El protocolo de recuperación optimizada ERAS® (Enhanced Recovery After Surgery) es un

conjunto de estrategias multimodales perioperatorias basadas en la evidencia y cuya finalidad

en cirugía colorrectal es promover un retorno más rápido a la función orgánica y disminuyendo
el estrés quirúrgico.

El university hospitals case medical center, en Ohio , siempre ha estado a la vanguardia con el
desarrollo de programas de recuperación rápida, durante mas de 10 años, ellos utilizan un
enfoque multidisciplinario para la atención perioperatorio por lo cual muchos pacientes
pueden ser dados de alta de manera segura, por lo que han desarrollado protocolos que
incorporan los principios que estos manejan para un recuperación rápida de los pacientes.

Educación preoperatoria del paciente

Es un aspecto crítico, ya que se deben de asegurar que los pacientes estén bien preparados
para la cirugía y sean conscientes de los criterios para el alta y su recuperación en casa.

Para lo cual crearon una guía, una guía llamada “su guía para la cirugía abdominal” esta guía
fue desarrollada por el propio personal que van desde los enfermeros practicantes hasta los
cirujanos.

Esta guía esta dividida en varias secciones, como la preparación para una cirugía colorrectal asi
como lo que se puede esperar del día a día durante la estancia hospitalaria, mencionando
incluso el manejo del dolor postoperatorio y los cuidados en el hogar después del alta
hospitalaria

Antes de toda operación los pacientes son vistos aproximadamente dos semanas antes de por
anestesia para la evaluación. Todos los pacientes tienen una evaluación del apoyo domiciliario
en previsión de cualquier necesidad de atención domiciliaria que puede ser requerido en el
momento del alta. Para identificar a los pacientes en riesgo, utilizar una puntuación de
fragilidad que se relaciona con la duración de estancia hospitalaria y la necesidad de apoyo
adicional en el hogar

Protocolos perioperatorios

El cirujano coordina con el paciente fecha y hora de la operación para las cirugías electivas, una
vez en el hospital dependiendo de la intervención se realiza la preparación intestinal de los
pacientes. Siendo la preparación preferida es la solución de polietilenglicol junto con
neomicina y metronidazol, además de evitar alimentos solidos el día anterior de la cirugía

Los medicamentos orales preoperatorios adicionales incluyen la gabapentina 150 mg a 300 mg

cada 8 horas durante 3 días antes de la cirugía, la cual se a demostrado que disminuye el dolor
postoperatorio.

El dia de la operación se le indica una ultima dosis de gabapendina 1 a 2 hrs antes de la

operación, incluso si requiere una preparación intestinal adicional, se le administra un enema
de fosfato de sodio y además todos los pacientes sin otras contraindicaciones reciben 5 mil
Unidades sc de heparina de bajo peso molecular como tromboprofilaxis

Además se le administra alvimopan 12 mg en pacientes que tendrán un abordaje abierto o en

aquellos con abordaje laparoscópico con alto riesgo de conversión, teniendo en cuenta que si
los casos laparoscopicos no se convierten no recibirán el alvimopan.

Intraoperatorio los pacientes reciben su antibiotico profilaxis durante la inducción anestésica y

antes de la incisión, aquellos pacientes dependientes de corticoides, recibirán un pulso de
esteroides. Se da a todos los pacientes sin insuficiencia renal, dosis únicas de paracetamol 1 gr
EV junto con ketorolaco 15 a 30 mg EV.

De lo posibles evitar colocar drenajes, sonda nasogástrica o epidurales ya que se a demostrado

que no mejoran los resultados después de la cirugía y puedes causan un efecto negativo en los
pacientes y finalmente realizamos un bloqueo de los nervios de la pared abdominal del planos
transverso del abdomen bilateral, inyectamos 0,5 mg/ kg de marcaina al 5% a medio camino
entre la cresta iliaca y el margen costal en la línea media axilar anterior

Recuperación postoperatoria

El ketorolaco ev se continua desde la última dosis intraoperatorio cada 6 hrs, todo el dia hasta
completar las 10 dosis. Además se utiliza paracetamol ev cada 6 hrs hasta el alta. En dia dia 2
postoperatorio se agrega oxicodona via oral 5mg cada 4 hrs y prn junto con el ibuprofeno cada
8 hrs después de la ultima dosis de ketorolaco.

El día de la operación los pacientes inician con tolerancia oral con líquidos claros, aumentado el
volumen hasta una dieta liquida amplia, continuando con la progresión hasta llegar a una dieta
blanda baja en el 2 día postoperatorio, la hidratación EV se suspende a penas el pacientes este
tolere los fluidos. Además las bebidas de suplementos se ordenan desde el primer día, dos
veces al día.

Se continua el alvimopan dos veces al día para aquellos que recibieron antes de la operación y
se suspende cuando el paciente este eliminando flatos.

Se recomienda el uso de ondansetron para las nauseas y los vómitos, las nauseas no son
contraindicativos de iniciar dieta oral, pero si los vómitos.

Se educa a los familiares a reconocer signos de deshidratación y además se suspende la

antibioticoterapia profilaxis a penas que sea necesario mantenerla.

