Abordaje Del Paciente Con Pruebas Bioquímicas y Funcionales Hepáticas Anormales

22/10/22, 21:32 Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests - UpToDate
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Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y

funcionales hepáticas anormales
Autor: Lawrence S. Friedman, MD
Redactor de sección: Dr. Sanjiv Chopra, MACP
Redactor adjunto: Shilpa Grover, MD, MPH, AGAF
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura actual hasta: sep 2022. | Última actualización de este tema: 05 de abril de 2022.
INTRODUCCIÓN
Las pruebas bioquímicas y de función hepáticas anormales se detectan con frecuencia en

pacientes asintomáticos, ya que muchos paneles de análisis de sangre de detección las
incluyen de forma rutinaria [ 1 ]. Una encuesta basada en la población en los Estados Unidos
realizada entre 1999 y 2002 estimó que una alanina aminotransferasa (ALT) anormal estaba
presente en el 8.9 por ciento de los encuestados. Aunque el término "pruebas de función
hepática" (LFT, por sus siglas en inglés) se usa comúnmente, es impreciso y potencialmente
engañoso ya que muchas de las pruebas que reflejan la salud del hígado no son medidas
directas de su función. Además, las pruebas bioquímicas hepáticas comúnmente utilizadas
pueden ser anormales incluso en pacientes con un hígado sano.
Esta revisión del tema proporcionará una descripción general de la evaluación de pacientes
con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas anormales. Nuestro enfoque es en gran
medida consistente con las pautas clínicas del Colegio Americano de Gastroenterología de
2017 sobre la evaluación de bioquímicas hepáticas anormales [ 2 ]. También se han
publicado otras directrices [ 3 ]. Las discusiones detalladas de las pruebas individuales y la
evaluación no invasiva de la fibrosis hepática se presentan por separado. (Consulte "Pruebas
bioquímicas hepáticas que detectan daño a los hepatocitos" y "Medidas enzimáticas de
colestasis (p. ej., fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa)" y
"Clasificación y causas de ictericia o hiperbilirrubinemia asintomática""Pruebas de la
capacidad biosintética del hígado (p. ej., albúmina, factores de coagulación, tiempo de
protrombina)" y "Evaluación no invasiva de la fibrosis hepática: descripción general de las
pruebas serológicas y los exámenes por imágenes" .)
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PRUEBAS BIOQUÍMICAS Y FUNCIONALES DEL HÍGADO COMUNES
La alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST), la fosfatasa alcalina

y la bilirrubina son marcadores bioquímicos de daño hepático. La albúmina, la bilirrubina y
el tiempo de protrombina son marcadores de la función hepatocelular.
Las elevaciones de las enzimas hepáticas a menudo reflejan daño hepático u obstrucción
biliar, mientras que se puede observar una albúmina sérica o un tiempo de protrombina
anormales en el contexto de una función sintética hepática alterada. La bilirrubina sérica
mide en parte la capacidad del hígado para desintoxicar metabolitos y transportar aniones
orgánicos a la bilis.
Enzimas hepáticas : las enzimas hepáticas que comúnmente se miden en el suero
incluyen:
● Aminotransferasas séricas: alanina aminotransferasa (ALT, antes llamada SGPT) y

aspartato aminotransferasa (AST, antes llamada SGOT)
● Fosfatasa alcalina
● Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
● 5'-nucleotidasa
● Lactato deshidrogenasa (LDH)
Aminotransferasas : en adultos, los niveles normales de ALT varían de 29 a 33 unidades/L

para los hombres y de 19 a 25 unidades/L para las mujeres. Los niveles por encima de estos
valores deben evaluarse para detectar una enfermedad hepática subyacente [ 2 ]. En los
niños, los niveles medios de ALT varían de 17 a 21 unidades/L en niños y de 14 a 20
unidades/L en niñas, con el percentil 97 (comúnmente utilizado como valor de corte) de 29 a
38 y de 24 a 32 unidades/L, respectivamente [ 4 ].
La sensibilidad y especificidad de las aminotransferasas séricas (anteriormente

transaminasas), particularmente la ALT sérica, para diferenciar a aquellos con enfermedad
hepática de aquellos sin enfermedad hepática dependen de los valores de corte elegidos
para definir una prueba anormal. Un estudio poblacional de la Encuesta Nacional de Examen
de Salud y Nutrición de EE. UU. examinó a pacientes con infección conocida por el virus de la
hepatitis C (n = 259) y los comparó con pacientes con bajo riesgo de daño hepático (n = 3747)
para determinar los valores de corte óptimos para ALT [ 5 ]. El punto de corte óptimo para
los hombres fue una ALT de 29 unidades/L y para las mujeres fue una ALT de 22 unidades/L.
(Consulte "Pruebas bioquímicas hepáticas que detectan lesiones en los hepatocitos", sección
sobre 'Aminotransferasas séricas' ).
La AST está presente en el hígado y otros órganos, incluidos el músculo cardíaco, el músculo
esquelético, los riñones y el cerebro. En los niños, los niveles disminuyen con la edad, más
en las niñas que en los niños después de los 11 años [ 4 ]. La ALT está presente
principalmente en el hígado y, por lo tanto, es un marcador más específico de lesión de
células hepatocelulares. Los niveles de ALT se correlacionan con el grado de adiposidad
abdominal [ 6 ], y al menos dos grandes estudios han sugerido que los valores de corte
deben ajustarse según el sexo y el índice de masa corporal (pero no la edad) [ 7,8]. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes identificados con los valores de corte más bajos solo
tienen una enfermedad hepática leve o no tienen una causa identificable de los valores de
laboratorio anormales. Por lo tanto, el beneficio general de las modificaciones propuestas
no está claro, ya que se traduciría en un gran aumento en el número absoluto de pacientes
que requerirían evaluación por un beneficio clínico incierto [ 9 ].
Fosfatasa alcalina : la fosfatasa alcalina sérica se deriva predominantemente del hígado y
los huesos. Una fosfatasa alcalina elevada puede fraccionarse para determinar si se origina
en el hígado o en los huesos, aunque en la práctica el origen hepático suele confirmarse
mediante la elevación simultánea de otras medidas de colestasis (p. ej., gamma-glutamil
transpeptidasa). (Consulte 'Confirmación de una fosfatasa alcalina elevada es de origen
hepático' a continuación).
Otras fuentes también pueden contribuir a los niveles séricos de fosfatasa alcalina. Las
mujeres en el tercer trimestre del embarazo, por ejemplo, tienen niveles elevados de
fosfatasa alcalina sérica debido a una entrada en la sangre de fosfatasa alcalina placentaria.
Las personas con tipos de sangre O y B pueden tener niveles elevados de fosfatasa alcalina
en suero después de comer una comida grasosa debido a la entrada de fosfatasa alcalina
intestinal. Los lactantes y los niños pequeños ocasionalmente muestran elevaciones
marcadas y transitorias de la fosfatasa alcalina en ausencia de enfermedad ósea o hepática
detectable. Se han observado elevaciones de la fosfatasa alcalina en pacientes con diabetes
mellitus [ 10 ]. También hay informes de una ocurrencia familiar benigna de fosfatasa
alcalina sérica elevada debido a la fosfatasa alcalina intestinal. (Ver "Medidas enzimáticas de
colestasis (p. ej., fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa)",
sección sobre 'Fosfatasa alcalina' e "Hiperfosfatasemia transitoria de la infancia y la primera
infancia" .)
Los niveles de fosfatasa alcalina también varían con la edad. Los niveles de fosfatasa alcalina
son generalmente más altos en niños y adolescentes debido a la actividad osteoblástica
fisiológica. Los niveles pueden ser hasta tres veces mayores que en adultos sanos, con
niveles máximos en la infancia y la adolescencia, coincidiendo con los períodos de máxima
velocidad de crecimiento óseo ( figura 1 ). Además, el nivel normal de fosfatasa alcalina
sérica aumenta gradualmente entre los 40 y los 65 años, especialmente en las mujeres. El
nivel normal de fosfatasa alcalina para una mujer sana de 65 años es más de un 50 por
ciento más alto que el de una mujer sana de 30 años.
Gamma-glutamil transpeptidasa : la GGT se encuentra en los hepatocitos y las células

epiteliales biliares, así como en los riñones, las vesículas seminales, el páncreas, el bazo, el
corazón y el cerebro. En los recién nacidos a término normales, la actividad de la GGT sérica
es de seis a siete veces el límite superior del rango de referencia para adultos; los niveles
luego disminuyen y alcanzan niveles bajos entre los cinco y siete meses de edad [ 11 ]. Se
produce un aumento gradual en las niñas hasta los 10 años y en los niños durante la
adolescencia [ 4 ]. (Consulte "Medidas enzimáticas de colestasis (p. ej., fosfatasa alcalina, 5'-
nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa)", sección sobre 'Gamma-glutamil
transpeptidasa' ).
5'-nucleotidasa : la 5'-nucleotidasa se encuentra en el hígado, el intestino, el cerebro, el

corazón, los vasos sanguíneos y el páncreas endocrino, pero solo se libera en el suero a
través del tejido hepatobiliar. Aunque se desconoce su función fisiológica, la 5'-nucleotidasa
cataliza específicamente la hidrólisis de nucleótidos como la adenosina 5'-fosfato y la inosina
5'-fosfato, en los que el fosfato se une a la posición 5 de la fracción pentosa. (Consulte
"Medidas enzimáticas de colestasis (p. ej., fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-
glutamil transpeptidasa)", sección sobre '5'-Nucleotidasa' ).
Lactato deshidrogenasa : la LDH es una enzima citoplasmática presente en los tejidos de
todo el cuerpo ( tabla 1 ). Cinco formas de isoenzimas de LDH están presentes en el suero
y pueden separarse mediante diversas técnicas electroforéticas. La banda de migración más
lenta predomina en el hígado [ 12,13 ]. Esta prueba no es tan sensible como las
aminotransferasas séricas en la enfermedad hepática y tiene poca especificidad diagnóstica,
incluso cuando se utiliza el análisis de isoenzimas. Es más útil como marcador de hemólisis.
Se puede utilizar en la práctica para distinguir la hepatitis isquémica de la hepatitis viral y se
utilizó en el pasado como marcador de infarto de miocardio [ 12 ]. (Consulte "Biomarcadores
de lesión miocárdica distintos de la troponina" .)
Pruebas de función : las pruebas de función sintética hepática incluyen:
● Albúmina de suero
● Tiempo de protrombina/relación internacional normalizada
Rangos de referencia : los rangos de referencia de las pruebas hepáticas variarán de un
laboratorio a otro. La interpretación de un resultado anormal específico debe basarse en el
rango de referencia informado para ese resultado. A modo de ejemplo, los rangos de
referencia normales de un hospital para adultos son los siguientes [ 14 ]:
● Albúmina: 3,3 a 5,0 g/dL (33 a 50 g/L)
● Fosfatasa alcalina:
• Hombre: 45 a 115 unidades/L

• Mujer: 30 a 100 unidades/L
● Alanina aminotransferasa (ALT):
● Aspartato aminotransferasa (AST):
● Bilirrubina, total: 0,0 a 1,0 mg/dL (0 a 17 micromol/L)
● Bilirrubina, directa: 0,0 a 0,4 mg/dL (0 a 7 micromol/L)
● Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT):
● Tiempo de protrombina (PT): 11,0 a 13,7 segundos
Sin embargo, las pautas sugieren que el punto de corte óptimo para la ALT debe ser inferior
a los límites superiores utilizados por muchos laboratorios (es decir, debe ser de 33
unidades/L para hombres y 25 unidades/L para mujeres) [ 2 ]. (Ver 'Aminotransferasas'
arriba).
EVALUACIÓN INICIAL
La evaluación inicial de un paciente con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas

anormales incluye la obtención de antecedentes para identificar posibles factores de riesgo
de enfermedad hepática y la realización de un examen físico para buscar pistas sobre la
etiología y signos de enfermedad hepática crónica. Las pruebas posteriores se determinan
en función de la información recopilada de la historia y el examen físico, así como el patrón
de anomalías de la prueba. (Consulte 'Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas' a
continuación).
Historia : una historia clínica completa es fundamental para la evaluación de un paciente
con pruebas hepáticas anormales. El historial debe determinar si el paciente ha estado
expuesto a posibles hepatotoxinas (incluidos el alcohol y los medicamentos), tiene riesgo de
hepatitis viral, tiene otros trastornos asociados con la enfermedad hepática o tiene síntomas
que pueden estar relacionados con la enfermedad hepática o una posible condición
predisponente.
El consumo de alcohol es una causa común de enfermedad hepática, aunque puede ser
difícil obtener un historial preciso. Se han propuesto varias definiciones de lo que constituye
un consumo significativo de alcohol [ 15 ]. Definimos el consumo significativo de alcohol
como un consumo promedio de >210 gramos de alcohol por semana en hombres o >140
gramos de alcohol por semana en mujeres durante al menos un período de dos años, una
definición que es consistente con una guía conjunta de 2012 de la American
Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases y
American College of Gastroenterology [ 16,17 ]. Una bebida estándar (360 ml [12 oz] de
cerveza, 150 ml [5 oz] de vino o 45 ml [1,5 oz] de licor de 80 grados) contiene
aproximadamente 14 gramos de alcohol. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
enfermedad del hígado graso asociado al alcohol y cirrosis", apartado de 'Diagnóstico' .)
Las preguntas sobre el uso de drogas deben tratar de identificar todas las drogas utilizadas,
las cantidades ingeridas y la duración del uso. El consumo de drogas no se limita a los
medicamentos recetados, sino que también incluye los medicamentos de venta libre, los
suplementos dietéticos y a base de hierbas y el consumo de drogas ilícitas. Las
características que sugieren toxicidad del fármaco incluyen ausencia de enfermedad antes
de ingerir el fármaco, enfermedad clínica o anomalías bioquímicas que se desarrollan
después de comenzar el fármaco y mejoría después de retirar el fármaco. Si se sospecha
una reacción inmunológica, la enfermedad generalmente reaparecerá con la reintroducción
de la sustancia nociva. Sin embargo, no se recomienda la reexposición. (Consulte "Daño
hepático inducido por fármacos" y "Hepatotoxicidad debida a medicamentos a base de
hierbas y suplementos dietéticos" .)
Los factores de riesgo para la hepatitis viral incluyen exposiciones parenterales potenciales
(p. ej., uso de drogas intravenosas, transfusión de sangre antes de 1992), viajes a áreas
endémicas de hepatitis y exposición a pacientes con ictericia. Las hepatitis B y C se
transmiten por vía parenteral, mientras que las hepatitis A y E se transmiten de persona a
persona por vía fecal-oral (a menudo a través de alimentos contaminados). La hepatitis E es
poco común en los Estados Unidos, pero debe considerarse en pacientes que viven o han
viajado a Asia, África, Medio Oriente o América Central, y se ha visto cada vez más en Europa
como resultado del consumo de cerdos contaminados. y carne de caza. (Ver "Epidemiología,
transmisión y prevención de la infección por el virus de la hepatitis B" y "y "Infección por el
virus de la hepatitis A en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" e
"Infección por el virus de la hepatitis E" .)
Se debe preguntar a los pacientes acerca de las afecciones asociadas con la enfermedad
hepatobiliar, como insuficiencia cardíaca derecha (hepatopatía congestiva), diabetes
mellitus, pigmentación de la piel, artritis, hipogonadismo y miocardiopatía dilatada
(hemocromatosis) y obesidad (enfermedad del hígado graso no alcohólico), embarazo
(cálculos biliares), enfermedad inflamatoria intestinal (colangitis esclerosante primaria,
cálculos biliares), enfisema de aparición temprana (deficiencia de alfa-1 antitripsina),

enfermedad celíaca y enfermedad tiroidea. (Ver "Hepatopatía congestiva" y "Epidemiología,
características clínicas y diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en
adultos", sección sobre 'Asociación con otros trastornos' y "Cálculos biliares: epidemiología,
factores de riesgo y prevención", sección sobre '"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
hemocromatosis hereditaria" .)
Finalmente, se debe preguntar a los pacientes acerca de la exposición ocupacional o

recreativa a las hepatotoxinas (p. ej., recolección de hongos). Los ejemplos de hepatitis
debido a la exposición a hepatotoxinas incluyen productos químicos industriales como el
cloruro de vinilo y los hongos Amanita phalloides y Amanita verna , que contienen una
potente hepatotoxina (amatoxina). (Consulte "Intoxicación por hongos que contienen
amatoxina (p. ej., Amanita phalloides): manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento" .)
Examen físico : el examen físico puede sugerir la presencia de una enfermedad hepática y
puede señalar la causa subyacente de la enfermedad hepática.
● La atrofia muscular temporal y proximal sugiere una enfermedad de larga data.
● Los estigmas de la enfermedad hepática incluyen nevus de araña, eritema palmar,

ginecomastia y caput medusae.
● Se puede observar ascitis o encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

descompensada.
● Las contracturas de Dupuytren, el agrandamiento de la glándula parótida y la atrofia

testicular se observan con frecuencia en la cirrosis alcohólica avanzada y
ocasionalmente en otros tipos de cirrosis.
● Un nódulo supraclavicular izquierdo agrandado (nódulo de Virchow) o un nódulo

periumbilical (nódulo de la hermana Mary Joseph) sugieren una neoplasia maligna
abdominal.
● El aumento de la presión venosa yugular, un signo de insuficiencia cardíaca derecha,

sugiere congestión hepática.
● Un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clínicamente aparente, puede verse

en la cirrosis avanzada.
● Se pueden observar signos y síntomas neurológicos y psiquiátricos en pacientes con

enfermedad de Wilson.
El examen abdominal debe centrarse en el tamaño y la consistencia del hígado, el tamaño

del bazo (un bazo palpable se agranda dos o tres veces) y una evaluación de la ascitis (por lo
general determinando si hay una onda de líquido, matidez cambiante o abultamiento de los
flancos). Los pacientes con cirrosis pueden tener un lóbulo hepático izquierdo agrandado
(que se puede palpar debajo del xifoides) y un bazo agrandado (que se aprecia más
fácilmente con el paciente en decúbito lateral derecho).
Un hígado nodular, duro y muy agrandado o una masa abdominal obvia sugieren
malignidad. Un hígado agrandado y sensible puede deberse a una hepatitis viral o alcohólica
o, con menos frecuencia, a un hígado congestionado agudo secundario a una insuficiencia
cardíaca derecha o al síndrome de Budd-Chiari [ 18 ]. El dolor intenso en el cuadrante
superior derecho con un signo de Murphy positivo (paro respiratorio al inspirar mientras se
presiona el cuadrante superior derecho) sugiere colecistitis o, en ocasiones, colangitis
ascendente. La ascitis en presencia de ictericia sugiere cirrosis o malignidad con
diseminación peritoneal.
Pruebas de laboratorio : el patrón de anomalías en las pruebas hepáticas puede sugerir
que la causa subyacente de la enfermedad hepática del paciente es principalmente el
resultado de una lesión en los hepatocitos (aminotransferasas elevadas) o colestasis
(fosfatasa alcalina elevada). Además, la magnitud de las anomalías de las pruebas hepáticas
y la relación entre la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT)
pueden hacer que ciertos diagnósticos sean más o menos probables. La ALT es un marcador
más específico de daño hepático en comparación con la AST.
Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas : las anomalías en las pruebas
hepáticas a menudo se pueden agrupar en uno de varios patrones: las anomalías pueden
ser agudas, subagudas o crónicas en función de si han estado presentes durante menos de
seis semanas (aguda), de seis semanas a seis meses (subaguda), o más de seis meses
(crónica). Con base en el patrón de elevación, las anomalías de las pruebas hepáticas pueden
agruparse como hiperbilirrubinemia hepatocelular, colestásica o aislada.
● Patrón hepatocelular:
• Elevación desproporcionada de las aminotransferasas séricas en comparación con

la fosfatasa alcalina
• La bilirrubina sérica puede estar elevada
• Las pruebas de función sintética pueden ser anormales.
● Patrón colestásico:
• Elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina en comparación con las

aminotransferasas séricas
• La bilirrubina sérica puede estar elevada
• Las pruebas de función sintética pueden ser anormales.
● Hiperbilirrubinemia aislada: como el término implica, los pacientes con

hiperbilirrubinemia aislada tienen un nivel elevado de bilirrubina con
aminotransferasas séricas y fosfatasa alcalina normales.
El valor R (también conocido como factor R) puede usarse para ayudar a determinar el tipo
probable de daño hepático (hepatocelular versus colestásico) en pacientes con
aminotransferasas y fosfatasa alcalina elevadas.
Valor R = (ALT ÷ ULN ALT) / (fosfatasa alcalina ÷ ULN fosfatasa alcalina)
El valor R se interpreta de la siguiente manera:
● ≥5: lesión hepatocelular

● >2 a <5: patrón mixto
● ≤2: lesión colestásica
Debido a que la bilirrubina sérica puede estar muy elevada tanto en condiciones
hepatocelulares como colestáticas, no es útil para diferenciar entre los dos. Las
enfermedades hepatocelulares comunes asociadas con bilirrubina elevada e ictericia
incluyen hepatitis viral y tóxica (incluidos medicamentos, terapias a base de hierbas y
alcohol) y cirrosis en etapa terminal por cualquier causa ( tabla 2 ).
Si tanto las aminotransferasas séricas como la fosfatasa alcalina están elevadas, las
anomalías de las pruebas hepáticas se caracterizan por la anomalía predominante (p. las
anormalidades de la prueba se caracterizarían como principalmente hepatocelulares). Sin
embargo, hacer esta distinción no siempre es posible. En ocasiones, el grado de elevación de
las aminotransferasas puede ayudar a diferenciar entre procesos hepatocelulares y
colestásicos. Mientras que los valores de ALT y AST inferiores a ocho veces el límite superior
de la normalidad se pueden observar en la enfermedad hepática colestásica o hepatocelular,
los valores 25 veces superiores al límite superior de la normalidad se observan
principalmente en las enfermedades hepatocelulares.
Las pruebas anormales de la función sintética pueden observarse tanto en la lesión

hepatocelular como en la colestasis. Una albúmina baja sugiere un proceso crónico, como
cirrosis o cáncer, mientras que una albúmina normal sugiere un proceso más agudo, como
hepatitis viral o coledocolitiasis. Un tiempo de protrombina prolongado indica deficiencia de
vitamina K debido a ictericia prolongada y malabsorción intestinal de vitamina K o disfunción
hepatocelular significativa. El hecho de que el tiempo de protrombina no se corrija con la
administración parenteral de vitamina K sugiere una lesión hepatocelular grave. (Consulte
"Pruebas de la capacidad biosintética del hígado (p. ej., albúmina, factores de coagulación,
tiempo de protrombina)" .)
Proporción AST a ALT : la mayoría de las causas de lesión hepatocelular están asociadas
con un nivel sérico de AST que es más bajo que la ALT. Una proporción de AST a ALT de 2:1 o
mayor sugiere enfermedad hepática alcohólica, particularmente en el contexto de una
gamma-glutamil transpeptidasa elevada [ 19 ]. En un estudio de 271 pacientes con
enfermedad hepática confirmada por biopsia, más del 90 por ciento de los pacientes en los
que la relación AST a ALT era dos o más tenían enfermedad hepática alcohólica [ 20 ]. El
porcentaje aumentó a más del 96 por ciento cuando la proporción era mayor a tres. Además,
el 70 por ciento de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica conocida tenían una
proporción de AST a ALT superior a dos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la
enfermedad del hígado graso asociado al alcohol y la cirrosis", sección sobre 'Anomalías en
las pruebas del hígado' .)
Sin embargo, la proporción de AST a ALT en ocasiones está elevada en un patrón de

hepatopatía alcohólica en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica, y con frecuencia está
elevada (aunque no más de dos) en pacientes con hepatitis C que han desarrollado cirrosis.
Además, los pacientes con enfermedad de Wilson o cirrosis debida a hepatitis viral pueden
tener una AST mayor que la ALT, aunque en pacientes con cirrosis la relación típicamente no
es mayor a dos. (Consulte "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e
historia natural", sección "Enfermedad hepática" .)
Magnitud de las elevaciones de AST y ALT : la magnitud de las elevaciones de AST y ALT
varía según la causa de la lesión hepatocelular [ 21-24 ]. Si bien los valores pueden variar en
pacientes individuales, los siguientes son patrones típicos de AST y ALT:
● Hígado graso alcohólico: AST <8 veces el límite superior de lo normal; ALT <5 veces el
límite superior de lo normal.
● Hígado graso no alcohólico: AST y ALT <4 veces el límite superior de lo normal.
● Hepatitis viral aguda o hepatitis relacionada con toxinas con ictericia: AST y ALT >25
veces el límite superior de lo normal.
● Hepatitis isquémica (hepatopatía isquémica, shock hepático, hepatitis hipóxica): AST y

ALT >50 veces el límite superior de lo normal (además, la lactato deshidrogenasa suele
estar muy elevada).
● Infección crónica por el virus de la hepatitis C: amplia variabilidad, típicamente normal

a menos del doble del límite superior de lo normal, rara vez más de 10 veces el límite
superior de la normalidad.
● Infección crónica por el virus de la hepatitis B: Los niveles varían; la AST y la ALT
pueden ser normales en portadores inactivos, mientras que la mayoría de los pacientes
con hepatitis B crónica tienen elevaciones de leves a moderadas (aproximadamente el
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-abnormal-liver-biochemical-and-function-tests/print?search=approach-to-the-p… 10/42
doble del límite superior normal); con exacerbaciones, los niveles son más de 10 veces
el límite superior de lo normal.
Otras anormalidades de laboratorio : los pacientes con la enfermedad de Wilson

pueden tener una anemia hemolítica Coombs negativa, una proporción de fosfatasa alcalina
(unidades/L) a bilirrubina total (mg/dL) de menos de dos, o una fosfatasa alcalina
normal/subnormal. Los pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a la enfermedad
de Wilson a menudo tienen una proporción de AST a ALT superior a 2,2 y una proporción de
fosfatasa alcalina a bilirrubina total inferior a 4. (Consulte "Enfermedad de Wilson:
manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia natural", sección sobre ' Enfermedad
hepática' .)
AMINOTRANSFERASA SÉRICA ELEVADA
En el contexto del daño de los hepatocitos, los hepatocitos liberan alanina aminotransferasa
(ALT) y aspartato aminotransferasa (AST), lo que lleva a un aumento de los niveles séricos. El
diagnóstico diferencial de las aminotransferasas séricas elevadas es amplio e incluye
hepatitis viral, hepatotoxicidad por fármacos o toxinas, hepatopatía alcohólica, hepatitis
isquémica e infiltración maligna. La evaluación debe tener en cuenta los factores de riesgo
de enfermedad hepática del paciente, así como los hallazgos del examen físico que pueden
apuntar a un diagnóstico particular. (Ver 'Historia' arriba y 'Examen físico' arriba.)
Insuficiencia hepática aguda : la insuficiencia hepática aguda se caracteriza por una
lesión hepatocelular aguda con pruebas hepáticas típicamente más de 10 veces el límite
superior de lo normal, encefalopatía hepática y un tiempo de protrombina prolongado
(relación internacional normalizada mayor o igual a 1,5). La evaluación de pacientes con
insuficiencia hepática aguda se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Insuficiencia
hepática aguda en adultos: etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Diagnóstico" ).
Elevación marcada sin insuficiencia hepática : los pacientes con elevaciones marcadas o
graves en sus niveles de aminotransferasa (aproximadamente 15 veces el límite superior
normal o superior) a menudo tienen hepatitis aguda, aunque en algunos casos, puede
haber una enfermedad hepática crónica subyacente (p. ej., enfermedad de Wilson o una
exacerbación aguda del virus de la hepatitis B). Las elevaciones masivas de las
aminotransferasas (>5 000 U/L) por lo general se deben a hepatitis isquémica o inducida por
fármacos. Otras causas de elevaciones masivas en AST incluyen rabdomiólisis y golpe de
calor.
Diagnóstico diferencial : se pueden observar elevaciones marcadas en los niveles séricos
de aminotransferasa con:
● Toxicidad por acetaminofén (paracetamol)

● Reacciones idiosincrásicas a fármacos
● Hepatitis viral aguda (hepatitis A, B, C, D, E; virus del herpes simple; virus de la varicela
zóster; virus de Epstein-Barr; citomegalovirus [CMV]); otras infecciones virales; o una
exacerbación aguda de la hepatitis viral crónica (hepatitis B)
● hepatitis alcohólica
● hepatitis autoinmune
● enfermedad de wilson
● hepatitis isquémica
● Síndrome de Budd-Chiari
● Síndrome de obstrucción sinusoidal (enfermedad venooclusiva)
● Síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) y
ocasionalmente hígado graso agudo del embarazo
● Infiltración maligna (más a menudo cáncer de mama, cáncer de pulmón de células
pequeñas, linfoma, melanoma o mieloma)
● hepatectomía parcial
● Exposición a toxinas, incluida la intoxicación por hongos
● Septicemia
● Golpe de calor
● Trastornos musculares (trastornos musculares adquiridos [p. ej., polimiositis],
convulsiones y ejercicio intenso [p. ej., carreras de larga distancia])
Evaluación de aminotransferasas marcadamente elevadas : para pacientes con

elevaciones marcadas de aminotransferasas séricas, obtenemos las siguientes pruebas de
laboratorio:
● Nivel de acetaminofén
● Pantalla de toxicología
● Serologías de hepatitis viral aguda
• IgM contra el virus de la hepatitis A.
• Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), antígeno central IgM anti-hepatitis B

(anti-HBc), anticuerpo contra HBsAg.
• Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (VHC), ARN viral de la hepatitis C.
• En algunos casos (según el historial del paciente y los factores de riesgo):

anticuerpos contra el virus del herpes simple, anticuerpos contra la varicela zóster,
anticuerpos contra el CMV, antígeno del CMV y, para el virus de Epstein-Barr,
anticuerpos heterófilos.
● Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil de las que aún no se sabe que
están embarazadas
● Marcadores autoinmunitarios (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso,

anticuerpos microsomales anti-hígado/riñón tipo 1, IgG)
● Ultrasonografía transabdominal con imágenes Doppler para buscar evidencia de

oclusión vascular (p. ej., síndrome de Budd-Chiari)
Las pruebas adicionales que están indicadas en circunstancias específicas incluyen:
● Nivel de ceruloplasmina y cuantificación de cobre en orina en pacientes con sospecha

de enfermedad de Wilson. (Consulte "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas,
diagnóstico e historia natural", sección sobre "Cuándo considerar la enfermedad de
Wilson" y "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia
natural", sección sobre "Diagnóstico" .)
● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis D en pacientes con hepatitis B aguda o

crónica. (Consulte "Diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis D", sección
"Diagnóstico de la infección por HDV" .)
● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis E en pacientes que viven o viajan a áreas

endémicas de hepatitis E, como Asia, África, Medio Oriente y América Central, o en
pacientes que están embarazadas (debido a las altas tasas de insuficiencia hepática
aguda en mujeres embarazadas). mujeres con hepatitis E). Además, los casos de
hepatitis E en ausencia de viajes al extranjero se han notificado cada vez más en países
desarrollados [ 25,26 ] y en algunos casos de sospecha de enfermedad hepática
inducida por fármacos [ 27 ], y es razonable realizar pruebas de anticuerpos contra la
hepatitis E virus si no se encuentra otra causa para las aminotransferasas elevadas.
(Consulte "Infección por el virus de la hepatitis E", en la sección "Diagnóstico" .)
● Análisis de orina para buscar proteinuria en mujeres embarazadas. (Consulte

"Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico", sección "Definiciones/criterios de
diagnóstico" .)
● Creatinina quinasa sérica o aldolasa en pacientes con factores de riesgo o síntomas de

trastornos musculares.
Si la prueba anterior es negativa, generalmente procedemos con una biopsia de hígado si la

elevación aguda de las aminotransferasas séricas no se resuelve o disminuye, o si el
paciente parece estar desarrollando insuficiencia hepática aguda. Si la elevación es menos
de cinco veces el límite superior de lo normal y el paciente parece estar bien, podemos hacer
un seguimiento expectante del paciente, revisando las pruebas hepáticas cada tres a seis
meses.
Elevación leve a moderada : las elevaciones leves a moderadas de las aminotransferasas
séricas (menos de 15 veces el límite superior normal) a menudo se observan con
enfermedad hepática crónica, aunque también se pueden observar elevaciones transitorias
en pacientes con lesiones hepáticas leves (p. ej., ingesta de dosis no tóxicas de paracetamol
).
Diagnóstico diferencial : las condiciones asociadas con elevaciones leves a moderadas de
aminotransferasas séricas incluyen ( tabla 3 ):
● uso de medicamentos
● Hepatitis viral crónica (hepatitis B, C, D)
● Enfermedad hepática alcohólica
● hemocromatosis
● Enfermedad del hígado graso no alcohólico
● hepatitis autoinmune
● enfermedad de wilson
● Deficiencia de alfa-1 antitripsina
● hepatopatía congestiva
● Ductopenia biliar del adulto
● Infiltración maligna (más a menudo cáncer de mama, cáncer de pulmón de células
pequeñas, linfoma, melanoma o mieloma)
● Trastornos musculares (p. ej., errores congénitos subclínicos del metabolismo
muscular)
● Trastornos de la tiroides
● Enfermedad celíaca
● insuficiencia suprarrenal
● Anorexia nerviosa
● Macro-AST (elevaciones moderadas en los niveles plasmáticos de AST debido a la
presencia de complejos de AST-inmunoglobulina, generalmente IgG) [ 28 ]
Evaluación de aminotransferasas leve o moderadamente elevadas : la evaluación

inicial de los pacientes con aminotransferasas séricas leve o moderadamente elevadas
incluye pruebas de hepatitis viral crónica, hemocromatosis y enfermedad del hígado graso
no alcohólico ( tabla 4 ). La mayoría de los pacientes en los que el diagnóstico no está
claro después de obtener una anamnesis y pruebas de laboratorio tendrán enfermedad
hepática alcohólica, esteatosis o esteatohepatitis [ 29,30 ], y una evaluación inicial dirigida a
las causas probables de las elevaciones de las aminotransferasas séricas puede ahorrar
costos [ 29-32 ].
Por lo general, comenzamos la evaluación con lo siguiente:
● Hepatitis B: HBsAg, anticuerpo contra HBsAg, anti-HBc. (Consulte "Virus de la hepatitis

B: Detección y diagnóstico" .)
● Hepatitis C: Anti-VHC. (Consulte "Detección y diagnóstico de la infección crónica por el

virus de la hepatitis C" .)
● Hemocromatosis: hierro sérico y capacidad total de unión al hierro (TIBC) con cálculo
de la saturación de transferrina (hierro sérico/TIBC). Una saturación de transferrina
superior al 45 por ciento justifica la obtención de una ferritina sérica. La ferritina es
menos útil como prueba inicial porque es un reactivo de fase aguda y, por lo tanto,
menos específico que la saturación de transferrina. Una concentración de ferritina
sérica superior a 400 ng/mL (900 pmol/L) en hombres y 300 ng/mL (675 pmol/L) en
mujeres respalda aún más (pero no confirma) el diagnóstico de hemocromatosis. (Ver
"Abordaje del paciente con sospecha de sobrecarga de hierro", apartado de
'Diagnóstico' ).
● Enfermedad del hígado graso no alcohólico: la evaluación inicial para identificar la

presencia de infiltración grasa en el hígado es la obtención de imágenes radiológicas,
por lo general una ecografía, o posiblemente una tomografía computarizada (TC) o una
resonancia magnética nuclear (RMN). La ecografía tiene una sensibilidad más baja que
la TC o la RM, pero es menos costosa. (Consulte "Epidemiología, características clínicas
y diagnóstico de la enfermedad del hígado graso no alcohólico en adultos" .)
En un paciente con antecedentes de consumo significativo de alcohol, generalmente no

obtenemos pruebas adicionales si las pruebas anteriores son negativas. Para los pacientes
con elevaciones de las pruebas hepáticas de menos de cinco veces el límite superior de lo
normal, generalmente volvemos a controlar las pruebas hepáticas en tres a seis meses y
solo realizamos el estudio anterior si continúan elevadas [ 2 ]. (Ver 'Historia' arriba.)
Si la evaluación inicial no logra identificar una fuente probable de la elevación de la

aminotransferasa, analizamos lo siguiente:
● Hepatitis autoinmune: anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso y

anticuerpos microsomales anti-hígado/riñón, IgG (ver "Resumen de la hepatitis
autoinmune", sección sobre 'Evaluación diagnóstica' ).
● Enfermedad de Wilson: ceruloplasmina sérica, evaluación de los anillos de Kaiser-

Fleisher (consulte "Enfermedad de Wilson: manifestaciones clínicas, diagnóstico e
historia natural", sección "Evaluación inicial" ).
● Deficiencia de alfa-1 antitripsina: nivel sérico de alfa-1 antitripsina; si está indicado,

fenotipado de alfa-1 antitripsina (ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico e historia
natural de la deficiencia de alfa-1 antitripsina", sección sobre 'Evaluación y diagnóstico'
).
● Trastornos de la tiroides: hormona estimulante de la tiroides, concentración de T4 libre,

concentración de T3 libre (ver "Diagnóstico y detección de hipotiroidismo en adultos no
embarazadas" y "Diagnóstico de hipertiroidismo" ).
● Enfermedad celíaca: Detección de anticuerpos con anticuerpos antitransglutaminasa

tisular en suero [ 33 ] (ver "Diagnóstico de la enfermedad celíaca en adultos" ).
Si la fuente de las anomalías en las pruebas hepáticas aún no está clara, analizamos lo
siguiente:
● Insuficiencia suprarrenal (en pacientes con síntomas asociados con insuficiencia

suprarrenal, como malestar crónico, anorexia o pérdida de peso): cortisol sérico y
corticotropina plasmática (ACTH) a las 8 de la mañana y una prueba de estimulación
con dosis altas de ACTH (ver "Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal en
adultos" y "Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal en adultos" .
● Trastornos musculares (en pacientes con síntomas tales como intolerancia al ejercicio,
dolor muscular o debilidad muscular): creatinina quinasa o aldolasa (ver "Errores
congénitos del metabolismo: epidemiología, patogenia y características clínicas",
sección "Manifestaciones clínicas" ).
A menudo se considera una biopsia de hígado en pacientes en los que todas las pruebas
anteriores no han sido reveladoras [ 34 ]. Sin embargo, en algunos entornos, el mejor curso
puede ser la observación expectante.
Sugerimos la observación expectante en pacientes en los que los niveles de ALT y AST son
menos de cinco veces el límite superior normal y no se ha identificado ninguna afección
hepática crónica mediante las pruebas no invasivas anteriores [ 2 ]. Usamos una estimación
conservadora para el límite superior normal para las aminotransferasas (aproximadamente
33 unidades/L para hombres y 25 unidades/L para mujeres). En tales pacientes, haremos un
seguimiento de sus pruebas bioquímicas y de función hepática cada seis meses. Este
enfoque fue respaldado por un estudio preliminar en el que se encontró que el seguimiento
clínico expectante era la estrategia más rentable para el manejo de pacientes asintomáticos
con marcadores virales, metabólicos y autoinmunitarios negativos y aminotransferasas
crónicamente elevadas [ 35 ].]. Un segundo estudio pequeño también encontró que los
resultados de la biopsia rara vez afectaban el manejo de tales pacientes [ 36 ].
Sugerimos una biopsia de hígado en pacientes en los que la ALT y la AST son
persistentemente superiores al doble del límite superior de lo normal, en particular si las
pruebas no invasivas sugieren que es improbable una fibrosis hepática avanzada [ 34 ]. En
ocasiones, la biopsia proporcionará un diagnóstico insospechado o conducirá a un cambio
en el tratamiento [ 30 ]. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la biopsia resulta
tranquilizadora para el paciente y el médico al confirmar que no hay evidencia de
enfermedad hepática grave o avanzada. (Consulte "Evaluación no invasiva de la fibrosis
hepática: descripción general de las pruebas serológicas y los exámenes por imágenes" .)
FOSFATASA ALCALINA ELEVADA
La colestasis puede desarrollarse en el contexto de una obstrucción biliar extrahepática o

intrahepática ( tabla 5). En pacientes con colestasis, la fosfatasa alcalina suele estar
elevada al menos cuatro veces el límite superior normal. La magnitud de la elevación de la
fosfatasa alcalina sérica no distingue la colestasis extrahepática de la colestasis
intrahepática. Los grados menores de elevación son inespecíficos y pueden verse en muchos
otros tipos de enfermedad hepática, como hepatitis viral, enfermedades infiltrativas del
hígado y hepatopatía congestiva. La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) también puede
estar elevada en el contexto de la colestasis. Sin embargo, se han informado niveles
elevados de GGT sérica en una amplia variedad de otras condiciones. Los pacientes con un
patrón predominantemente colestásico suelen someterse a una ecografía del cuadrante
superior derecho para caracterizar mejor la colestasis como intrahepática o extrahepática;
Confirmación de que una fosfatasa alcalina elevada es de origen hepático : si un

paciente tiene una elevación aislada de la fosfatasa alcalina, el primer paso en la evaluación
es confirmar que es de origen hepático, ya que la fosfatasa alcalina puede provenir de otras
fuentes, como los huesos y placenta ( algoritmo 1 ). Sin embargo, si hay anomalías en
otras químicas hepáticas o marcadores de la función hepática, en particular una bilirrubina
elevada, normalmente no se requiere confirmación.
Para confirmar que una elevación aislada de la fosfatasa alcalina proviene del hígado, se
debe obtener un nivel de GGT o un nivel de 5'-nucleotidasa sérica. Estas pruebas suelen
estar elevadas en paralelo con la fosfatasa alcalina en los trastornos hepáticos, pero no
aumentan en los trastornos óseos. Una fosfatasa alcalina sérica elevada con una GGT o 5'-
nucleotidasa normal debe impulsar una evaluación de enfermedades óseas.
Una fosfatasa alcalina ósea elevada es indicativa de un alto recambio óseo, que puede ser
causado por varios trastornos que incluyen la curación de fracturas, osteomalacia,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad ósea de Paget, sarcoma osteogénico y
metástasis óseas. Por lo general, referimos a estos pacientes a un endocrinólogo para que
los evalúe. Las pruebas iniciales pueden incluir la medición de calcio sérico, hormona
paratiroidea, 25-hidroxi vitamina D e imágenes con gammagrafía ósea. (Consulte "Fisiología

ósea y marcadores bioquímicos del recambio óseo", sección "Marcadores del recambio
óseo" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad ósea de Paget", sección
"Manifestaciones clínicas" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico,.)
Diagnóstico diferencial : si la elevación de la fosfatasa alcalina es aislada (es decir, los
otros niveles de pruebas bioquímicas hepáticas de rutina son normales), se confirma que es
de origen hepático y persiste en el tiempo, se debe considerar una enfermedad hepática
infiltrativa o colestásica crónica ( tabla 5 ) . Las causas más comunes incluyen la
obstrucción parcial del conducto biliar, la colangitis biliar primaria (CBP), la colangitis
esclerosante primaria y ciertos medicamentos, como los esteroides androgénicos y la
fenitoína . Las enfermedades infiltrativas incluyen sarcoidosis, otras enfermedades
granulomatosas, amiloidosis y, con menos frecuencia, cáncer insospechado que es
metastásico al hígado.
La elevación aguda o crónica de la fosfatasa alcalina junto con otras anomalías bioquímicas
hepáticas puede deberse a causas extrahepáticas (p. ej., cálculos en las vías biliares,
colangitis esclerosante primaria, obstrucción biliar maligna) o causas intrahepáticas (p. ej.,
CBP, colangitis esclerosante primaria, enfermedad infiltrativa). ). (Consulte "Colestasis
extrahepática" a continuación y "Colestasis intrahepática" a continuación).
En raras ocasiones, se observa un nivel elevado de fosfatasa alcalina debido a la presencia

de fosfatasa macroalcalina. La fosfatasa macroalcalina se debe a la formación de complejos
de fosfatasa alcalina con inmunoglobulinas, que tienen un aclaramiento renal reducido en
comparación con la fosfatasa alcalina libre [ 37 ]. La importancia clínica de estos complejos
es incierta.
Evaluación de fosfatasa alcalina elevada : las pruebas en pacientes con fosfatasa alcalina
elevada de origen hepático generalmente comienzan con una ecografía del cuadrante
superior derecho para evaluar el parénquima hepático y los conductos biliares.
La presencia de dilatación biliar en la ecografía sugiere colestasis extrahepática, mientras

que la ausencia de dilatación biliar sugiere colestasis intrahepática. Sin embargo, la
ecografía puede no mostrar dilatación ductal en el contexto de colestasis extrahepática en
pacientes con obstrucción parcial del conducto biliar o en pacientes con cirrosis o colangitis
esclerosante primaria, en los que la cicatrización impide que los conductos intrahepáticos se
dilaten.
La evaluación posterior depende de si la ecografía sugiere colestasis extrahepática o

colestasis intrahepática. (Consulte "Colestasis extrahepática" a continuación y "Colestasis
intrahepática" a continuación).
Colestasis extrahepática : aunque la ecografía puede indicar colestasis extrahepática,

rara vez identifica el sitio o la causa de la obstrucción. El conducto biliar distal es un área
particularmente difícil de visualizar mediante ecografía debido al gas intestinal que lo
recubre. Las posibles causas de colestasis extrahepática incluyen ( tabla 5 ):
● Coledocolitiasis (la causa más común) (ver "Coledocolitiasis: Manifestaciones clínicas,

diagnóstico y manejo", sección sobre 'Ecografía transabdominal' y "Coledocolitiasis:
Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo", sección sobre 'Imágenes adicionales
(MRCP o EUS) ' ).
● Obstrucción maligna (páncreas, vesícula biliar, ampolla, cáncer de las vías biliares o
metástasis en los ganglios linfáticos perihiliares) (ver "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y estadificación del cáncer de páncreas exocrino", sección "Abordaje
diagnóstico" y "Cáncer de vesícula biliar: epidemiología, riesgo factores, características
clínicas y diagnóstico", apartado de 'Evaluación diagnóstica' y "Carcinoma ampular:
epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación", apartado de
'Diagnóstico y estadificación' y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del
colangiocarcinoma" ).
● Colangitis esclerosante primaria con estenosis del conducto biliar extrahepático (ver
"Colangitis esclerosante primaria en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico",
sección "Diagnóstico" ).
● Pancreatitis crónica (incluida la pancreatitis autoinmune) con estenosis del conducto

biliar distal (ver "Resumen de las complicaciones de la pancreatitis crónica", sección
"Obstrucción biliar" ).
● Colangiopatía por SIDA (ver "Colangiopatía por SIDA", sección sobre 'Sospecha clínica y
diagnóstico' ).
Si la ecografía sugiere obstrucción por un cálculo o malignidad, o si el inicio de la colestasis

fue agudo, se debe realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
para confirmar el diagnóstico y facilitar el drenaje biliar. Si la colestasis es crónica o la
ecografía muestra dilatación biliar sin causa aparente o en pacientes con alto riesgo de
CPRE, se debe realizar una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o una
tomografía computarizada (TC). En algunos casos, la ecografía endoscópica puede ayudar a
identificar una obstrucción. Luego se puede realizar una CPRE si hay evidencia de un cálculo
obstructivo, estenosis o malignidad. Si los resultados de la CPRE o la CPRM son negativos
para enfermedad de las vías biliares, se debe considerar una biopsia hepática. (Ver
"Descripción general de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en
adultos", sección sobre "Selección de pacientes" .)
Colestasis intrahepática : existen numerosas causas posibles de colestasis intrahepática (

tabla 5 ), que incluyen toxicidad por fármacos, CBP, colangitis esclerosante primaria,
hepatitis viral, colestasis del embarazo, colestasis postoperatoria benigna, enfermedades
infiltrativas y nutrición parenteral total . En muchos casos, se puede identificar una posible
causa según el historial del paciente. Si se sospecha colestasis inducida por fármacos, la
eliminación del fármaco causante suele conducir a la resolución de la colestasis, aunque
puede llevar meses. Si no se identifica la causa, se requieren pruebas adicionales.
En pacientes con colestasis intrahepática, se deben controlar los anticuerpos

antimitocondriales (AMA), los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos contra el músculo
liso. Si están presentes, los AMA son altamente sugestivos de PBC, y se puede considerar
una biopsia de hígado para confirmar el diagnóstico. (Consulte "Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y pronóstico de la colangitis biliar primaria (cirrosis biliar primaria)", sección
"Diagnóstico" .)
Si no hay AMA, las pruebas adicionales incluyen:
● CPRM para buscar evidencia de colangitis esclerosante primaria (ver "Colangitis

esclerosante primaria en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección
"Diagnóstico" ).
● Pruebas de hepatitis A, B, C y E (ver 'Aminotransferasas séricas elevadas' más arriba).
● Pruebas para el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus (consulte "Mononucleosis

infecciosa", la sección "Diagnóstico" y "Resumen de las pruebas de diagnóstico para la
infección por citomegalovirus" ).
● Pruebas de embarazo en mujeres en edad fértil que no se sabe si están embarazadas

(ver "Colestasia intrahepática del embarazo", sección "Diagnóstico" ).
Si las pruebas anteriores son negativas y la fosfatasa alcalina es persistentemente más de

dos veces el límite superior normal durante más de seis meses, obtenemos una biopsia de
hígado. Una biopsia de hígado puede revelar evidencia de una enfermedad infiltrante (p. ej.,
sarcoidosis, cáncer) u otras causas de colestasis, como el síndrome del conducto biliar
evanescente y la ductopenia biliar idiopática del adulto.
Si la fosfatasa alcalina es menos de dos veces el límite superior normal, todas las demás
pruebas bioquímicas hepáticas son normales y el paciente está asintomático, sugerimos
observación únicamente, ya que es poco probable que más pruebas influyan en el
tratamiento [ 36 ].
ELEVACIÓN AISLADA DE GAMMA-GLUTAMYL TRANSPEPTIDASA (GGT)

Se han informado niveles elevados de GGT sérica en una amplia variedad de condiciones
clínicas, que incluyen enfermedad pancreática, infarto de miocardio, insuficiencia renal,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus y alcoholismo. También se
encuentran valores altos de GGT en suero en pacientes que toman medicamentos como
fenitoína y barbitúricos. La GGT es sensible para detectar enfermedad hepatobiliar, pero su
utilidad está limitada por su falta de especificidad.
Una GGT elevada con pruebas bioquímicas hepáticas por lo demás normales (incluida una
fosfatasa alcalina normal) no debe conducir a un estudio exhaustivo de la enfermedad
hepática. Sugerimos que la GGT solo se use para evaluar elevaciones de otras pruebas de
enzimas séricas (p. ej., para confirmar el origen hepático de una fosfatasa alcalina elevada o
para respaldar una sospecha de abuso de alcohol en un paciente con una AST elevada y una
proporción de AST a ALT de mayor que 2:1). (Consulte "Medidas enzimáticas de la colestasis
(p. ej., fosfatasa alcalina, 5'-nucleotidasa, gamma-glutamil transpeptidasa)" .)
HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA
El paso inicial en la evaluación de un paciente con hiperbilirrubinemia elevada aislada es

fraccionar la bilirrubina para determinar si la hiperbilirrubinemia es predominantemente
conjugada (hiperbilirrubinemia directa) o no conjugada (hiperbilirrubinemia indirecta). Un
aumento de la bilirrubina no conjugada en el suero se debe a la sobreproducción, al
deterioro de la captación o al deterioro de la conjugación de la bilirrubina. Un aumento de la
bilirrubina conjugada se debe a la disminución de la excreción en los conductos biliares oa la
fuga del pigmento de los hepatocitos al suero. (Ver "Aspectos clínicos de la determinación de
bilirrubina sérica" y "Abordaje diagnóstico del adulto con ictericia o hiperbilirrubinemia
asintomática" .)
Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta) : la hiperbilirrubinemia no conjugada se

puede observar en varios trastornos ( tabla 6). Estos se pueden dividir en trastornos
asociados con la sobreproducción de bilirrubina (como hemólisis y eritropoyesis ineficaz) y
trastornos relacionados con la alteración de la captación hepática o la conjugación de
bilirrubina (como la enfermedad de Gilbert, el síndrome de Crigler-Najjar y los efectos de
ciertos fármacos). La evaluación generalmente implica la evaluación de la anemia hemolítica,
así como la obtención de un historial para determinar si el paciente tiene el síndrome de
Gilbert. En un paciente con antecedentes consistentes con el síndrome de Gilbert (p. ej., el
desarrollo de ictericia durante momentos de estrés o ayuno), niveles normales de
aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia no conjugada leve (<4
mg/dL), no se requieren pruebas adicionales. 2]. Las pruebas genéticas pueden confirmar el
diagnóstico en entornos donde existe confusión diagnóstica. En pacientes con
hiperbilirrubinemia no conjugada inexplicable persistente o que empeora,
hiperbilirrubinemia sintomática o aminotransferasas anormales, se debe realizar una

biopsia de hígado. (Consulte "Síndrome de Gilbert e hiperbilirrubinemia no conjugada
debido a la sobreproducción de bilirrubina", sección "Diagnóstico" .)
Hemólisis : la hemólisis generalmente se puede detectar examinando el frotis de sangre

periférica u obteniendo un recuento de reticulocitos y haptoglobina sérica. Los trastornos
hemolíticos que provocan una producción excesiva de hemo pueden ser heredados o
adquiridos. Los trastornos hereditarios incluyen esferocitosis, enfermedad de células
falciformes y deficiencia de una enzima de los glóbulos rojos, como la piruvato cinasa o la
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. En estas condiciones, la bilirrubina sérica rara vez supera
los 5 mg/dL (86 micromol/L). Los niveles más altos pueden ocurrir cuando hay disfunción
renal o hepatocelular coexistente o hemólisis aguda. (Ver "Diagnóstico de la anemia
hemolítica en adultos" .)
Los trastornos hemolíticos adquiridos incluyen anemia hemolítica microangiopática (p. ej.,
síndrome urémico hemolítico), hemoglobinuria paroxística nocturna y hemólisis inmune. La
eritropoyesis ineficaz ocurre en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro.
Alteración de la captación o conjugación hepática : se debe considerar la alteración de

la captación o conjugación hepática de bilirrubina en ausencia de hemólisis. Esto es más
comúnmente causado por ciertos medicamentos (incluyendo rifampicina y probenecid ) que
disminuyen la absorción hepática de bilirrubina o por el síndrome de Gilbert (un trastorno
genético común asociado con hiperbilirrubinemia no conjugada). Con mucha menos
frecuencia, la hiperbilirrubinemia indirecta puede ser causada por otros dos trastornos
genéticos: el síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II.
● Estudios en poblaciones occidentales han estimado que el síndrome de Gilbert afecta

aproximadamente del 3 al 7 por ciento de la población, predominando los hombres
blancos sobre las mujeres en una proporción de 2 a 7:1 [ 38 ]. La conjugación
deteriorada de la bilirrubina se debe a la actividad reducida de la
glucuronosiltransferasa de la bilirrubina uridina difosfato (UDP). Los pacientes
afectados tienen hiperbilirrubinemia no conjugada leve con niveles séricos casi
siempre inferiores a 6 mg/dL (103 micromol/L). Los niveles séricos pueden fluctuar y la
ictericia a menudo se identifica solo durante los períodos de enfermedad o ayuno. En
un adulto por lo demás sano con hiperbilirrubinemia no conjugada levemente elevada
y sin evidencia de hemólisis, el diagnóstico presuntivo de síndrome de Gilbert se puede
hacer sin más pruebas. (Ver "Síndrome de Gilbert e hiperbilirrubinemia no conjugada
por sobreproducción de bilirrubina" .
● Crigler Najjar tipo I es una afección excepcionalmente rara que se encuentra en los
recién nacidos y se caracteriza por ictericia grave (bilirrubina >20 mg/dL [342
micromol/L]) y deterioro neurológico debido al querníctero. El tipo II de Crigler-Najjar
es más común que el tipo I. Los pacientes viven hasta la edad adulta con niveles de
bilirrubina sérica que varían de 6 a 25 mg/dL (103 a 428 micromol/L). La actividad de
bilirrubina UDP glucuronosiltransferasa suele estar presente pero muy reducida. La
actividad de la bilirrubina UDP glucuronosiltransferasa puede inducirse mediante la
administración de fenobarbital , que puede reducir los niveles de bilirrubina sérica en
estos pacientes. (Consulte "Síndrome de Crigler-Najjar" .)
Hiperbilirrubinemia conjugada (directa) : se encuentra una elevación aislada de la

bilirrubina conjugada en dos afecciones hereditarias raras: el síndrome de Dubin-Johnson y
el síndrome de Rotor. Se debe sospechar el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de
Rotor en pacientes con hiperbilirrubinemia leve (con una fracción de reacción directa de
aproximadamente el 50 por ciento) en ausencia de otras anomalías en las pruebas
bioquímicas hepáticas estándar. Los niveles normales de fosfatasa alcalina sérica y GGT
ayudan a distinguir estas condiciones de los trastornos asociados con la obstrucción biliar.
La diferenciación entre estos síndromes es posible pero clínicamente innecesaria debido a
su naturaleza benigna. En los niños, es posible que sea necesario considerar otros
trastornos hereditarios causados por mutaciones en uno de una variedad de
transportadores de sales biliares [ 39]. (Consulte "Trastornos hereditarios asociados con la
hiperbilirrubinemia conjugada" .)
Los pacientes con ambas condiciones presentan ictericia asintomática, típicamente en la

segunda década de vida. El defecto en el síndrome de Dubin-Johnson es la excreción
alterada de bilirrubina de los hepatocitos en los conductos biliares, mientras que el
síndrome de Rotor se debe a una recaptación hepática defectuosa de bilirrubina por parte
de los hepatocitos [ 40 ].
ANOMALÍAS AISLADAS DE PRUEBAS DE FUNCIÓN SINTÉTICA
Las anomalías en las pruebas de función sintética del hígado, como el tiempo de
protrombina y el nivel de albúmina sérica, a menudo se observan en pacientes con
enfermedad hepática crónica junto con otras anomalías en las pruebas hepáticas. Estos
pacientes deben ser evaluados de acuerdo con el patrón predominante de anomalías en las
pruebas hepáticas. (Consulte 'Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas' más arriba).
Sin embargo, las anomalías aisladas en el tiempo de protrombina o la albúmina suelen

deberse a causas distintas de la enfermedad hepática. La evaluación de estas anormalidades
se discute en otra parte. (Consulte "Uso clínico de las pruebas de coagulación", la sección
"Tiempo de protrombina (PT) e INR" y "Resumen de la proteinuria intensa y el síndrome
nefrótico" y "Gastroenteropatía con pérdida de proteínas" y "Desnutrición en niños en países
de recursos limitados: Valoración clínica" .)
CUÁNDO CONSULTAR A UN ESPECIALISTA
Se debe considerar la derivación a un gastroenterólogo o hepatólogo para los pacientes con

elevaciones persistentes y sin explicación en las pruebas bioquímicas del hígado (≥2 veces el
límite superior normal para las aminotransferasas o 1,5 veces el límite superior normal para
la fosfatasa alcalina) y para los pacientes que están siendo considerados para biopsia
hepatica. Usamos una estimación conservadora para el límite superior normal de las
aminotransferasas (aproximadamente 30 unidades/L para hombres y 20 unidades/L para
mujeres) ya que los límites más altos informados por muchos laboratorios probablemente
subestiman el grado de elevación de las aminotransferasas. (Ver 'Aminotransferasas' arriba).
Si las pruebas hepáticas se normalizan o permanecen levemente elevadas (<2 veces el límite
superior normal para las aminotransferasas o menos de 1,5 veces el límite superior normal
para la fosfatasa alcalina), el manejo expectante es razonable en la mayoría de los casos. En
tales pacientes, haríamos un seguimiento de sus pruebas bioquímicas y de función hepática
cada seis meses. Es razonable derivar a estos pacientes a un gastroenterólogo o hepatólogo
si las pruebas bioquímicas hepáticas permanecen elevadas sin una explicación clara, si
aumentan posteriormente o si las características específicas del caso lo justifican.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Pruebas bioquímicas hepáticas anormales" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá
de lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un
lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente puede tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un
nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de
temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Hepatitis tóxica (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Pruebas bioquímicas y de función del hígado: los análisis de sangre que se obtienen
comúnmente para evaluar la salud del hígado incluyen los niveles de enzimas
hepáticas (alanina aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], fosfatasa
alcalina, gamma-glutamil transpeptidasa), pruebas de función sintética hepática
(albúmina , tiempo de protrombina/índice normalizado internacional [INR]), y el nivel
de bilirrubina sérica. (Consulte 'Pruebas bioquímicas y de función hepáticas comunes'
más arriba).
Evaluación inicial de pruebas bioquímicas y funcionales del hígado anormales : la

evaluación inicial incluye la obtención de antecedentes para identificar posibles
factores de riesgo de enfermedad hepática y la realización de un examen físico para
buscar pistas sobre la etiología y signos de enfermedad hepática crónica. Las pruebas
posteriores se determinan en función de la información recopilada de la historia y el
examen físico, así como el patrón de anomalías en las pruebas hepáticas ( tabla 4 y
algoritmo 1 ). (Consulte 'Evaluación inicial' más arriba).
● Patrones de anomalías en las pruebas hepáticas : las anomalías en las pruebas

bioquímicas del hígado a menudo se pueden agrupar en uno de varios patrones:
hiperbilirrubinemia hepatocelular, colestásica o aislada. Los pacientes con un proceso
hepatocelular generalmente tienen una elevación desproporcionada de las
aminotransferasas séricas en comparación con la fosfatasa alcalina, mientras que
aquellos con un proceso colestásico tienen hallazgos opuestos. La bilirrubina sérica
puede estar notablemente elevada tanto en condiciones hepatocelulares como
colestáticas y, por lo tanto, no es necesariamente útil para diferenciar entre los dos. Las
pruebas anormales de la función sintética pueden observarse tanto en la lesión
hepatocelular como en la colestasis. (Consulte 'Patrones de anomalías en las pruebas
hepáticas' más arriba).
● Pacientes con aminotransferasas séricas elevadas : en caso de daño de los

hepatocitos, los hepatocitos liberan ALT y AST, lo que lleva a un aumento de los niveles
séricos. El diagnóstico diferencial de las aminotransferasas séricas elevadas es amplio e
incluye hepatitis viral, hepatotoxicidad por fármacos o toxinas, hepatopatía alcohólica,
isquemia hepática e infiltración maligna. La evaluación debe tener en cuenta los
factores de riesgo de enfermedad hepática del paciente, así como los hallazgos del
examen físico que pueden apuntar a un diagnóstico particular. La evaluación a menudo

implica pruebas de hepatitis viral y enfermedades autoinmunes ( tabla 4 ).
Ocasionalmente, puede ser necesaria una biopsia de hígado. (Consulte
'Aminotransferasas séricas elevadas' más arriba).
● Pacientes con colestasis : la colestasis puede desarrollarse en el contexto de una

obstrucción biliar extrahepática o intrahepática ( tabla 5 ). En pacientes con
colestasis, la fosfatasa alcalina suele estar elevada al menos cuatro veces el límite
superior normal. Los grados menores de elevación son inespecíficos y pueden verse en
muchos otros tipos de enfermedad hepática, como hepatitis viral, enfermedades
infiltrativas del hígado y hepatopatía congestiva. Los pacientes con un patrón
predominantemente colestásico suelen someterse a una ecografía del cuadrante
superior derecho para caracterizar mejor la colestasis como intrahepática o
extrahepática. (Consulte 'Fosfatasa alcalina elevada' más arriba).
La presencia de dilatación biliar en la ecografía sugiere colestasis extrahepática que

puede deberse a cálculos biliares, estenosis o malignidad. La ausencia de dilatación
biliar sugiere colestasis intrahepática. Existen numerosas causas posibles de colestasis
intrahepática ( tabla 5 ), que incluyen toxicidad por fármacos, colangitis biliar
primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis viral, colestasis del embarazo,
colestasis postoperatoria benigna, enfermedades infiltrativas y nutrición parenteral
total . Las pruebas posteriores para identificar la causa subyacente pueden incluir la
comprobación de anticuerpos antimitocondriales, colangiopancreatografía por
resonancia magnética, tomografía computarizada, ultrasonografía endoscópica y/o
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( algoritmo 1). (Consulte
'Evaluación de la fosfatasa alcalina elevada' más arriba).
● Pacientes con hiperbilirrubinemia aislada– La evaluación de la hiperbilirrubinemia

aislada comienza determinando si la hiperbilirrubinemia es predominantemente
conjugada (hiperbilirrubinemia directa) o no conjugada (hiperbilirrubinemia indirecta).
Un aumento de la bilirrubina no conjugada en el suero se debe a la sobreproducción, al
deterioro de la captación o al deterioro de la conjugación de la bilirrubina. La
evaluación de la hiperbilirrubinemia no conjugada generalmente implica la evaluación
de la anemia hemolítica, así como la obtención de un historial para determinar si el
paciente tiene el síndrome de Gilbert. En un paciente con antecedentes consistentes
con el síndrome de Gilbert (p. ej., el desarrollo de ictericia durante momentos de estrés
o ayuno), niveles normales de aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina e
hiperbilirrubinemia no conjugada leve (<4 mg/dL), no se requieren pruebas adicionales
. (Ver'Hiperbilirrubinemia aislada' arriba y 'Hiperbilirrubinemia no conjugada (indirecta)'
arriba).
Se encuentra una elevación aislada de la bilirrubina conjugada en dos enfermedades

hereditarias raras: el síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor, así como
otros trastornos genéticos del transporte de bilis en los niños. Se debe sospechar el
síndrome de Dubin-Johnson y el síndrome de Rotor en pacientes con
hiperbilirrubinemia leve (con una fracción de reacción directa de aproximadamente el
50 por ciento) en ausencia de otras anomalías en las pruebas bioquímicas hepáticas
estándar. Los niveles normales de fosfatasa alcalina sérica y GGT ayudan a distinguir
estas condiciones de los trastornos asociados con la obstrucción biliar. La
diferenciación entre estos síndromes es posible pero clínicamente innecesaria debido a
su naturaleza benigna. (Consulte 'Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
Tema 3576 Versión 65.0
GRÁFICOS
Rango de referencia para la actividad de la fosfatasa

alcalina sérica en niños y adolescentes
Rangos normales de actividad de la fosfatasa alcalina sérica para niños (azul)

y niñas (rojo).
Datos de: Laboratorio clínico de referencia NIH, disponible en:

www.cc.nih.gov/ccc/pedweb/pedsstaff/pedlab.html.
Gráfico 56695 Versión 3.0
Causas de un nivel elevado de lactato deshidrogenasa sérica
Cardíaco lesión de miocitos

Isquemia a demanda
Traumatología, cirugía cardiovascular
toxinas
Infección (miocarditis, fiebre reumática)
Drogas (alcohol, quimioterapia, cocaína, metisergida,
monóxido de carbono)

Congestión hepática
Insuficiencia cardiaca

hemólisis
Válvulas protésicas
Trastornos del sistema Meningitis bacterial

nervioso central Hemorragia cerebral
Trombosis venosa cerebral
Inducido por drogas Agentes neurolépticos (síndrome neuroléptico maligno)

Retiro de L-Dopa o agonista de dopamina
Síndrome de serotonina
Hipertermia maligna
Drogas recreativas
Miopatías (colchicina, antipalúdicos, hipocolesterolemiantes,
cocaína, alcohol, glucocorticoides)
Endocrino hipotiroidismo
Acromegalia
Síndrome de Cushing
Infarto muscular diabético
Gastrointestinal Pancreatitis aguda

Obstrucción intestinal
Hepatitis aguda temprana
hepatitis isquémica
hematológico Anemias hemolíticas

Heredado (esferocitosis, enfermedad de células falciformes,
deficiencia de enzimas de glóbulos rojos)
Adquirida (anemia hemolítica microangiopática, HPN,
hemólisis inmune)

Eritropoyesis ineficaz
Anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico

Deficiencia de hierro
Mielofibrosis primaria
Infección Neumonía por Pneumocystis (tardía)

Tuberculosis
Malaria
Parásito
Legionelosis
Histoplasmosis
toxoplasmosis
Malignidad leucemias
Linfomas
Tumores sólidos (tumores testiculares de células germinales)
Síndrome de lisis tumoral (gran carga tumoral)
neuromuscular Miopatías (hereditarias, adquiridas, medicamentosas)

Parálisis periódicas
El embarazo preeclampsia
Masa anexial en el embarazo
síndrome HELLP
Pulmonar Embolia pulmonar, infarto

Proteinosis alveolar pulmonar
Renal infarto renal
reumatológico dermatomiositis
EMTC
Artritis Reumatoide
esclerodermia
Síndrome de Sjogren
LES
Trauma Rabdomiolisis
Cirugía
vasculitis Poliarteritis nodosa

Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (vasculitis de Churg-
Strauss)
Granulomatosis con poliangitis [Wegener]
síndrome de Behçet
sarcoidosis
Elevación idiosincrásica La presencia de macro-LDH (LDH combinada con una

de LDH inmunoglobulina), no asociada con ningún síntoma o enfermedad
particular
HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna; HELLP: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas,

plaquetas bajas; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; LES: lupus eritematoso
sistémico; LDH: lactato deshidrogenasa.
Algunas condiciones hepatocelulares que pueden producir ictericia
Hepatitis viral
Hepatitis A, B, C, D y E
Virus de Epstein Barr
Citomegalovirus
Alcohol
drogas
Predecible, dependiente de la dosis (p. ej., paracetamol)
Impredecible, idiosincrático (muchas drogas)
Toxinas ambientales
Cloruro de vinilo
Té de Jamaica - alcaloides de pirrolizidina
Setas silvestres - Amanita phalloides o verna
hepatitis autoinmune
enfermedad de wilson
Isquemia (p. ej., síndrome de Budd-Chiari, hepatitis isquémica)
Hepatopatía congestiva (p. ej., por insuficiencia cardíaca del lado derecho)
Diagnóstico diferencial de aminotransferasas séricas leve y

moderadamente elevadas (<15 veces el límite superior de lo normal)
Enfermedad hepática Enfermedad no hepática
ALT predominante AST predominante

(AST/ALT <1) (AST/ALT ≥1)
Daño hepático inducido por Hepatitis asociada al alcohol Lesión muscular (ejercicio
fármacos extenuante, miopatía)
Hepatitis viral crónica (VHB, Cirrosis debida a hepatitis viral insuficiencia suprarrenal
VHC) o NAFLD
Daño hepatocelular enfermedad de wilson Infarto de miocardio,

ocupacional relacionado con insuficiencia cardiaca
toxinas
hepatitis autoinmune Anorexia nerviosa
NAFLD Enfermedad de tiroides
Desordenes genéticos Enfermedad celíaca

hemocromatosis
Deficiencia de alfa-1
antitripsina
hepatopatía congestiva Macro-AST
Infiltración maligna del hígado
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; VHB: virus de la hepatitis B;

VHC: virus de la hepatitis C; EHGNA: enfermedad del hígado graso no alcohólico.
Evaluación de la elevación crónica leve aislada de las aminotransferasas

séricas*
Paso 1: Evaluación inicial
Revise los posibles vínculos con medicamentos, terapias a base de hierbas o drogas recreativas
Detección de abuso de alcohol (antecedentes, instrumentos de detección, relación AST/ALT

>2:1)
Obtener serología para hepatitis B y C (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV)
Detección de hemocromatosis (Fe/TIBC >45 %)
Evaluar hígado graso (AST/ALT generalmente <1, obtener ecografía RUQ)
Paso 2: Evaluación de segunda línea (si la evaluación inicial no es reveladora)
Considere la posibilidad de hepatitis autoinmune, particularmente en mujeres y en aquellos

con antecedentes de otros trastornos autoinmunes (verifique la electroforesis de proteínas
séricas; obtenga ANA y ASMA si es positivo)
Obtenga pruebas de función tiroidea (TSH si se sospecha hipotiroidismo; de lo contrario,

obtenga concentraciones séricas de TSH, T4 libre y T3)
Considere la posibilidad de enfermedad celíaca (especialmente en pacientes con antecedentes

de diarrea o deficiencia de hierro inexplicable: anticuerpos séricos IgA antitransglutaminasa
tisular)
Paso 3: Evaluación por causas poco comunes (si la evaluación de segunda línea
no es reveladora)
Considere la posibilidad de enfermedad de Wilson, especialmente en los <40 años de edad

(verifique la ceruloplasmina sérica, evalúe los anillos de Kayser-Fleischer)
Considere la deficiencia de alfa-1 antitripsina, especialmente en pacientes con antecedentes de

enfisema desproporcionado para su edad o antecedentes de tabaquismo (obtenga el nivel de
alfa-1 antitripsina)
Considerar insuficiencia suprarrenal (8 am cortisol sérico y ACTH plasmática, prueba de

estimulación con dosis altas de ACTH)
Excluir trastornos musculares (obtener creatina quinasa o aldolasa)
Paso 4: Obtener una biopsia de hígado u observar (si no se identifica la fuente

después de los pasos 1 a 3)
Observe si ALT y AST están menos del doble de elevados
De lo contrario, considere una biopsia de hígado
AST: aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; HBsAg: antígeno de superficie

de la hepatitis B; anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-HBc:
anticuerpo contra el antígeno central de la hepatitis B; anti-HCV: anticuerpo contra el virus de la

hepatitis C; Fe: hierro; TIBC: capacidad total de fijación de hierro; RUQ: cuadrante superior
derecho; ANA: anticuerpos antinucleares; ASMA: anticuerpos antimúsculo liso; TSH: hormona
estimulante de la tiroides; IgA: inmunoglobulina A; ACTH: corticotropina.
* Leve se define como entre 2 y 10 veces el límite superior de lo normal; crónico se define como
más de seis meses.
Causas de una fosfatasa alcalina elevada
Elevación Obstrucción biliar extrahepática ¶

marcada
(≥4 veces el Coledocolitiasis (más común)

límite superior sin complicaciones
de lo normal) * Complicada (pancreatitis biliar, colangitis aguda)
Obstrucción maligna
Páncreas
Vesícula biliar
Ampolla de Vater
Conducto biliar
Metástasis a ganglios linfáticos perihiliares
Estenosis biliares
Colangitis esclerosante primaria con estenosis de la vía biliar
extrahepática
Complicaciones después de procedimientos invasivos
Pancreatitis crónica con estenosis del conducto biliar distal
Estenosis de la anastomosis biliar tras trasplante hepático
Infecciones
colangiopatía por SIDA
lombriz intestinal
trematodos hepáticos
Colestasis intrahepática
Fármacos y toxinas asociados con la colestasis Δ
Colangitis biliar primaria Δ
Colangitis esclerosante primaria Δ
Colestasis intrahepática del embarazo
Colestasis postoperatoria benigna
Nutrición parenteral total
Enfermedades infiltrativas Δ
Amilosis
linfoma
sarcoidosis
Tuberculosis
absceso hepático
Carcinoma metastásico al hígado Δ
Rechazo del aloinjerto hepático
Otras colangiopatías (p. ej., colangiopatía IgG4, colangiopatía isquémica,

