos datos, se proponen dos

hipótesis. La primera da cuenta de una técnica facilitadora del cambio, y la segunda se refiere

a una actitud de la terapeuta que resulta obstaculizadora del proceso de cambio.

Tabla 4

Elección de sesiones para comparación

Sesiones Justificación
Elegidas
Productivas: El empleo de técnicas facilita un mayor contacto de la paciente. Hay
cambios significativos en los TC y disminuye significativamente el
2 y 4. puntaje del OQ-45.
Neutra: Sesión más bien de revisión (se dio naturalmente, no propuesta por la
terapeuta): no hay cambios significativos en los TC o OQ.
5.
No Sesión 3: Terapeuta conduce sesión sin seguir figura de la paciente.
productivas: Se hace una revisión de TC orientada desde la idea de “efectividad”
de la terapia y no se toman en cuenta algunas interrupciones ni
3 y 6. cambios en expresión facial. Es evaluada como una de las sesiones
menos profundas.

Sesión 6: La técnica de continuum de conciencia fue mal aplicada,

aunque guarda cierta relación con la figura de la paciente. Hay
incomodidad de la terapeuta. La paciente además la describe como
una de las sesiones más incómodas en el SEQ. Solo aumenta 0,9 el
TC 3 (duda), lo demás no es significativo.

Tabla 5
 32

Comparación sesiones elegidas.

Sesiones más Sesión poco Sesiones

Variable del Proceso
productivas productivas perjudiciales
Se mantiene estable Se mantiene estable Se mantiene estable
Vínculo en términos de en términos de en términos de
confianza y apertura. confianza y apertura. confianza y apertura.
El contacto tiende a
Paciente parece más
Mayor contacto con disminuir en función
motivada a revisar
lo que le sucede. de algunas
históricamente su
Alta incomodidad al formulaciones
vida, entendiendo
presentar temas conceptuales, o
Conducta del que las experiencias
complejos y difíciles racionalizaciones
paciente por dolorosas que
de entender para ella. para comprender
hayan sido, favorecen
Sesiones evaluadas temas más
cómo es ahora (con
como más incómodas incómodos.
una valoración
y más profundas.
positiva).

En estas sesiones la
T., en ocasiones,
conduce la sesión de
manera poco
Terapeuta toma un
fenomenológica. Se
rol activo, donde si
centra en aspectos de
bien logra seguir la
Técnicas aplicadas de la investigación, no
Técnicas e figura, hay ocasiones
acuerdo a figura toma en cuenta los
intervención del donde lo que guía la
presentada por el cambios en la
terapeuta intervención es su
paciente. expresión facial y
propia comprensión
tono de voz, y deja
acerca de lo que se
pasar una figura
refleja en el TC.
importante, sin
facilitar el contacto
de la paciente con
ella.
No destacan aspectos No destacan aspectos No destacan aspectos
Otros
extra terapéuticos. extra terapéuticos. extra terapéuticos.

4.4.1 Hipótesis 1: el uso del diálogo de polaridades, tiene impacto positivo en la

resolución del motivo de consulta y en el bienestar general de la paciente.

Al analizar el proceso terapéutico, destaca como un hito relevante la segunda sesión

ya que luego de ella se ven cambios cuantitativos significativos en los test aplicados y
 33

clínicamente se observa una mejora. Además, la misma paciente refiere en la entrevista de

seguimiento que la técnica vivenciada en esta sesión, tuvo un impacto positivo favoreciendo

cambios importantes.

La técnica empleada fue un diálogo de polaridades, en la cual se trabajó con un polo

sensible frente a uno práctico y racional. Cabe destacar que este trabajo no estaba planificado

sino que surgió desde la energización con que contó para la paciente la sensación de tener

internamente dos voces contradictorias. El diálogo le permitió vivenciar dos modos de estar

en el mundo y consecuentemente, dos maneras de mirar, evaluar y sentir los sucesos

relevantes de su vida.

El polo más habitual para ella había sido el práctico, resolutivo y poco sensible, que

correspondía además con su rol social o público de mujer fuerte. El malestar que la lleva a

consultar se relaciona con la emergencia del polo opuesto, que se vivenciaba con mayor

protagonismo al inicio de la terapia, el cual estaba ligado a la sensibilidad y los afectos por

otros. Había poca comprensión de la dinámica polar, de manera que la sensibilidad era más

bien rechazada, lo que implicaba mucha incomodidad e intensidad de síntomas.

Al inicio de la terapia mostraba síntomas ansiosos y depresivos por sobre el puntaje de

corte (en la dimensión síntomas del OQ-45), y luego de esta sesión disminuye 18 puntos, lo

que implica un cambio significativo (el índice de cambio confiable es de 12 puntos). Esto

implica que el bienestar general de la paciente mejoró significativamente luego de vivenciar

el diálogo de polaridades.

Esta técnica también favoreció la resolución del motivo de consulta puesto que luego

de ella mostró una baja significativa en todos los Target Complaints. La recriminación por no

haber confiado en su intuición y haber tomado acciones antes respecto del posible abuso
 34

disminuyó 0,9 puntos luego de esta sesión, y no mostró ninguna alza durante lo que restó de

proceso. La culpa por desconfiar tanto de los demás bajó 0,7 puntos y se mantuvo

disminuyendo a lo largo de la terapia. La duda de si misma bajó más de 2 puntos luego de

esta sesión aunque no se mantuvo así, sino que fluctuó más durante el proceso con tendencia

a la baja.

La vivencia de este diálogo implicó poder reconocer la sensibilidad como algo propio

y no cómo una sintomatología intrusiva. Esto fue referido por la paciente en la entrevista de

seguimiento “darme cuenta que, que ehmm, osea porque a veces uno se siente loca, ay no se

porque de repente nose po, tengo un carácter así, otras veces nadie me pesca y lloro y lloro,

cuando me hizo la terapia de ponte aquí, cierra los ojos y habla con la Pili, esa terapia que

me hizo, y verdad que hablaba con dos, y después en el fondo era yo po, yo misma y es

normal que tengamos, como seres humanos tengamos eso, osea, esas cosas descubrirlas fue,

fue quererme más, querer más a la pili, esa pili que es interna, que el resto no la ve po, el

resto ve a esta mujer fuerte”.

Además de validar su propia sensibilidad, tomar contacto en terapia con sus

polaridades permitió rescatar el valor de su polo práctico y racional, y de las acciones

emprendidas desde ahí. Esto favoreció la disminución de la recriminación, ya que deja de

mirar desde la culpa por lo que demoró en develar el posible abuso debido a su desconfianza

en su intuición, y pasa a valorar sus acciones “en definitiva que yo no soy la culpable, en el

fondo yo hice un favor, en el fondo liberé a una niñita de un problema” (entrevista de

seguimiento). Para la paciente, esto reviste relevancia no sólo para comprender el pasado sino

que con la valoración de sí misma en el presente, se proyecta hacia el futuro “valorarme más

a mi es súper importante. Darme cuenta de que… de que no tengo que tener miedo para

enfrentar las cosas, no tengo que sentirme culpable” (entrevista de seguimiento).

 35

El diálogo favoreció una mayor integración de sus polaridades, al validar la sensibilidad

como algo propio y rescatar el valor de su polo práctico y fuerte, fue posible que ella lograra

una coordinación que le permitió adaptarse a las situaciones de su vida de manera más

creativa. Esto se evidencia en la viñeta de la sesión 2:

Hablando desde polo sensible: “Es para que no me hagan daño, yo siento que es

necesario que la Pilar actúe, o sea, yo la necesito, yo necesito a esa Pilar que actúe, o que

me diga lo que tengo que hacer”. Luego, hablando desde el polo práctico al otro dice: “Que

se quede tranquila porque en las relaciones de pareja no voy a dejar que vengan a hacerle

daño, o que vengan a hacernos daño”.

El aporte del trabajo con polaridades evidenciado en este caso se relaciona con lo que

plantea Zinker (1995), quien al referirse acerca de las polaridades plantea que al traerlas a la

conciencia “permiten a la persona, en principio, sentir su propia diferenciación interna y, en

el plano de la creatividad, suponen la posibilidad de integrar el propio comportamiento, que

adquiere así alta capacidad de adaptación, porque incluye toda la gama de respuestas

comprendida entre las situaciones polares que se experimentaban antes” (p.157).

