INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES

DEL ESTADO
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SOLICITUD DEL TRASLADO PROGRAMADO

DELEGACION: _____________________ UNIDAD MEDICA: _________________________

UNIDAD MEDICA DE ADSCRIPCIÓN FECHA DE TRASLADO No. ORDEN

24 19/09/2023 1

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________MUT CETINA LEONNEL ARTURO___________________

No. DE AFILIACION: ___________5396 76 6278 3M11QR _________

REQUIERE TIPO DE SERVICIO POSICION

OXIGENO ( ) ALTA ( ) ACOSTADO ( )

INCUBADORA ( ) CITA MEDICA ( ) EN BRAZOS ( )

QUIROFANO ( ) SENTADO ( )

INTERCONSULTA ( )

HORA DE LA CITA MEDICA: ______________________ HRS.

ORIGEN DEL TRASLADO: ______________________________________________________________

CAMA: ____________URG PED 07___________

DESTINO: ______________________H PED OBLATOS CMNO_________________________________

NOMBRE DEL MEDICO QUÉ RECIBE AL PACIENTE: _________________________________________

MATRICULA: __________________________ AREA: _____________________________

REQUISITO: ____________________________AM MMENDOZA___________________________

ASISTENTE MEDICA

MEDICO QUÉ AUTORIZA EL TRASLADO

______________DRA. MIZ______________
NOMBRE Y FIRMA AUTOGRAFA
Expediente
Clínico Núm.

Fecha de apertura: _____________________________________________________________________

Año Mes Día
Datos del usuario:
Nombre completo: _______________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha de Nacimiento: ______________________________________ Sexo: Masculino Femenino

Año Mes Día

Alergias: ______________________________________________________________________________
 INSTITUTO DE SEGURIDAD Y
SERVICIOS SOCIALES DE LOS
TRABAJADORES DEL ESTADO
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL
DE ESPECIALIDADES
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL CCC

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

A _______________________ DEL 2023, MERIDA, YUCATAN.

YO ______________________________________ HE SIDO INFORMADO POR MÍ MÉDICO

TRATANTE.

EL DR. ___________________________________ QUÉ SOY PORTADOR DE UNA ENFERMEDAD

LLAMADA ______________________________________________ QUÉ PARA MÍ ESTUDIO Y
TRATAMIENTO SÉ REQUIERE ME SOMETN A PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:

Y ME FUE EXPLICADO A MI ENTERA SATISFACCIÓN QUÉ ÉL MENCIONADO PROCEDIMIENTO

TIENE RIESGO, SIENDO LOS MAS IMPORTANTES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

SE TAMBIEN QUE DE NO ACEPTAR LOS PROCEDIMIENTOS ANTES SEÑALADOS SE DETERIORARA

MI CALIDAD DE VIDA EN LO FUTURO Y ESTO ME EXPONE A COMPLICACIONES

SOY CONSCIENTE DE LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN EN CASOS

COMO ESTE. EL QUE ESTOY ACEPTANDO, POR LO CUAL ESTOY DE ACUERDO EN QUE SE TOMEN
LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA MI MEJORÍA Y/O SOLUCIÓN.

SE ME EXPLICÓ MI PRONÓSTICO Y POR TAL MOTIVO ACEPTO LOS PROCEDIMIENTOS

PROPUESTOS Y EL RIESGO DE LOS MISMOS.

______________________________ _____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO