1.

Hasta 10:09 (Antes de dolor parietal)

Generalidades

El abdomen agudo es un síndrome (signos y síntomas) donde el dolor abdominal es uno de los
principales protagonistas. La causa debe estar dentro de la cavidad abdominal. La palabra agudo se
refiere al tiempo, sino a la importancia de un rápido tratamiento (emergente o temprano). No
siempre se necesita una resolución quirúrgica.

Hay una amplia gama de diagnósticos, desde muy benignas, hasta malignas que ponen en riesgo la
vida.

No todos los pacientes presentan cuadros típicos. En ciertos casos como en ancianos,
inmunodeprimidos o embarazadas. El diagnóstico, habitualmente depende de que el cuadro sea
típico, pero también es necesario identificar las formas atípicas.

Estadística

Tipo de dolor:

En el abdomen, el dolor se percibe a través del sistema nervioso simpático (habitualmente no es su

función). El plexo simpático recibe los estímulo en lo que se conoce como dolor visceral, entra por
ambos lados de la médula, lo que hace que un dolor visceral se sienta en la línea media (epigastrio:
estómago, hígado, duodeno, páncreas. Mesogastrio: yeyuno íleon y mitad del colon transverso y
colon ascendente. Hipogastrio: mitad izquierda del colon transverso, descendente, sigma y vísceras
pélvicas.)

Dolor visceral: mal localizado, poco definido y se acompaña de síntomas/ signos autonómicos
(nauseas, vómito, diaforesis)
Dolor parietal: se localiza en la pared abdominal (piel musculo, aponeurosis, y peritoneo parietal).
Se da por los nervios somáticos, llega a la médula posterior y transmite el dolor de una zona
específica (localizado). Se acompaña de contractura muscular e hiperestesia cutánea.

2. Hasta 20:00 (antes de pregunta de dolor en epigastrio )

Tipos de dolor

Dolor parietal: originado en la pared abdominal (piel, musculo, aponeurosis, sobre todo el tejido que
recubre la pared abdominal que es el peritoneo parietal). Esta dado por los nervios somáticos que
ingresan por la raíz posterior de la medula, corresponden al mismo sitio donde se origina el dolor.
Estos pacientes presentan un dolor muy bien localizado, también presentan signos como contractura
muscular o hiperestesia cutánea.

Dolor referido: cuando el paciente tiene el dolor en una visceral y lo percibe en un lugar lejano al
origen, como por ejemplo en el dolor de colecistitis aguda que produce un dolor en el hombro.
(Recordar que el dolor visceral, al ingresar las vías por a la médula, el dolor va a ser central, es decir
en epigastrio, el mayor porcentaje se siente en epigastrio). Cuando existe ya demasiada inflamación
de la vesícula, causando así irritación peritoneal produce el dolor en hipocondrio derecho) (Aquí
tomar en cuenta la pregunta de David: el signo de Murphy es útil: si y no, ya que al presionar
estamos forzando a que el peritoneo entre en contacto con la vesícula y así produciríamos dolor).

El dolor referido se produce una mayor confluencia de varios estímulos dolorosos o varios niveles
sensitivos en un mismo nivel medular, y el cerebro está acostumbrado a recibir mayor estimulación
somática o parietal.
Dolor irradiado: implica la irritación de una raíz nerviosa que hace que el dolor siga la trayectoria de
ese nervio, el ejemplo de esto es el dolor de nervio ciático (ciatalgia o lumbalgia) o también un
herpes zóster.

Anamnesis

Aquí la doc menciona que nos va a enseñar las partes que nos van a servir más.

Hay datos que nos pueden ayudar como:

Ø Edad: En una mujer de 70 años no vamos a pensar en embarazo ectópico

Ø Sexo: varones (urolitiasis)
Ø APP: antecedentes cardiovasculares pueden sugerir una patología isquémica del intestino
Ø APQx: cuadros obstructivos pueden deberse a adherencias
Ø AGO: en las mujeres en edad fértiles evaluar los antecedentes ginecoobstétricos

· Aparición
· Localización: es la de mayor utilidad para plantear una hipótesis
· Irradiación
· Carácter
· Intensidad
· Acompañantes
· Modificantes
· Evolución

3. Hasta 30:27 (antes de auscultación)

De todo el ALICIAME, la que más vas a tener utilidad es la LOCALIZACIÓN para así plantear una
hipótesis.

EJEMPLO: Paciente con dolor a nivel de epigastrio, podemos pensar en estómago, vesícula, dolor
parietal. Esto nos ayuda a recordar como la localización es importante, así como se debe tener en
cuenta que el dolor visceral en la etapa inicial de la mayoría de causa de dolor abdominal se
presenta en la línea media y cuando el paciente está en una etapa donde el peritoneo parietal es
estimulado el dolor va a estar más localizado en otro lado del abdomen.

EJEMPLO 2: Dolor en fosa iliaca izquierda, se puede pensar en lesión del sigmoideo, anillo inguinal,
ingle, uréteres, ovarios, sigma.

Las hipótesis diagnosticas se basan por lo tanto especialmente en la cualidad de la localización y en

la irradiación.

Irradiación: dolor originado en un trayecto nervioso

ALICIAME
APARICIÓN

Preguntarle desde cuando le duele y como se presentó el dolor

 Súbito: Perforación de una víscera hueca

 Intenso: Patología vascular como isquemia mesentérica, característico de obstrucción de
estructuras tubulares pequeñas como el colédoco, la vía biliar y uréteres.
 Gradual: Patología inflamatoria o infecciosa

Se pregunta antecedentes o causas aparentes

LOCALIZACIÓN
CARACTERÍSTICAS

Han perdido valor diagnóstico puesto que no son patognomónicas de una u otra patología

 Cólico: víscera hueca

 Urente o quemante: enfermedad acido péptica
 Penetrante: pancreatitis

INTENSIDAD

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

Carecen de especificidad

 Vómito: pancreatitis, isquemia mesentérica, diverticulitis, apendicitis

Sirven para establecer una causa extra abdominal

Dolor en hemiabdomen superior y tos, neumonía

Dolor abdominal difuso, polidipsia, poliuria, polifagia: crisis abdominal por cetoacidosis diabética
MODIFICANTES

Desde que empezó el dolor hasta cuando se evalúa al paciente. Si se mantiene, varia, alivio, relación
con alimentos, medicamentos que modifiquen el dolor.

EVOLUCIÓN

Como se ha modificado a través de tiempo.

Constante o empeora que se mantiene más de 6 horas y menos de 48 horas, se relaciona en gran
medida con un origen quirúrgico.

Examen físico orientado por problemas, donde se evalúa al paciente de manera general. Se debe
valorar:

APARIENCIA

 Paciente quieto, no desea moverse, en posición fetal: irritación peritoneal

  Paciente inquieto: calculo renal

SIGNOS VITALES

Sirven para la valoración del paciente con abdomen agudo, sobre todo para determinar severidad

 Fiebre: proceso inflamatorio o infeccioso

 Hipotensión: patología severa o grave

CARDIOPULMONAR

Auscultar para descartar patologías extra abdominales

INSPECCIÓN

Pasos examen físicos del abdomen

 Inspección
 Auscultación
 Percusión
 Palpación

ABDOMEN AGUDO: Se debe buscar el contorno del abdomen para ver si este no está distendido, si
se observa asimetrías que nos sugieran masas, presencia de estigmas en la piel como equimosis,
circulación venosa colateral (presente en una hipertensión portal), cicatrices si se piensa en un
cuadro obstructivo, en algunos casos se pueden observar los movimientos peristálticos.

PANCREATITIS:

 Signos de Cullen: Equimosis periumbilical, por extensión de un hematoma de pancreatitis

aguda necrohemorrágica, a través del ligamento redondo del hígado.
  Grey Turner: El signo de Grey Turner es la equimosis cutánea de los flancos a nivel lumbar,
consecuencia de la difusión de un hematoma retroperitoneal hasta la piel. Se ha descrito en
menos del 2% de los casos de pancreatitis aguda, indicando mayor gravedad y mortalidad.

