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EVENTO CEREBRO VASCULAR HEMORRAGICO

Esta patología se trata de una extravasación de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria la rotura de un vaso
sanguíneo, arterial o venoso, por diversos mecanismos. Y representa aproximadamente EL OTRO 20% DE LOS
EVENTOS CEREBROVASCULARES.

CLASIFICACION:

La hemorragia puede producirse en el interior del cerebro o alrededor del mismo. Las que se producen en el interior
del cerebro tienen las siguientes denominaciones en función del área en la que ocurre:

1. HEMORRAGIA

INTRACEREBRAL( INTRAPARENQUIMATOSA): que se forma dentro del cerebro( el encéfalo la sustancia

blanca).

2. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAS: Entre el cerebro y el espacio subaracnoide, donde normalmente CIRCULA 4

líquido cefalorraquídeo (LCR), se encuentra situado entre la aracnoides y la piamadre.

3. HEMORRAGIA SUBDURALES: entre las capas del revestimiento del cerebro, osea entre la duramadre(es la
Piamadre una
ultima) que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides, de Pri.
deMera
las capas de las meninges.
3 capa que envuelve al
cerebro.
4. 2 1
HEMORRAGIA EPIDURALES: se produce entre el cráneo y el revestimiento del cerebro( duramadre). E s una
acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la capa que rodea al sistema nervioso central por
fuera y al cráneo por dentro

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La lipohialinosis es un trastorno oclusivo que ocurre a nivel de las pequeñas arterias del cerebro, fundamentalmente las arterias comunicantes profundas, caracterizado por la
presencia de microateromas con trombosis de la luz del vaso sanguíneo afectado En la lipohialinosis, la pared de los vasos sanguíneos sufren cambios degenerativos,
fundamentalmente una degeneración hialina en la túnica íntima y MEDIA PRINCIPALMENTE, pudiendo aparecer también microaneurismas. La hipertensión arterial es uno de
los principales factores de riesgo para la aparición de los cambios degenerativos característicos de la lipohialinosis

HEMATOMAS INTRACRANEALES.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ( INTRA-PARENQUIMATOSA)

Es una consecuencia de un derrame de sangre en el tejido cerebral.

CAUSAS:

Es generada por ruptura de pequeños microaneurismas de las arterias penetrantes

PEQUEÑAS, DEBILITADAS POR EL PROCESO DE LIPOHIALINOSIS, situadas
profundamente en el cerebro y secundaria A HIPERTENSION,

OTRAS CAUSAS:

MALFORMACIONES VASCULARES: Es la 2° causa de hematoma

intraparenquimatoso EN PACIENTES JOVENES no hipertensos.

Angiopatia amiloide: es las causa más frecuente de hemorragia espontanea

NO HIPERTENSIVA en pacientes ancianos, pueden aparecer asociados al
Alzheimer.

Cuagulopatias, tratamiento con anticoagulantes.

NEOPLASIAS intracraneales con mayor tendencia al sangrado son: coriocarcinoma, melanoma, pulmón, riñon
y tiroides. CO-ME-PU-RI-TO.

Abuso crónico de drogas simpaticomimeticas, entre ellas las anfetaminas y cocaína.

CLINICA:

A DIFERENCIA DEL ICTUS que es SÚBITO, la hemorragia SUELE EVOLUCIONAR EN TRANSCURSO DE MINUTOS
Y SUELEN ACOMPAÑARSE DE

CEFALEA SUBITA, ( FUERTE- REGULARMENTE, es importante)

Pérdida progresiva de funciones neurológicas, como debilidad, incapacidad de moverse, entumecimiento,
perdida del habla o de la visión( todos estos son deficts neurológicos focales), así como cambios inespecíficos
en el estado mental en pocos minutos.
NAUSEAS.  POR AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL ( no los vimos tanto en el ISQUEMICO)
VOMITOS.  POR AUMENTO DE LA PRESION INTRACRANEAL( no los vimos tanto en el ISQUEMICO)
Puede haber crisis convulsivas.