Se alienta a los pacientes que caminen durante 2 a 3 horas dos veces al día, los catéteres
vesicales se retiran desde el día uno del PO
en caso se posible infección de herida operatoria se retira un o dos puntos, dependiente de la
herida y se coloca un drenaje, en caso de posible necesidad de transfusión esta se efectuará
siempre y cuando la Hb<7.

Los criterios de alta para los pacientes serán los mismo tanto para el abordaje abierto como
para el laparoscópico, teniendo en cuenta que los familiares y cuidador, tienen que se
capacitados en manejo de colostomía si en caso fuese necesario, control del gasto de la
colostomía, limpieza de heridas, etc

Tiene como objetivo la recuperación optima del paciente, evitando complicaciones post
operatorias y un retorno rápido a la función y el bienestar normal, por lo que es importante ya
que con la mejor cirugía y el mejor cuidado perioperatorio se lograran mejor resultados.
Teniendo como pilares, una buena gestión de fluidos un buen manejo analgésico y cirugías
minimamente invasivas.

Atención preoperatoria

En esta fase de atención prima lo que es el asesoramiento, siendo este dado por personales
superiores del personal medico o enfermería con un mensajes coherente y comprensible para
el paciente, familiares y cuidador

Además al paciente se le proporciona un contacto para en caso de cualquier inquietud o

problemas surgan después del alta hospitalaria

Nutrición

El enfoque de la nutrición en esta fase es para evitar la inanición preoperatoria y proporcionar

una carga de carbohidratos antes de la operación y atenuar la respuesta catabólica a la cirugía
por lo que se proporciona 800 ml de CHO la noche antes de la cirugía y otros 400 ml de CHO 2
horas antes de la ciruga.

Preparación intestinal

Esta determinado para cirugías predeterminadas, en aquellas donde se realizara resección y

anastomosis, por lo que se administra un enema de fosfato 1 hora antes de la cirugía para
garantizar que el recto y colon izquierdo esten vacíos. La estimulación con estimulantes o
laxantes se deja indicado para aquellos pacientes con patologías entero colonicas mas
proximales
Profilaxis de TVP

Para los pacientes que tendrán una resección colorrectal, todos los pacientes se le coloca
medias compresivas a menos q tenga una patología vascular que lo contraindique; en los
pacientes anticoagulados se le suspende su tratamiento 5 dias antes de la cirugía y se le reinicia
su tratamiento en las 48 hrs posteriores a la cirugía.

Analgesia intraoperatoria

El método preferido en este caso, es usar un anestesico espinal, usando un volumen bajo de
bupivacaina pesada 0,5% con una dosis de diamorfina de 0.5ug/kg, la dimorfina reduce el
consumo de opiáceos en el postoperatorio, pero no se debe exceder su dosis ya que esta causa
nauseas y vomitos

Fluidoterapia

Es necesario mantener una fluidoterapia correcta ya que mucha o muy poca conduce a
complicaciones. Por lo que se basan en un enfoque de administrar la cantidad correcta de
líquidos para mantener la perfusión de órganos vitales y esplácnicos, teniendo en cuenta un
abordaje individualizado.

Usan solución cristaloide y los volumentes totales varían, rara vez superan los 30 ml/ kg, y
recibirán fluidos hasta que toleren la dieta oral

Principios quirúrgicos

Siempre que sea posible la resección colorrectal se realiza mediante técnicas mínimamente
invasivas, por lo que la cirugía se lleva a cabo con los principios en mente

1- Laparoscopia siempre que se factible

2- Minimizar la pérdida de sangre
3- Minimizar el daño colateral
4- Pequeñas incisiones de extracción.
5- Tiempo quirúrgico corto
6- Operación a baja presión intraperitoneal
7- Técnica quirúrgica meticulosa y precisa.

Cuidados post operatorios

Los fluidos orales se comienzan tan pronto como el paciente este completamente alerta
después de la cirugía, es factible poder iniciarlo cuando el paciente aun esta en URPA,
suspendiendo de ser posibles los líquidos ev si el paciente bebe satisfactoriamente.

Movilización

Se alienta a que el paciente se movilice lo mas pronto posible después de la cirugía,

necesitando apoyo de familiares o personal de salud (técnicos) si en caso se trata de pacientes
ancianos

Analgesia

El régimen que manejan se basa en paracetamol 1 gr cada 6 hrs , con ibuprofeno 400 mg cada
8 hrs, excepto cuando este contraindicado, en estos casos e reemplaza por tramadol como
condicional a dolor intenso.
Antieméticos

Se administran como parte del protocolo anestésicos, usando una combinación de dos
antieméticos para ser mas eficaz, las nauseas no deben ser una contraindicación para
comenzar la dieta, pero si se debe tratar el vómito activo.

Criterios del alta

Tener en cuenta que la falta de actividad intestinal no se considera una contraindicación para el
alta, dentro de los criterios tenemos:

1- Dolor contralado con analgesia oral

2- No nauseas ni vómitos
3- Tolera líquidos a libre demanda
4- Tolera dieta ligera
5- Paciente se moviliza
6- Apoyo domiciliario adecuado
7- Aceptabilidad del paciente
8- Orinar con normalidad