PASOS PARA EXAMEN FISICO

· INSPECCIÓN: veremos contorno del abdomen (para ver sino esta distendido), asimétrico
(masas), eritema o equimosis (signos de cullen y grey Turner de pancreatitis), circulación
colateral, cicatrices (para sospechar en un cuadro obstructivos por adherencias) y algunos
casis el peristaltismo.
· AUSCULTACIÓN: se debe auscultar el abdomen por lo menos por 2 min. A nivel de la
valvula ileocecal, hay un mayor numero de ruidos hidroaereos, fisiologicamente hablando, en
comparación con el resto del abdomen. En el abdomen agudo no tienen mayor utilidad la
auscultación, a excepcion de la obstrucciion intestinal, pues por intento de lucha en als fases
inciales de la obstrucción encontraremos los ruidos hidroaeros incrementados (ruidos
hidroaereos de lucha o metalicos).
· PERCUSIÓN: Debemos saber cuando percutir, ya que podemos ocasionar dolor en el
paciente, por ejemplo, en una peritonitis o en visceromegalias. La percusión es útil en
NEUMOPERITONEO(perforación de víscera hueca), pues a nivel hepático se pierde la
matidez, ya que se superpondrá el timpanismo, todo esto debido a que el aire se interpone
entre el hígado y la percusión.

Signo de Jobert

(percusión).- La desaparición de la matidez hepática, reemplazada por timpanismo, en decúbito

dorsal, constituye el signo de Jobert y se encuentra cuando existe neumoperitoneo por perforación
de víscera hueca, especialmente estómago o duodeno o divertículo sigmoideo, y también en heridas
que comuniquen la cavidad peritoneal con el exterior.

· PALPACIÓN: otroga mayor cantidad de datos, nos permite identificar la localización e

intensidad del dolor. Aquí tambien buscaremos signos de irritación peritoneal, los cuales nos
traducen una resitencia muscular involuntaria o abdomen en tabla (es cuando el paciente
mantiene el abdomen contraido apesar de que no se palpe el mismo y el paciente este
distraido).

Signo de mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del

abdomen y despertando dolor. Dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen. Es un
signo tardío de apendicitis ya que se considera en este momento una apendicitis fase IV

Signo de Dunphy: El signo de Dunphy, o prueba de la tos, es el dolor abdominal que se pone en
evidencia cuando se le indica al paciente toser. Esta prueba se realiza en personas con sospecha de
apendicitis aguda.

Signo de carnet: La realización del test de Carnett es técnicamente sencilla y aporta importante
información clínica porque discrimina entre dolor visceral y dolor de la pared. Se realiza con el
paciente tumbado hacia arriba (decúbito supino); ejerciendo presión con el dedo sobre el punto
abdominal doloroso se pide al paciente que realice una flexión de la cabeza y el tronco. Si el dolor
aumenta o persiste (signo positivo) nos orienta hacia un dolor de la pared abdominal. Sin embargo,
si el dolor disminuye (signo negativo) indica que la tensión muscular protege a los órganos internos y
por tanto el origen del dolor es visceral.

SIGNO DE LOS OJOS CERRADOS ESTO LE FALTÓ BUSCAR

Basado en la suposición de que el paciente con una condición abdominal agudo observa
cuidadosamente las manos del examinador para evitar el dolor innecesario. El resultado del
ensayo se considera positivo si los pacientes mantienen sus ojos cerrados cuando se
provoca dolor abdominal.

TACTO RECTAL

El tacto rectal esta indicado en ciertas patologías el paciente viene con una colecistitis aguda no
tacto rectal porque no esta justificado.

El tacto rectal lo que busca es dolor y no dolor a la maniobra sino dolor a nivel del espacio
rectovesical cuando ahí se ubica pus, o esta el apéndice o se busca sangre. También sirve para
identificar masas en el caso del cáncer de colón. Y cuando retiran el guante tienen que ver si no hay
sangre en el guante. La sangre en el guante en el contexto de un paciente con dolor abdominal
puede indicar isquemia del intestino o en algunos pacientes con cancer de colon podría haber
sangre.

EXAMEN PELVICO

En las pacientes en edad fértil se debe realizar examen pélvico para buscar leucorrea, sangrado,
dolor a la movilización del útero o de los anexos.

CUADRO DUDOSO

Cuando ustedes tienen dudas a pesar de haber hecho el examen físico PUEDEN REPETIR EL EXAMEN
FÍSICO, cada 4horas volvemos a examinar a la paciente para ver si algunos de los signos que yo
encontré que no era muy claro ya esta bien identificado. Y si definitivamente con la anamnesis y el
examen físico ustedes determinan que la paciente no presenta una causa de abdomen agudo que
amerite que este hospitalizado entonces podemos damos el alta, con la condición de que el paciente
sea reevaluado en 12horas. EL PACIENTE DEBE VOLVER EN 12HORAS.

Importante: Se debe comunicar al paciente que debe regresar en 12 horas, pero si se presenta algún
signo de alarma antes de ese tiempo (dolor persistente, aumenta el vómito, etc) el paciente debe
regresar antes de las 12horas.

EXAMENES DE IMAGEN Y DE LABORATORIO

No dependan de estos para establecer un diagnóstico, pero se ha visto que hay un cambio de Dx
hasta en 37% de casos una vez que se realiza exámenes auxiliares y a veces un cambio en el manejo
(41%).

EXAMENES DE

LABORATORIO

Son usados para confirmar el diagnóstico. Y una amplia gama de exámenes de laboratorio solo esta
justificado en poblaciones especiales como en:

 Ancianos
 Inmunocomprometidos
 Pacientes con dolor abdominal no específico

Ya que el dx en ellos suele ser mas difícil.

La BH suele ser el examen de cajón para los pacientes con dolor abdominal agudo y lo que
habitualmente van a encontrar es:

 Leucocitosis con desviación a la izquierda (En la diverticulitis, apendicitis, pancreatitis,

isquemia mesentérica) Es un hallazgo nada específico.

Como la apendicitis en el 80% es causa de abdomen quirúrgico, HAY QUE RECORDAR QUE HASTA
EN UN 20% DE PACIENTES PUEDEN TENER UN EXAMEN DE SANGRE NORMAL. EL EXAMEN NO
EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO.

Up to Date: Pacientes que tienen dolor en CSD o en el epigastrio deben tener un perfil hepático
(bilirrubinas, transaminasas, FA) y amilasa y lipasa.

En pacientes en edad fértil se debe realizar una prueba de embarazo.

EMO

El examen de orina nos podría ayudar para Dx una infección de vías urinarias a pesar de que IVU no
es causa de abdomen agudo pero podrían diagnosticarla.

RECODAR QUE CUANDO EL APENDICE ESTA EN POSICIÓN PELVICA O RETROCECAL PUEDE

APARECER UN EMO INFECCIOSO.

PACIENTES CON ANEURISMA DE AORTA PUEDE APARECER HEMATURIA.

PACIENTES CON HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA PUEDEN TENER PIOCITOS CRÓNICOS EN LA

ORINA.
ESTUDIOS DE IMAGEN

Importante recordar para que se pide el examen.

En la urolitiasis no es
un estudio diagnóstico.

Cuando solicitan una Rx

de abdomen
ustedes tienen
3opciones:

 Placa simple de
abdomen (eso
significa que le
hacen la placa
con el paciente
acostado)
 Placa de abdomen en dos posiciones ( de pie y acostado).
 Cuando el paciente no puede ponerse de pieà Placa en decúbito lateral izquierdo
En Perforación de víscera hueca es preferible la Rx de Tórax. Para ello debe cumplir lo
siguiente:
Debe estar de pie o sentado al menos 5-10min y eso se debe poner en el pedido entonces uno le
pone Rx posteroanterior de tórax. La idea es que si hay aire libre en el abdomen ese aire se desplace
debajo del diafragma para poder verlo.

Detecta cantidades pequeñas de 1-2ml de aire libre

En la placa de abdomen se necesita más aire para detectar: Se necesita 5ml

ECOGRAFÍA
El eco es un estudio que se solicita en abdomen agudo pero tiene sus utilidades. Esta
indicado en:

 Sospecha de apendicitis
 Pacientes embarazadas
 Niños
 GOLD ESTÁNDAR para todas las patologías de vesícula biliar
 Sirve para las patologías pélvicas (embarazo ectópico, Síndrome de quiste ovarico,
complicaciones de la enfermedad pélvica inflamatoria.)
 Pacientes con aneurisma de aorta que están inestables y no pueden ir a la
angiotomografía
EN EL RESTO DE LOS PACIENTES SE PUEDE PEDIR PERO HABRÁN HALLAZGOS INDIRECTOS
O HALLAZGOS QUE NO SON EL GOLD ESTANDAR.

TOMOGRAFÍA
Se solicita cada vez más. Se
suele pedir en:
  Pacientes ancianos porque el dx suele ser difícil.
 Angiotomografía es el examen de elección en pacientes con AAA estables.
 En la isquemia mesentérica es el gold estándar.
 En la apendicitis aguda si la ecografía fue negativa o dependiendo del puntaje en
estas escalas clinícas de ALVARADO, AIR, PAS. Cuando criterios intermedios o
dudosos.

6. Hasta 01:07:18 (antes de tumores)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA

 Cuando hablamos de un fallo funcional hablamos de ILEO (trastorno funcional de la
motilidad intestinal)
 Cuando hablamos de algo mecánico que obstruye la luz del intestino hablamos de
OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

 Intestino comienza con el duodeno

 Continuaba con yeyuno (3/5 partes del intestino delgado)
 Íleon (2/5 partes)
 Juntos alcanzan entre 4 a 6 metros
 Excepto el duodeno que es fijo, en intestino delgado es móvil.
 El colon está pegado a la pared o cavidad abdominal a través de la fascia de Told
 En la corredera parietocólica derecha se encuentra el ciego y colon ascendente y el ángulo
hepático del colon.
 Después viene el colon transverso que es relativamente móvil, y está unido al estómago a
través del epiplón.
 El colon descendente que está otra vez fijo a la cavida abdominal a través de la fascia de
Told.
 Y después viene el sigma que es un segmento móvil del intestino grueso y obviamente el
recto y el ano.
 El colon en extensión dependiendo de la persona, mide más o menos 2 metros.
 La obstrucción intestinal del delgado es más común porque es más móvil y mucho más
extenso que el colon.

 La Histología del intestino le permite aumentar su superficie de absorción.

 Tenemos las válvulas conniventes o pliegues de Kerckring.
 Están las vellosidades, las microvellosidades y las criptas de Leiberkühn.
 Todas estas características ayudan a aumentar la superficie de absorción.
 Aparte de la capa mucosa está la capa muscular (que tiene una capa circular y una capa
longitudinal; en el estómago tiene una capa adicional que es la oblicua) y la capa serosa.
¿Qué pasa el en intestino con respecto a los líquidos?:

 Se degluten entre 800 a 1500 ml de saliva al día

 De secreciones gástricas hay aprox. 1500 ml.
 Quiere decir que, en el estómago, sin lo que Uds. ingieren de alimentos, debería haber más
o menos 3000ml.
 Si a esto le sumamos los líquidos del duodeno, del páncreas y del hígado, a nivel de las
primeras porciones del intestino, habría aprox. 7000 ml.
 Si a eso le sumamos 2000 ml del intestino delgado, entonces estaríamos más o menos en
unos 7000 a 9000 ml si aumentamos la ingesta diaria de líquidos que es alrededor de
2000ml.
 De todos estos líquidos que llegan a ser aproximadamente 9000 ml, el intestino delgado se
va a encargar de absorber aprox. 7500 ml más o menos.
 De tal forma que al colon van a ingresar aprox. 1500 ml.
 El colon va a encargarse de absorber la mayoría.
 En las heces se van a eliminar exclusivamente entre 100 y 200 ml.
 Es importante recordar cuanto es el líquido que tiene el tracto digestivo.
  Asociado a este volumen, no solo es agua sino también hay electrolitos.
 En el cuadro se ve como el duodeno, la bilis, el páncreas y el íleon tienen una gran cantidad
de sodio, por cada litro de líquido que tienen.
 Mientras que el estómago, el colon y la saliva tienen una gran cantidad de potasio.

FISIOPATOLOGÍA

 Cuando hablamos de fisiopatología de la obstrucción intestinal, al haber una obstrucción

mecánica, algo que tapa la luz del intestino, todo este líquido que les acabo de mencionar se
queda estancado, creando un TERCER ESPACIO, que para el paciente es una pérdida, porque
este tercer espacio debería estar reabsorbiéndose.
 Al estar estancado, al intestino estar inflamado y perder sus capacidades de absorción, se va
a quedar ahí, y para el paciente va a ser una pérdida de volumen.
 Si a eso le asociamos el VÓMITO, que generalmente está presente en la mayor parte de los
casos de obstrucción intestinal, entonces el paciente tiene una HIPOVOLEMIA, o una
DESHIDRATACIÓN.
 Cuando hay una obstrucción mecánica, el primer intento del intestino es aumentar el
peristaltismo, pensando que con eso va a poder vencer el sitio de obstrucción.
 Al incrementar el peristaltismo, y toparse con una obstrucción, el paciente va a tener ese
dolor cólico característico de la obstrucción, y Uds. a la auscultación van a escuchar ruidos
hidroaéreos de tono alto o metálicos que se llaman RUIDOS DE LUCHA.
 Estas ondas peristálticas van a llegar hasta un punto mecánico donde está la obstrucción,
pero van a viajar hacia el intestino distal, haciendo que en las primeras fases de la
obstrucción intestinal incluso pueda aparecer diarrea, porque la onda se mueve y llega hasta
el sitio donde no puede avanzar el contenido, pero la onda si viaja y vacía el intestino distal
pudiendo haber deposición o incluso diarrea hasta 12 a 24 horas después del cuadro de
obstrucción.
 Sin embargo, cuando el intestino distal ya está vacío, el paciente va a tener OBSTIPACIÓN,
este es el término que se utiliza para la ausencia de heces y flatos que implican una causa
mecánica y una posible resolución quirúrgica.

 La otra parte de la Fisiopatología es obviamente que los líquidos que se quedan estancados
dentro del asa de intestino, y el éstasis que hace que las bacterias que son parte de la flora
normal del intestino, aumenten y produzcan gas, hace que el intestino se distienda, y Uds. al
examen físico encuentren un paciente con DISTENSIÓN ABDOMINAL.
 Esta distención de las asas, tanto de líquido como por gas, va a hacer que aumente la
presión venosa en los capilares que irrigan al intestino.
 Este aumento de la presión venosa en los capilares va a hacer que la mucosa se edematice y
que pierda su capacidad de absorber líquidos.
 Va a hacer que el intestino pierda su impermeabilidad, y que pueda haber traslocación
bacteriana, y el edema de la pared del intestino, puede hacer que la pared intestinal trasude
hacia la cavidad peritoneal un líquido seroso, que a veces en la tomografía puede verse
como un poco de líquido graso, o un líquido libre.
 Esta congestión venosa, si no se libera la obstrucción, va a aumentar la presión en el
extremo arterial, haciendo que no haya perfusión hacia el intestino y que el intestino
evolucione a la isquemia, a la necrosis, y a la perforación, si es que la obstrucción es
completa, y si es que no se libera la obstrucción.

 Con respecto al intestino delgado, como es más extenso, es móvil, representa el 80% de los
casos de obstrucción, el otro 20% corresponde al colon.
 En causas, las más frecuentes son las ADHERENCIAS.
 Las adherencias se forman habitualmente por cirugías previas; tienen que ver con el tipo de
cirugía, y también tienen que ver quizás con una predisposición individual a formar
adherencias.
 ¿Qué tipo de cirugías causan más adherencias que otras? Sobre todo, las cirugías a nivel del
colon y del recto, las cirugías ginecológicas (ahí obviamente están las cesáreas), los pacientes
 que han sido sometidos a cirugías de liberación de adherencias previas, cuando un paciente
ha sido operado por un tumor intraabdominal, o cuando ha habido perforación
gastrointestinal, ya sea por trauma, ya sea por perforación de víscera hueca (por ejemplo: no
cicatriza igual un paciente que le operan de una apendicitis inicial, que un paciente que le
operan por una apendicitis complicada con peritonitis generalizada).
 En el proceso de cicatrización posterior a una cirugía se forman estas bridas, que es tejido
que después suele lisarse, o digerirse o eliminarse, pero si el proceso inflamatorio fue
importante, entonces se forman unas adherencias más firmes, no desaparecen, sino que se
quedan ahí sujetando los intestinos entres si, sujetando los intestinos a la pared abdominal,
y causando bridas o adherencias.
 No necesariamente las adherencias están siempre relacionadas a cirugías, hay ocasiones que
se relacionan a procesos inflamatorios intestinales como la Enf. De Crohn, la enfermedad
diverticular, la endometriosis, la enfermedad pélvica inflamatoria puede causar adherencias
sin que este paciente tenga un antecedente quirúrgico.
 Obviamente pacientes que reciben radiación (Ej: Ca de próstata, Ca de Recto, etc.), donde el
paciente recibe radiación en el abdomen, puede causar adherencias.

7. Hasta 01:19:29 (antes de RX sensibilidad y especificidad)

 La segunda causa según algunas bibliografías son los tumores del intestino delgado, estos
son generalmente metástasis de otros tumores localizados por ejemplo en colon, ovario,
páncreas o estómago. Y estos tumores generan una compresión extra-luminar porque son
implantes de tumores en otros órganos y los tumores primarios en intestino delgado son
generalmente raros.
 La otra causa son las hernias de pared, recordar que una hernia es un orificio en la
aponeurosis que permite que el contenido intestino protruya por esa zona. Las zonas más
comunes son la ingle, la región femoral y el ombligo, aunque también en cicatrices
anteriores pueden formarse un defecto de la pared y producir una hernia incisional.
 También tenemos otras causas como ilio biliar, cuerpos extraños etc.
CUADRO CLINICO-SINTOMAS

Un paciente con obstrucción del intestino delgado va a tener un dolor abdominal, este
habitualmente es paroxístico y como se dijo el dolor de la obstrucción es visceral y el intestino tenía
un origen embriológico que estaba alrededor del mesograstrio, el paciente va a sentir un dolor
periumbilical y difuso. El dolor siempre es visceral y cuando ya se vuelve parietal o bien localizado
eso ya nos indica que el intestino ya esta sin circulación.

Las náuseas y el vómito ayudan a identificar la altura en la que se está produciendo la obstrucción si
un paciente vomita:

COMIDA O BILIS: Obstrucción alta estomago o duodeno

LIQUIDO VERDE MILITAR O VERDE CESPED: Se considera una obstrucción media como es el Yeyuno y
el ileon.

LIQUIDO CAFE DE MAL OLOR O FECALOIDE: Obstrucción habitualmente del colon

Un acompañante es la ausencia de canalización de heces y flatos que es la obstipación, Aunque ya se

mencionó que el paciente puede presentar diarrea entre las 12 y 24 % hasta que se vacié el
intestino. Esta obstrucción puede causar hinchazon.
EXAMEN FISICO

Vamos a buscar signos de deshidratación, como son mucosas orales secas, taquicardia, y si bien no
puede estar hipotenso se debe buscar maniobras ortostáticas para ver si hay hipotensión
ortostática.

La fiebre no es un acompañante habitual de la obstrucción y generalmente se da cuando ya no hay

circulación y esta isquémico

- INSPECCIÓN: Abdomen distendido la presencia de cicatrices pueden ayudar a pensar que

tubo algún antecedente quirúrgico. En algunas ocasiones se puede palpar masas cuando es
por tumores y se debe inspeccionar a través del ombligo ingle y cicatrices para ver si no hay
hernias
- AUSCULTACIÓN: Al inicio van a estar aumentados los ruidos hidroaéreos y pueden tener
tono alto, pero conforme el intestino se cansa de luchar contra el sitio de obstrucción los
ruidos hidroaéreos pueden disminuir o ausentarse
- PERCUSIÓN: No tiene ninguna utilidad a menos que se busque perforación de intestino,
porque si se percute una obstrucción se escucha timpanismo y eso no confirma ni descarta
nada
- PALPACIÓN: Se espera un abdomen con dolor difuso, si yo tengo dolor localizado ya hay un
asa de intestino isquémica, Palpar masas, zonas donde parecen hernias y un paciente
obstruido no complicado no tiene porque tener signos peritoneales y si ya tiene signos
peritoneales ese intestino ya no tiene circulación.
- Un paciente obstruido tiene que hacerse un tacto rectal en busca de masas o heces
implantadas.
DIAGNOSTICO

