29/10/2018 Formato de certificado médico

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Diagnóstico del paciente (según CIE - 10 o versión actual vigente):
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Calicación de la Enfermedad:

 Enfermedad grave    Accidente grave    Enfermedad term

¿Se ha requerido hospitalización? Sí _____ No _____; de ser armat

respuesta, indicar las fechas de hospitalización:
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Otros (especicar):
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Firma, CMP, Sello

(*) El presente certicado médico tiene una vigencia de siete (7

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calendario contados a partir de su emisión. Útil No útil  

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