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AUTORIZACIÓN ECOGRAFÍA POR UTILIZAR EN LA IPS

No. Autorización Fecha y Hora: 29 Jun 2023 16:42 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1140864844
Nombre : GIANINE PAOLA GUTIERREZ GONZALEZ Fecha Nacimiento : 02 Nov 1993
Plan:
Dirección : CARRERA18 4 32 Telefono :0
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3042115951 E-Mail : GEA_9317@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Jun 2024
Diagnosticos :N64.4-H10.1 Nap Anterior : 32708-2336821878
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06292023148451
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8812010000 1 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS

[DOLOR AN MAMA IZQUIERDA]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Eloina.NG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Dia del Exámen:
> Seno
Traer estudios anteriores relacionados
Presentar la orden del procedimiento con su recibo de pago y documento de identificación.
El paciente deberá presentarse veinte (20) minutos antes de la cita y vestir ropa cómoda.