 Se debe realizar una biometría donde se encuentra leucocitosis con neutrofilia y en realidad
no sirve para confirmar el diagnostico, pero si se encuentra una biometría de más de 20000
es sugestivo de que el intestino se quedó sin circulación. Con respecto al hematocrito al ser
un paciente deshidratado el hematocrito es elevado por hemoconcentración, pero si
encuentro anemia yo pienso en que el paciente puede tener una neoplasia.
 Para el manejo se pide función renal y electrolitos
 Entre los exámenes que nos pueden ayudar a saber si el intestino se encuentra obstruido y
se está quedando sin circulacion tenemos a la gasometría, el domero D y la LDH y la acidosis
metabólica con el lactato elevado es el que más sirve

RX EN ABDOMEN OBSTRUIDO

En los lugares que generalmente se ve aire en una radiografía es en estomago e intestino grueso
(única que se ve gas normalmente) En la placa de arriba el paciente esta acostado. Recordar que una
buena placa debe de estar desde el reborde costal hasta la pelvis y ahí no se ve muy bien el reborde
costal. Este reborde debe verse porque va a ayudar a determinar si esta acostado o de pie. Como no
hay nivel hidroaéreo en estomago el paciente esta acostado. De segundo se debe ver donde hay
aire, entonces se busca en marco colónico y genera la imagen característica de colon por la
presencia de austras y también se puede ver un patrón moteado que determina la presencia de
heces en el colon.

8. Hasta 01:32:45 (antes del signo de collar de perlas )

La RX de abdomen tiene una sensibilidad y especificidad alta para DX de obstrucción intestinal pero
no indica la causa

Ø Se visualiza Intestino delgado por imagen de pila de monedas dado por las válvulas
conniventes o pliegues de kerckring
Ø Colon se ve poco a nivel del ciego (porción derecha) por posible gas residual, pero ausencia
de aire a en colon izquierdo y ampolla rectal (no está neumatizado todo el colon)
Ø Posible OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO PARCIAL

Hallazgos de obstrucción intestinal

Ø Asas dilatadas más de 2.5 cm diámetro

 Ø Sitio de transición: parte del intestino neumatizado pero el resto ya no (neumatizado y
colapsado
Ø Niveles hidroaéreos aire arriba liquido abajo

Ø Placa posición parado por cámara gástrica líquido y aire

Ø Tomada con adecuada visualización del reborde costal y pelvis completa, muy blanca
Ø Asas de intestino en pila de monedas, con niveles hidroaéreos, ausencia aire en colon y
distal
Ø OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO COMPLETA

9. Hasta el final

Signo del collar de perlas

Es un signo que indica que las asas del intestino delgado están completamente llenas de líquido que
solo se ven burbujitas puntiformes como si fuera un collar.
Esas burbujitas una seguida de la otra muestran que el intestino está tan lleno de líquido que casi no
le queda gas, está tan ocluido que el intestino no tiene aire.

Tomografía

Otro estudio que se debe usar es la Tomografía en obstrucción intestinal, ideal es el contraste por
vía intravenoso.

No contraste por vía oral porque a la ingesta se va a obstruir más.

La tomografía permite visualizar donde están distendidas las asas, el punto de transición,
obstrucción parcial o completa, hernias, masas, cambios inflamatorios. LAS BRIDAS NO SE VAN A
VER. También ayuda a ver si hay signos de isquemia y necrosis en el intestino.
Tomografía contrastada IV

Aquí la doc hace identificar estruvturas como el bazo, colon, estómago, etc.
Colon sigmoides colapsado, porque ya no hay paso, línea roja.