CERTIFICADO DE CONFINAMENTO

______________
(Data)

A QUEM POSSA INTERESSAR:

ISSO É PARA CERTIFICAR que ___________

(Nome do Paciente) (Idade)

_____, _____________ de __________

(Gênero) (Estado Civil) (Endereço)

confinados neste hospital em / de _____________ a ______

sob o serviço de ______________

(Nome do Médico)

Esta certificação está sendo emitida mediante solicitação de ____________

(Nome do Solicitante)
qualquer que seja o propósito que lhes sirva.

______________________________
Médico Assistente

N.º de licença da RPC:

___________________

PTR No.: ___________________