CERTIFICADO DE INTERNAMIENTO

______________
(Fecha)

A QUIEN CORRESPONDA:

ESTO ES PARA CERTIFICAR que _____________________________________, _______

años de edad,
(Nombre del paciente) (Edad)

_____________, _____________ de ___________________________________ fue examinado y

(Sexo) (Estado civil) (Dirección)

ingresado en este hospital en / desde ___________________________ hasta

__________________________

al servicio de ________________________________.
(Nombre del médico)

Esta certificación se expide a petición de ____________________________ para

(Nombre del solicitante)
sea cual sea el propósito que les sirva.

______________________________
Médico tratante

Nº de licencia PRC ___________________

PTR No: ___________________