Formulario de Historial Medico

Nombre del paciente: _______________________________________________________

Edad: ___ Direccin: ________________________________________________________
Telfono: _______________
Aseguradora: ______________________________________________________________
Es esta: ( ) su pliza ( )de un familiar
Alguna vez le han realizado una ciruga? Si ( ) No ( )
Describa la ciruga realizada _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Alguna vez lo han hospitalizado? Si ( ) No ( )
Por qu? ________________________________________________________________

Complete lo siguiente.
Ha tenido Historial Familiar
Diabetes ( ) ( )
Problemas cardiacos ( ) ( )
Cncer ( ) ( )
Ataques ( ) ( )
Desmayos ( ) ( )

Porque est visitando al doctor hoy?

Dolor ( ) Enfermedad ( ) Otros ______________________________
Escriba su nmero de seguro social: _________________________________________
IMPORTANTE!
Nmero de telfono de su compaa de seguros _________________________________