Además, el trabajo de polaridades influyó positivamente en el desarrollo de su

autoconfianza, lo cual condensa en un concepto la resolución del motivo de consulta, pues la

falta de confianza en sí misma de alguna manera estaba a la base de los tres target Complaints

iniciales. Al respecto Pilar refiere lo siguiente “En el fondo todos como que tenemos un doble

yo, uno más público, que era fuerte y otra que es la débil, que tu no más la conoces, entonces

me hizo unas terapias que me hizo reencontrarme conmigo misma, o sea de empezar a tener

confianza de mí misma, que no, que yo estoy loca que tengo estas dos personalidades, no que

yo soy una sola. Todas esas cosas me sirvieron para tener más confianza en mí misma. A
 36

todo esto había empezado otra relación y la terminé, era un cacho y ahora estoy sola, pero

prefiero estar así.”

En consecuencia, al integrar sus polaridades y reconocerlas como propias logra

aceptarse mejor disminuyendo la tensión consigo misma, lo que implica una baja en la

ansiedad. Los síntomas depresivos también disminuyen al disminuir la autocrítica y aceptarse

más a sí misma.

4.4.2 Hipótesis 2: no seguir adecuadamente la figura que muestra la paciente, se

asocia a menor profundidad.

En ambas sesiones elegidas como perjudiciales, hay ocasiones en que la terapeuta

presenta dificultades para seguir la figura que presenta la paciente, y coincide con que son

evaluadas con la menor profundidad del proceso (instrumento SEQ). Al analizar qué ocurrió,

se evidencia que hay momentos en los cuales la paciente se refiere a un tema, ofreciendo

alguna imagen energizada que denota mayor conexión emocional o tiene un cambio notorio

en su expresión facial y tono de voz que muestra mayor carga emotiva. Justamente frente a

estas situaciones, la terapeuta no toma en cuenta estos aspectos, y continúa la sesión sin

profundizar en ellos.

En la tercera sesión, al trabajar sobre la duda de sí misma (que corresponde al Target

Complaint 3), la paciente refiere que es un tema central para ella, demostrando además a

nivel no verbal (postura corporal más encorvada, mirada hacia abajo, expresión facial de

pena) la carga emotiva que tenía para ella:

T: ¿Qué pasa con la duda? Con respecto a ti misma…

P: Todavía me viene ah… yo creo que eso… eso va más (gesto con manos de subir y bajar).

T: Ya, la duda es más fluctuante…

 37

P: dudar de mi misma a lo mejor, de la capacidad (suspiro profundo)… de poder trabajar,

estudiar, de poder producir. No sé (cambio en expresión, en tono de voz), ahí tengo… yo creo

que por ahí va a ir la cosa mía.

T: Ya, la duda como que te persigue más…

P: Claro, dudar de la vida misma, en sí, tener inseguridad, qué va a pasar, o sea conmigo,

referente al tema de los estudios, tengo capacidad de estudiar o no (se queda mirando fijo al

piso) del trabajo, eso… (mira a la terapeuta con expresión de pena).

T: ¿Eso te complica más?

P: Si.

T: Y ¿Cuándo sientes tú más esta inseguridad?

P: A fin de mes (se ríe). Cuando tengo que pagar las cuentas. Pa’ la prueba, suponte, cuando

tengo que dar un examen. Igual se me complicó yo creo cuando, se me complicó la vida

estudiando. Me tiré otra carga encima. Si no hubiera estado estudiando, tomo la

determinación, sigo trabajando nomás. Cachai? Ya estudiar es como complicado, pero me

gusta, me ent…” (se sacude)

T: ¿Te entretiene?

P: Me entretiene, me interesa, pero también quiero estar tranquila.

La terapeuta no toma en cuenta estos aspectos no verbales, y pregunta sobre cuando

siente la inseguridad, lo que no abre el tema desde el aspecto emocional, sino que direcciona

la conversación hacia aspectos más cotidianos que no permiten profundizar en lo que siente.

Esto dificulta el darse cuenta ya que no favorece que la paciente explore su propio contacto

emocional. Durante el resto de la sesión, no se logra volver a lo que efectivamente complica

más a la paciente. Esto implica una sesión menos profunda ya que no conecta con las

emociones ni favorece avanzar hacia la comprensión de la figura que emerge. La profundidad

de esta sesión es la más baja registrada (5,4), siendo el promedio del proceso terapéutico 6,6.
 38

En esta sesión, la terapeuta se centró en comprender qué había ocurrido respecto a la

baja de los puntajes de los Target Complaints y en entender de una manera más bien

instrumental la duda de si misma. Así, se aleja de la actitud fenomenológica y de lo que

sucede aquí y ahora, lo que favorece que sea una sesión poco profunda e incluso el ítem

“Dudo de mi misma” tiene un alza luego de esta sesión, lo que implica que no aportó mayor

claridad en cuanto al propio autoconocimiento de la paciente.

Con respecto a la sexta sesión, si bien fue mejor evaluada en términos de profundidad,

igualmente puntúa en este ítem por debajo del promedio general. Esta sesión estuvo mejor

conducida desde un principio a diferencia de la tercera, sin embargo también tuvo un

episodio donde la terapeuta no logra seguir adecuadamente la figura lo cual se asocia a una

menor profundidad percibida por la paciente. Este momento se da en un continuum de

conciencia que propone la terapeuta por una sensación que ella describe al sentir el peso de la

responsabilidad, pero que no siente en ese momento. Al comenzar a guiar el ejercicio, aunque

se centra en lo que está sintiendo en ese momento, la terapeuta no logra seguir

adecuadamente lo que va mostrando la paciente.

Sesión 6: (en continuum de conciencia)

(Paciente viene hablando de que se siente gorda, como con un peso)

P: pagar la luz y el agua… esas responsabilidades me pesan.

T: Te pesan?

P: Me pesan, no quiero, no quiero eso pa’ mi… pero tengo que hacerlo.

T: No, no te vayas al tengo todavía… (pone cojines) ¿Representa en algo eso tu peso? O

necesitas más?

P: Maaas..

T: (pone más cojines)

 39

P: Ahí.

T: Si ¿Cómo te sientes con ese peso?

P: Así me siento (deja caer sus brazos).

T: Descríbeme, como está tu cuerpo con ese peso.

P: Más hinchado.

T: Más hinchado, ¿Cómo es sentirse hinchada?

P: Sin ánimo, sin poder moverme.

T: Como inmóvil?

P: sin poder moverme, tirada. Y tengo una sensación en el pecho, como que llora alguien.

Hay un llanto, pero interno. (Realiza una pausa, con gesto de apretar aún más los ojos ya

cerrados, con expresión de extrañeza y pena). Por dentro, en el mismo lado que te digo yo del

corazón, la parte del corazón. Como que hay alguien que está llorando, (sonríe) una cosa

rara, que loco…

T: Métete un poquito ahí, quién es ese alguien que está llorando?

P: Es como alguien, una persona… debe ser mi otro yo po, ese que vive dentro de mí. Ese yo

creo, que de repente tiene pena, que dice, tan irresponsable que es, donde me metí, ahhh.

Siempre yo he pensado que en el cuerpo tenemos el alma o el espíritu atrapado dentro de

este cuerpo, que ese espíritu es más sensible, está atrapado, que depende de nosotros.

T: Y este peso tiene algo que ver con eso?

P: El peso yo lo miro como el peso de la vida me imagino (sutil expresión facial de

incomodidad) el peso que para todos. Hay algunos que no les importa, lo agarran este peso y

lo manejan perfectamente. Pero a mí como que me cuesta, me tira asi pa (gira cabeza hacia

el lado) no levantarme, por eso me encanta dormir, me encanta, me encanta estar en…

T: ¿Y cuánto más peso podrías soportar?

P: Más, si…
 40

T: (coloca más presión sobre los cojines) ¿Qué se siente?

P: Nada (expresión de cierta desidia)… inmóvil.

En esta viñeta se observa cómo la terapeuta no logra captar el giro que hace la

paciente al referirse a la persona llorando. No toma en cuenta su expresión facial que denota

una importante carga emotiva, y no profundiza más desde el sentir y el contacto con el

cuerpo. Se observa una actitud poco fenomenológica, ya que a terapeuta se queda “fijada”

con lo del peso, conduciendo el ejercicio para retomar ese tema, siguiendo su propia idea en

vez de seguir lo que muestra la paciente. De esta manera, no se favorece que la paciente se

contacte con lo que está ocurriendo en el aquí y ahora, ya que pregunta sobre una vinculación

de lo que siente con una idea previa, lo cual activa una respuesta más racional que vivencial.

De este modo, el no seguir adecuadamente la figura que muestra la paciente, implica

una menor profundidad ya que al llegar a una figura con alta carga emotiva, se queda en

aspectos más bien ligados a las ideas previas de la terapeuta y a creencias de la paciente, y no

facilita que se conecte con lo que se encontraba vivenciado en el momento. De acuerdo al

instrumento SEQ, la profundidad en esta sesión es 6, mientras que el promedio del proceso es

6,6.

5. Discusión

El proceso terapéutico de orientación gestáltica descrito en este artículo logró ser

efectivo: se resolvió favorablemente el motivo de consulta inicial y además, los test que

midieron síntomas (depresivos y ansiosos) y bienestar general mostraron cambios que

indicaron una clara mejora para la paciente.

Respecto a los Target Complaints que sistematizaron el motivo de consulta, el ítem

“Me recrimino por no haber confiado en mi intuición y haber tomado acciones antes”

comenzó en preterapia con un promedio de 5,6 y al término de la terapia puntuó 1. El puntaje

 41

de “Me culpo por desconfiar tanto de los demás” en preterapia fue de 3,6 y al finalizar puntuó

2. El tercer Target Complaint “Dudo de mí misma” promedió 5,5 en preterapia y disminuyó a

2 en post terapia. Los ítems agregados en el proceso, no tuvieron un cambio significativo en

su puntaje, sin embargo, la paciente refirió que no eran objeto de ayuda terapéutica sino que

dependían de su propia voluntad.

El bienestar general medido por OQ-45, mostró un cambio confiable al comparar los

resultados de pre y post terapia, lo que indica una mejora sustantiva para la paciente. La

sintomatología ansiosa también mostró disminución, aunque no cambio de rango (se mantuvo

en “leve”). El test que midió depresión, tuvo un notorio cambio en sus resultados, comenzó

en rango de Depresión Moderada y en el seguimiento post terapia, indicó Depresión Mínima.

La dinámica que mostró el cambio terapéutico, mediante los indicadores Target

Complaints iniciales y el Bienestar General, fue de una tendencia a la disminución de

puntajes desde el comienzo, lo que indica que se fue resolviendo favorablemente el motivo de

consulta y que los síntomas de malestar asociado fueron disipándose.

La primera y la segunda sesión son relevantes en cuanto al cambio. Luego de ellas,

bajan los puntajes de todos los Target Complaints (especialmente en lo referido a la culpa y

recriminación) y el bienestar general presenta un cambio confiable que muestra una mejora

en este ámbito. Al abordar la autocrítica respecto a no haber confiado en su intuición, se

explora fenomenológicamente lo sucedido y las acciones que ella emprendió para develar el

abuso que estaba sufriendo la niña. La paciente se da cuenta que ella contribuyó a que la niña

no continuara sufriendo abuso. En este sentido, se contacta con que sentía pena por ella, y se

da cuenta que este sufrimiento no dependía de sus acciones, sino que de quién ejerció el

abuso. Esto se relaciona con lo que plantea Yontef (1995) respecto a que en la exploración

fenomenológica acerca de la culpa, puede ser que la experiencia se vincule con el dolor por

otro, lo que en este caso implica que la conducta dañina no fue elegida por voluntad. El
 42

trabajo terapéutico realizado, concuerda con Yalom (1984), ya que colaboró a situar los

límites de la responsabilidad de la paciente en esta experiencia.

La segunda sesión fue consignada cómo la más incómoda y más profunda, lo cual se

relaciona con que fue conducida de acuerdo a la necesidad que presentó la paciente, quién

logró contactarse consigo misma y resolver lo que estaba ocurriendo. Se trabajó un diálogo

de polaridades, el cual tuvo amplio impacto en la resolución del motivo de consulta y por lo

tanto se constituyó en un facilitador del cambio. Con esta técnica, se favoreció el abordaje del

aspecto más neurótico de la recriminación y la culpa que sufría Pilar. La polarización, se

relacionaba con esta dinámica de autocrítica que ella se realizaba tanto por no haber confiado

en su intuición como por desconfiar de los demás. Si bien la técnica ejecutada no trató

específicamente estos temas, la realización de este diálogo resultó favorable para integrar la

intuición cómo algo importante para su vida. En este sentido, resignificó su desconfianza

como intuición, por lo que se resolvió el introyecto de que ser desconfiada era algo negativo

“per se” en las relaciones. Si bien el trabajo no se proyectó hacia la introyección, se facilitó

en el diálogo lo que plantea Yontef (1995) “La culpa neurótica se puede aliviar explorando la

base introyectada del código infringido” (p.463).

Este estudio de caso también permitió identificar obstaculizadores del proceso de

cambio. Tanto en la tercera como en la sexta sesión, la terapeuta no logra seguir

adecuadamente la figura, lo que implica una menor profundidad percibida por la paciente, lo

que impacta en el aumento del Target Complaint de la duda de sí misma. Cabe mencionar

que de todos modos hacia el final de la terapia, los puntajes de este ítem muestran una

disminución.

Esta investigación entonces, logra dar cuenta de un proceso efectivo de terapia de

orientación gestáltica para motivo de consulta asociado a culpa y recriminación. Este

proceso se ve ampliamente facilitado por aquellas sesiones donde la terapeuta logró seguir la
 43

figura de la paciente y sin mayores preconceptos, ofreció alguna técnica para ampliar el darse

cuenta. Por el contrario, en los momentos en que la terapeuta no sigue la figura del paciente,

adoptando una actitud poco fenomenológica, se pierde profundidad en la sesión y el contacto

de la paciente consigo misma disminuye. De esta forma, se favorecen interrupciones en la

experiencia que no facilitan el darse cuenta. Así, se reafirma la importancia de que el

terapeuta le otorgue especial protagonismo a seguir la figura del paciente.

Este estudio presenta dos principales limitaciones. Al ser un caso único, no es posible

generalizar los resultados a otras situaciones terapéuticas de manera directa, puesto que para

ello se debiera contar con más estudios en motivos de consulta similares. Sin embargo, estos

resultados permiten tener una mirada que puede ampliar la mirada frente a consultas por

culpa y recriminación.

Otra limitación es que la investigadora fue a su vez la terapeuta, de manera que

pueden existir sesgos en el análisis de la información. Los resultados tendrían una cierta

parcialidad por el interés en validar el modelo gestáltico, que es el que terapeuta eligió para

estudiar. Sin embargo, esta limitante se acota mediante la supervisión terapéutica e

investigativa.

Los instrumentos utilizados también revisten algunas limitaciones. El único que se

encuentra con puntajes estandarizados para Chile es el OQ-45, mientras los demás se rigen

por criterios internacionales los cuales no necesariamente se condicen con la cultura local. En

este sentido, resulta interesante abrir líneas de investigación para validar instrumentos de este

tipo para la población chilena, de manera que los futuros estudios de caso puedan contar con

antecedentes más precisos para sus conclusiones.

Los resultados de este estudio implican para la práctica terapéutica posibilidades de

avance y mejora. Revisar una experiencia real permite analizar las actitudes del terapeuta que

resultan productivas y evaluar los aspectos que pueden interferir en sentido contrario. En lo
 44

personal, significó una gran oportunidad para revisar el propio quehacer y así trabajar sobre

los aspectos que requieren más entrenamiento y mayor atención. De alguna manera, facilitó

el estar más alerta frente a actitudes que pueden desfavorecer el avance terapéutico.
 45

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