Las localizaciones anatómicas más frecuentes de la hemorragia cerebral focal de origen hipertensivo son:
PUTAMEN( mas frecuente hasta el 38%) , protuberancia y cerebelo, por lo tanto la mayoría de las veces se tratan de
hemorragias profundas, generados por microaneurismas de Charcot Bouchard

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Deficiencias neurológicas focales. Una deficiencia neurológica focal es un

problema en el funcionamiento del cerebro, la médula espinal y los nervios
que afecta un sitio específico, como el lado izquierdo de la cara, el brazo
derecho o incluso un área pequeña como la lengua.

LA PRUEBA DAGNOSTICA DE ELECCION CUANDO SE SOSPECHE DE

UNA HEMORRGIA ES LA TAC CRANEAL. SI ES VIENE EN CASOS
CLINICOS.
TRATAMIENTO

El tratamiento médico se basa en el control de la tensión arterial y en la utilización de

manitol y otros agentes osmóticos para reducir la presión intracraneal. El tx qx en los
hematomas intraparenquimatosos es un tema enormemente controvertido en la literatura.

En general se acepta que la cirugía no está indicada en el caso de hematomas profundos. MANEJO DE LA PRESION
ARTERIAL CON BETA BLOQUEADORES( ESMOLOL O LABETALOL)

NOTAS AGREGADAS.

Las hemorragias intraparenquimatosas podemos dividirlas en

SUPRETENTORIALES. Tienen déficits sensitivo-motores contralaterales

de diferente grado, dependiendo del nivel de afectación de la cápsula
interna. En general afecta PUTAMEN, principalmente, talamo, sustancia
blanca cerebral.

CLINICA: PUEDE APARECER COMO DEFICIT NEUROLOGICO

SENSITIVO-MOTOR CONTRALATERAL.

INFRATENTORIALES. Cursan con signos de disfunción del TRONCO y

afectación de pares craneales. La ataxia, nistagmus y dismetría son frecuentes en la LOCALIZACIÓN CEREBELOSA y
puente.

CLINICA: HAY COMPROMISO DE PARES CRANEALES, ATAXIA,

NISTAGMUS O DISMETRIA.

Es frecuente el déficit neurológico máximo al inicio, asi como síntomas

acompañantes sugestivos de aumento de presión intracraneal( PIC)
tales como cefalea, náuseas y vómitos.

La crisis convulsivas aparecen en el 5 a 15% de las HIC

supretentoriales y los SIGNOS MENIGEOS se presentan en
Hemorragia intracerebral con APERTURA AL SISTEMA
VENTRICULAR o espacio subaracnoideo.

AQUÍ NO COINCIDE LAS MANIFESTACIONES OCULARES DE CTO

CON LA PLATAFORMA DE PRITO, en prieto dice:

Según esto en una hemorragia intracerebral los signos oculares pueden ser particularmente útil,es

 PUTAMEN-> LOS OJOS SE DESVIAN A LADO CONTRALATERAL AL DE LA PARALISIS.

 HIPOTALAMO los ojos se desvían hacia abajo y las pupilas tal vez no reaccionen.
 PROTUBERANCIA. Los globos oculares están FIJOS, y las pupilas mioticas pero recativas.

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CASO CLINICO.

ESTA COMPLICADO DIFERENCIAR ENTRE UN EVC Y UNA HEMORRAGIA, SEGÚN LA BIBILIOGRAFIA LA

DIFERENCIA RADICA EN EL TIEMPO QUE EL ICTUS ES SUBITO Y EL DERRAME TARDA MINUTOS, PERO EN UN
CASO CLINICO NO PODEMOS DIFERENCIAR EN CUANTO TIEMPO SE PRESENTA.

HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

La forma de inicio agudo es la más habitual (75%). El inicio es prácticamente en vigilia. HAY QUE sospechar de
hemorragia intraventricular ante un paciente con CEFALEA DE INICIO SÚBITO, disminución del nivel de conciencia y
vómitos y en la EXPLORACION CLINICA MUESTRA SIGNOS MENINGEOS, AUSENCIA DE FOCALIZACION y triada
de Cushing:

HIPERTENSION + BRADIPNEA Y BRADCARDIA, aunque lo síntomas no siempre son constantes.