COVID-19)
Hepatitis asociada al alcohol
Enfermedad de células falciformes (crisis hepática)
Causas no hepáticas ◊
Hiperfosfatemia transitoria de la infancia y la niñez
Elevación Causas hepáticas

moderada
(<4 veces el Inespecífico, visto con todos los tipos de enfermedad hepática, incluyendo:
límite superior Hepatitis: viral, crónica, alcohólica
normal) Cirrosis
Enfermedades infiltrativas del hígado
Estados de hipoperfusión: sepsis, insuficiencia cardiaca
Causas no hepáticas ◊
Fisiológica (niños y adolescentes)
tercer trimestre de embarazo
Afluencia de fosfatasa alcalina intestinal después de comer una comida

grasosa (individuos con sangre tipo O o B)
Alto recambio óseo

Crecimiento
Curación de fracturas
osteomalacia
Enfermedad de Paget del hueso
Sarcoma osteogénico, metástasis ósea
hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Enfermedad extrahepática
metaplasia mieloide
Peritonitis
Diabetes mellitus
tiroiditis subaguda
Úlcera gástrica (sin complicaciones)
Tumores extrahepáticos
Osteosarcoma
Pulmón
Gástrico
Cabeza y cuello
Célula renal
ovárico
Uterino
linfoma de Hodgkin
* El valor de la fosfatasa alcalina puede variar y ser <4 veces el límite superior de lo normal a
veces (p. ej., al principio del proceso de la enfermedad).
¶ Puede causar una elevación aislada de la fosfatasa alcalina hepática si hay una obstrucción
parcial.
Δ Puede causar una elevación aislada de la fosfatasa alcalina hepática.
◊ La fosfatasa alcalina se puede derivar de varios sitios, incluidos el hígado, los huesos, la
placenta del tercer trimestre, el intestino y los riñones. Una elevación de la fosfatasa alcalina con
una gamma-glutamil transpeptidasa o 5'-nucleotidasa normal sugiere una fuente no hepática de
fosfatasa alcalina.
Evaluación de la fosfatasa alcalina sérica elevada
AMA: anticuerpos antimitocondriales; CPRE: colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por
resonancia magnética; LSN: límite superior de la normalidad.
Clasificación de la ictericia según tipo de pigmento biliar y mecanismo
Hiperbilirrubinemia no conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada

Aumento de la producción de bilirrubina (continuación)
* Colestasis extrahepática (obstrucción
hemólisis extravascular biliar)
Extravasación de sangre a los tejidos. coledocolitiasis
hemólisis intravascular Tumores intrínsecos y extrínsecos (p. ej.,

colangiocarcinoma, cáncer de páncreas)
diseritropoyesis
Colangitis esclerosante primaria
colangiopatía por SIDA
Alteración de la captación de bilirrubina
hepática Pancreatitis aguda y crónica
Insuficiencia cardiaca Estenosis después de procedimientos

invasivos
Derivaciones portosistémicas
Ciertas infecciones parasitarias (p. ej.,
Algunos pacientes con síndrome de
Ascaris lumbricoides , trematodos
Gilbert
hepáticos)
¶
Ciertos medicamentos – Rifampicina,
Colestasis intrahepática
probenecid, ácido flavaspádico,
bunamiodilo Hepatitis viral
Alteración de la conjugación de Hepatitis asociada al alcohol

bilirrubina
Esteatohepatitis no asociada al alcohol
Síndrome de Crigler-Najjar tipos I y II
Hepatitis crónica
síndrome de gilbert
Colangitis biliar primaria
Neonatos
Fármacos y toxinas (p. ej., esteroides
Hipertiroidismo alquilados, clorpromazina,
medicamentos a base de hierbas [p. ej.,
Etinilestradiol
té de arbusto de Jamaica], arsénico)
Enfermedades hepáticas: hepatitis
Estados de sepsis e hipoperfusión
crónica, cirrosis avanzada
Enfermedades infiltrativas (p. ej.,
Hiperbilirrubinemia conjugada
amiloidosis, linfoma, sarcoidosis,
Defecto del transporte canalicular de tuberculosis)
aniones orgánicos
Nutrición parenteral total
Síndrome de Dubin-Johnson
Colestasis postoperatoria
Defecto de la recaptación sinusoidal de
bilirrubina conjugada Después del trasplante de órganos
síndrome de rotor Crisis hepática en la enfermedad de

células falciformes
El embarazo
Enfermedad hepática en etapa terminal
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
* La concentración de bilirrubina sérica suele ser inferior a 4 mg/dL (68 mmol/L) en ausencia de
una enfermedad hepática subyacente.
¶ La hiperbilirrubinemia inducida por los medicamentos generalmente se resuelve dentro de las

48 horas posteriores a la suspensión del medicamento.

Abordaje Del Paciente Con Pruebas Bioquímicas y Funcionales Hepáticas Anormales

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Abordaje Del Paciente Con Pruebas Bioquímicas y Funcionales Hepáticas Anormales

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22/10/22, 21:32 Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas y

Las pruebas bioquímicas y de función hepáticas anormales se detectan con frecuencia en

PRUEBAS BIOQUÍMICAS Y FUNCIONALES DEL HÍGADO COMUNES

La alanina aminotransferasa (ALT), la aspartato aminotransferasa (AST), la fosfatasa alcalina

● Aminotransferasas séricas: alanina aminotransferasa (ALT, antes llamada SGPT) y

Aminotransferasas : en adultos, los niveles normales de ALT varían de 29 a 33 unidades/L

La sensibilidad y especificidad de las aminotransferasas séricas (anteriormente

Gamma-glutamil transpeptidasa : la GGT se encuentra en los hepatocitos y las células

5'-nucleotidasa : la 5'-nucleotidasa se encuentra en el hígado, el intestino, el cerebro, el

Pruebas de función : las pruebas de función sintética hepática incluyen:

● Albúmina: 3,3 a 5,0 g/dL (33 a 50 g/L)

• Hombre: 45 a 115 unidades/L

• Mujer: 30 a 100 unidades/L

● Alanina aminotransferasa (ALT):

● Aspartato aminotransferasa (AST):

● Bilirrubina, total: 0,0 a 1,0 mg/dL (0 a 17 micromol/L)

● Bilirrubina, directa: 0,0 a 0,4 mg/dL (0 a 7 micromol/L)

● Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT):

● Tiempo de protrombina (PT): 11,0 a 13,7 segundos

La evaluación inicial de un paciente con pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas

cálculos biliares), enfisema de aparición temprana (deficiencia de alfa-1 antitripsina),

Finalmente, se debe preguntar a los pacientes acerca de la exposición ocupacional o

● La atrofia muscular temporal y proximal sugiere una enfermedad de larga data.

● Los estigmas de la enfermedad hepática incluyen nevus de araña, eritema palmar,

● Se puede observar ascitis o encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis

● Las contracturas de Dupuytren, el agrandamiento de la glándula parótida y la atrofia

● Un nódulo supraclavicular izquierdo agrandado (nódulo de Virchow) o un nódulo

● El aumento de la presión venosa yugular, un signo de insuficiencia cardíaca derecha,

● Un derrame pleural derecho, en ausencia de ascitis clínicamente aparente, puede verse

● Se pueden observar signos y síntomas neurológicos y psiquiátricos en pacientes con

El examen abdominal debe centrarse en el tamaño y la consistencia del hígado, el tamaño

• Elevación desproporcionada de las aminotransferasas séricas en comparación con

• Elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina en comparación con las

● Hiperbilirrubinemia aislada: como el término implica, los pacientes con

Valor R = (ALT ÷ ULN ALT) / (fosfatasa alcalina ÷ ULN fosfatasa alcalina)

El valor R se interpreta de la siguiente manera:

● ≥5: lesión hepatocelular

Las pruebas anormales de la función sintética pueden observarse tanto en la lesión

Sin embargo, la proporción de AST a ALT en ocasiones está elevada en un patrón de

● Hepatitis isquémica (hepatopatía isquémica, shock hepático, hepatitis hipóxica): AST y

● Infección crónica por el virus de la hepatitis C: amplia variabilidad, típicamente normal

Otras anormalidades de laboratorio : los pacientes con la enfermedad de Wilson

AMINOTRANSFERASA SÉRICA ELEVADA

● Toxicidad por acetaminofén (paracetamol)

Evaluación de aminotransferasas marcadamente elevadas : para pacientes con

● Serologías de hepatitis viral aguda

• IgM contra el virus de la hepatitis A.

• Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), antígeno central IgM anti-hepatitis B

• Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C (VHC), ARN viral de la hepatitis C.

• En algunos casos (según el historial del paciente y los factores de riesgo):

● Marcadores autoinmunitarios (anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimúsculo liso,

● Ultrasonografía transabdominal con imágenes Doppler para buscar evidencia de

Las pruebas adicionales que están indicadas en circunstancias específicas incluyen:

● Nivel de ceruloplasmina y cuantificación de cobre en orina en pacientes con sospecha

● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis D en pacientes con hepatitis B aguda o

● Anticuerpos contra el virus de la hepatitis E en pacientes que viven o viajan a áreas

● Análisis de orina para buscar proteinuria en mujeres embarazadas. (Consulte

● Creatinina quinasa sérica o aldolasa en pacientes con factores de riesgo o síntomas de

Si la prueba anterior es negativa, generalmente procedemos con una biopsia de hígado si la

Evaluación de aminotransferasas leve o moderadamente elevadas : la evaluación

Por lo general, comenzamos la evaluación con lo siguiente: