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(Lugar) (día, mes, año) (Lugar) (día, mes, año)
Por medio de la presente se certifica haber atendido Por medio de la presente se certifica haber atendido
____________ con C.I. _________________, quien ____________ con C.I. _________________, quien
es diagnosticado (a) de _____________, por lo cual es diagnosticado (a) de _____________, por lo cual
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Firma del médico tratante Firma del médico tratante