El cuadro clínico de los pacientes se explica por el aumento súbito de la presión intracraneal o puede evolucionar hacia
la aparición de signos de sufrimiento de tronco cerebral. La ausencia de una focalización motora se explica por qué la
lesión no es hemisférica.

MANEJO ESPECÍFICO.

SI LA HIDROCEFALA AGUDA HA SIDO CONSECUENCIA DE HEMORRAGIA CENTRAL O DE LA ROTURA DE UN

VASO Y PASO DE SANGRE AL SISTEMA VENTRICULAR, SE NECESITA DRENAJE.

COMPLICACION más importante es la HERNIACION DE TRONCO ENCEFALICO, el pronóstico es variable, la muerte

se produce por lesión secundaria del tronco cerebral además de complicaciones agudas.

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HEMORRAGIA INFRATENTORIAL Y CEREBELOSA.

Esta hemorragia suele surgir en un lapso de 1 hora o más y es poco común que en el comienzo el paciente pierda el
conocimiento.

EL SIGNO NOTABLE SON LOS VOMITOS REPETIDOS + CEFALEA OCCIPITAL Y VERTIGO. Se presenta
IMPOSIBILIDAD PARA SENTARSE O ESTAR DE PIE Y CAMINAR. A menudo son las únicas anormalidades, de modo
que es INDISPENSABLE pedir al paciente QUE INTENTE CAMINAR.

En la fase inicial de la enfermedad los otros signos clínicos de ataque cerebeloso suelen ser mínimos o no surgir, solo en
un corto número de pacientes aparece NISTAGMOS( pero es un dato importante) o ataxia cerebelosa de las
extremidades, siempre debemos buscar estos signos.

Es Frecuente observar leve debilidad del mismo lado de la cara y disminución del reflejo corneal. ( el reflejo de la córnea,
es cuando cerramos el ojo al ser tocado, o picado, en este trastorno habrá una disminución de este reflejo.)

Podemos tener en las manifestaciones oculares, ante las grandes hemorragias cerebelosas, que los ojos pueden
desviarse en sentido lateral hacia el lado contrario al de la lesión o PUEDE HABER FENOMENO DE
BOOBING( movimientos de los ojos, rápidos hacia abajo o arriba con retorno lento a la posición central).

EL DIAGNOSTICO ES MEDIANTE LA TAC.

En caso de HIPERTENSION MANEJO CON BETA BLOQUEADORES, el objetivo principal del tratamiento es reducir la
presión intracraneal y prevenir complicaciones, por lo que el TX en pacientes con grandes hemorragias intracerebrales y
COMA incluyen conservar la ventilación adecuada y control por empleo de AGENTES DESHIDRATANTES DE LOS
TEJIDOS COMO EL MANITOL. (SE CONSERVA UNA OSMOLALIDAD DE ENTRE 295 A 305 mmosl y el sodio entre
145 y 150 mEq).

TRATAMIENTO ESPECIFICO ES LA EVACUACIÓN QUIRURGICA DEL HEMATOMA.

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HEMORRAGIA DE PROTUBERANCIA.

La hemorragia de protuberancia CASI SIEMPRE CULMINA EN EL COMA PROFUNDO en cuestión de minutos, el resto
del cuadro clínico lo ocupa paralisis total con signos bilaterales de babinski, rigidez de descerebración y MIOSIS
PUPILAR.

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HEMORAGIA SUBARACNOIDEA.

Lo definimos como presencia de sangre en el espacio subaracnoideo o en el sistema

ventricular, donde habitualmente hay LCR.

Epidemiologia.

Tiene una incidencia de aproximadamente 10/100,000 habitantes. El 80% se produce

entre 40 a 65 años. Es más común en mujeres que en hombres (3/2).

Etiología:

La causa más frecuente de las HSA SON LOS TRAUMATISMOS. Y dentro de LAS
CAUSAS NO TRAUMATICAS, la causa más frecuente es RUPTURA DE
ANEURISMAS saculares.

El 80% DE la HSA espontanea (dentro de las causas no traumáticas) en la edad

media de la vida se producen por ruptura de aneurismas saculares, que se
LOCALIZAN EN LA ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR.

Los factores de riesgo

Para la ruptura aneurismática incluyen al diámetro del aneurisma, tabaquismo, hipertensión, etilismo intenso y uso de
cocaína.

Esta tendencia alza su máxima en la 6° década de la vida.

También pueden ser comunes los aneurismas en el contexto de varias

enfermedades hereditarias, como la enfermedad poliquistica renal
autosómica dominante, y el síndrome de Ehlers- Danlos tipo IV.

CLINICA:

Los signos y síntomas suelen aparecer en forma súbita en un individuo que

por lo general no presentaba alteraciones neurológicas previas. EL INICIO
FRECUENTEMENTE ESTÁ PRECEDIDO POR UNA ACTIVIDAD FÍSICA
INTENSA,

Suele presentarse como cefalea intensa de inicio súbito (EL PEOR DOLOR
DE CABEZA DE LA VIDA) frecuentemente con signos de irritación
meníngea( RIGUIDEZ DE NUCA), PUEDE GENERAR PERDIDA DE LA
CONCIENCIA DE CORTA DURACIÓN.

Los pacientes también pueden referir vértigo, paresia o parálisis, parestesias, diplopía, defectos en el campo
visual, convulsiones y otros síntomas de foco neurológico.

Puede haber afectación del III par craneal con midriasis arreactiva, principalmente en la arteria comunicante posterior.

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Las señales de alarma suelen ocurrir entre minutos y semanas antes de la rotura.

CLASIFICACIÓN DE -HUNT Y HESS DE LA HEMORRAGIA SUBARACNEOIDEA.

Para la clasificación del cuadro clínico al ingreso se han descrito la escala de Hunt y Hess.

DIAGNOSTICO

Se establece sobre la base de un cuadro clínico compatible

más la demostración de la presencia de sangre en
el espacio subaracnoideo.
Como fue expuesto con anterioridad, debe suponerse que
toda cefalea de comienzo brusco e inusual es una
hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo
contrario. EL ESTUDIO DE ELECCIÓN ES
LA TAC DE CEREBRO.

Teniendo en cuenta la distribución y la cantidad de sangre

evidenciable en la TAC de cerebro se puede clasificar a la
hemorragia subaracnoidea según la escala de Fisher
(Tabla 4).

La punción lumbar debe ser realizada en todos aquellos

pacientes cuya presentación clínica sugiera hemorragia
subaracnoidea y cuya TAC sea negativa, dudosa o
técnicamente inadecuada.

El segundo aspecto a tener en cuenta en el diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea ES LA LOCALIZACIÓN DEL

SITIO DE SANGRADO, para lo cual el estudio de elección es la ANGIOGRAFÍA CON SUSTRACCIÓN DIGITAL DE LOS
CUATRO VASOS DEL CUELLO.

TRATAMIENTO.
El objetivo final del tratamiento es la exclusión del saco aneurismático de la circulación cerebral conservando
la arteria que le dio origen. La cirugía ha sido el pilar del tratamiento de los aneurismas intracraneanos, sin
embargo las técnicas endovasculares están tomando cada vez más importancia.

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El manejo quirúrgico de los aneurismas cerebrales es un procedimiento efectivo y seguro con el desarrollo de
técnicas de microcirugía en manos de cirujanos experimentados. EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE LA
MAYORÍA DE LOS ANEURISMAS CONSISTE EN LA COLOCACIÓN DE UN CLIP ALREDEDOR DEL CUELLO
DEL ANEURISMA.
El tratamiento endovascular consiste en la colocación de coils metálicos en la luz del aneurisma, de esta forma se
favorece la formación de un trombo local obliterando la luz del aneurisma

HEMATOMA EPIDURAL
Un hematoma epidural es una acumulación de sangre que ocurre entre la duramadre que es la
capa que rodea al sistema nervioso central por fuera y al cráneo por dentro.1 Debido a que la
duramadre también recubre a la médula espinal, un sangrado epidural puede también
presentarse en la columna. En la mayoría de los casos se deben a traumas físicos y produce un
aumento en la presión intracraneal e incluso puede verse reflejado en desviación de la línea
media de las estructuras cerebrales, y puede llegar a ser mortal, por lo tanto, un hematoma
epidural es una emergencia médica.2 En la imagen por tomografía suele observarse una imagen
biconvexa, a diferencia del hematoma subdural que muestra una imagen cóncava en su cara
interna.
ETIOLOGIA
Aproximadamente entre 15 y 20% de los pacientes con hematomas epidurales mueren como
consecuencia del trauma.3 En la mayoría de los casos, la hemorragia proviene de
una RUPTURA DE LA ARTERIA MENÍNGEA MEDIA QUE DISCURRE POR FUERA DE LA
DURAMADRE. Tiende a tener una elevada asociación con fracturas del hueso temporal.
Cuando la sangre se acumula con rapidez se produce compresión cerebral y herniación
transtentorial. En otros casos la sangre se acumula en cuestión de horas
produciendo somnolencia, coma y muerte.

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HEMATOMA SUBDURAL

Un hematoma así constituido se debe a la rotura traumática de VASOS VENOSOS que atraviesan el espacio
subdural, por lo tanto se produce una separación entra las capas de la aracnoides y la duramadre. Los
hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presión intracraneal, compresión y daño
del tejido cerebral. Un hematoma subdural agudo tiene una mortalidad elevada, por lo que se considera una
urgencia médica, es de alrededor de 60 a 80%.

La causa más frecuente de la aparición de un hematoma subdural es UNA LESIÓN CEREBRAL CAMBIANDO
DE VELOCIDAD DEL MOVIMIENTO DE LA CABEZA, lo cual estira y rompe los vasos subdurales. LOS
HEMATOMAS SUBDURALES SON MÁS FRECUENTES QUE LOS HEMATOMAS EPIDURALES, los cuales
tienden a ser causadas por fracturas y fuerzas lineales traumáticas.

Para recordar el epideural tiene en su nombre la

“P” y forma una pancita la P, que es lo que vemos
en la TAC. EL subdural es en media luna.

HEMORRAGIA SUBDURALES: entre las capas

del revestimiento del cerebro, ósea entre 1. HEMORRAGIA EPIDURALES: se produce
la aracnoides, una de las capas de las meninges entre el cráneo y el revestimiento del
Y la duramadre(es la última) que es la cerebro( duramadre). Es una acumulación de
membrana que cubre el cerebro. sangre que ocurre entre la duramadre y
EL cráneo por dentro

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ES UNA LESION BICONVEXA!

FORMA FALCIFORME.
ANEURISMAS.

Mujer de 70 años asintomática, con HTA controlada con ARA II, que acude con angio-
TAC de troncos supraaroticos realizada para estudio de enfermedad carotidea, se
encuentra un aneurisma en topografía de las arteria cerebral media izquierda en su
bifurcación. ¿ Cuál es el siguiente paso en el abordaje?

R: REALIZAR ANGIOGRAFIA CON SUSTRACCION DIGITAL.

La angiografía sigue siendo el estándar de oro en el abordaje diagnóstico de los

aneurismas cerebrales no rotos.

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Los aneurismas cerebrales se deben a una degradación de la ADVENTICIA. Nota arriba hable de la clasificación de los
aneurismas. PERO YA NO LO QUISE MOVER POR QUE IBA DESACOMODAR TODO, ASI QUE SOLO EN ESTA
PARTE COMPLEMENTO EL TRATAMIENTO Y EL DIAGNOSTICO CON IMAGEN.

Los aneurismas cerebrales son dilataciones focales anormales de una arteria cerebral con adelgazamiento de la pared
vascular. Están caracterizados por una degradación de la túnica media del vaso arterial que produce la tensión de su
integridad.

Los factores de riesgo para el desarrollo de anuerismas son:

 HTA.
 Aterosclerosis.
 Sexo femenino.
 Enfermedad de la colágena.
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Accidente familiares.
 Enfermedad poli quística renal.

LOS ANEURISMAS cerebrales se pueden clasificar de acuerdo por su tamaño:

 Pequeños <5 mm.

 Medianos de 5 a 15 mm.
 Grandes 16 mm a 25 mm
 Gigantes > 25 mm.

El manejo depende del tamaño

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MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS CEREBRALES.

Las manifestaciones iniciales suelen ser hemorragias y convulsiones. Muchas Malformaciones arteriovenosas son
asintomáticas por largo tiempo. La lesión existe desde el nacimiento, pero los síntomas más a menudo se manifiestan
entre los 10 y 30 años de vida, a veces aparecen a los 50 años o después.

 Prácticamente en la mitad de los enfermos la primera manifestación clínica es UNA HEMORRAGIA

CEREBRAL SUBARACNOIDEA;
 En los 30% de los cosas mediante una CONVULSION es la primera y la única manifestación clínica,
 El 20% el único síntoma es la cefalea.

En el caso de lesiones de tamaño moderado o grande a menudo

pulsan con fuerza inusual en el cuello una o ambas
carótidas( pulso arterial fuerte). El soplo sistólico que se percibe
sobre la carótida en el cuello o sobre la apófisis mastoidea o en
los globos oculares en un adulto JOVEN ES UN SIGNO CASI
PATOGNOMONICO DE AVM.

Se sabe que el 90% de las AVM son detectadas por la TAC si se

realiza con medio de contraste y que también hay un número
mayor identificados gracias a la RM( indica pequeñas zonas de
hemorragia anteriores.

ES NECESARIO LA ARTERIOGRAFIA PARA CONFIRMAR EL

DIAGNOSTICO CON CERTEZA YACSR-Aneurisma cerebral
DEMOSTRAR LAsin Ruptura.
PRESENCIA DE AVM QUE TENGAN MAS DE 5 MM DE
DIAMETRO.

Las características anatómicas específicas de las malformaciones arteriovenosa

forman la base de varias escalas de clasificación de uso común que han sido
validadas como predictivas del resultado del tratamiento.

La escala más utilizada para este propósito es la escala de calificación de

SPETZLER- MARTIN, fue originalmente desarrollada para predecir el resultado del
tratamiento micro quirúrgico, pero también puede usarse para predecir el resultado
de la radiocirugía.

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RESECCION QUIRURGICA= MICROCIRUGIA.

La obliteración de la lesión, documentada por IRM o angiografía, se logra en el 96% de los pacientes después de la
microcirugía, en el 38% después de la radiocirugía y en el 13% después de la embolizacion sola.

SOBRE LA BASE DE ESTOS HALLAZGOS, LA CIRUGÍA ES GENERALMENTE CONSIDERA COMO LA MEJOR

OPCIÓN INICIAL PARA LOS PACIENTES CON MALFORMACIONES PARTICULAR LAS LESIONES DE GRADO 1 Y 2.

Los pacientes con lesiones grado 1 o 2 de Spetzler–Martin se tratan con microcirugía. Las lesiones grado 4 o
5 de Spetzler–Martin tienden a evolucionar mejor con tratamiento médico conservador, pero ocasionalmente
se benefician con el tratamiento endovascular parcial.

ENTONCES CONCLUSION DEL TX MALFORMACION ARTERIOVENOSA A COMO ME DIO A ENTENDER LOS

EXAMENES:

 MICROCIRUGIA- Los pacientes con lesiones grado 1 o 2 de Spetzler–Martin.

 RADIOCIRUGIA: pacientes grado 3.
 EMBOLIZACION ENDOVASCULAR: Las lesiones grado 4 o 5 de Spetzler–Martin, aunque también
decían que tienden a evolucionar mejor con tratamiento médico conservador, pero en los exámenes
la saque mal¬¬ asi que quedara con embolizacion.

-ANEURISMAS CEREBRALES SE DEBEN A UNA DEGENERACION DE LA TUNICA MEDIA.

DRA. DIANELY ANAHI GARCÍA HERNANDES RIMI

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